Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава им.Разуовкого

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Больной: ФИО, 6 лет

Основной диагноз:

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева,

МБТ (-)

Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез

студентка 2 гр. 5 курса,

педиатрического факультета Бирюк И.В.

Саратов 2010

Паспортные данные

Ф. И.О.

Год рождения: 06.08.2003г.

Родственники: Мать 27л., пекарь

Направлен: фтизиатром

Дата поступления: 06.05.2010 г.

Жалобы

На момент поступления: влажный кашель с небольшим выделением мокроты, слизистое отделяемое из носа, быструю утомляемость, снижение аппетита, слабость.

Анамнез заболевания

Контакт с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ (+), (ЛУ к изониазиду); с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г. В августе 2009 года выявлен туберкулез у матери - инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета

Первичная туберкулезная инфекция в 04. 2010 г., реакция Манту 14мм.

Вакцинация БЦЖ в 09.07.2003г. – рубец 2 мм

R - Манту с 2 ТЕ : 2004 г.-2 мм

2005 -0 мм

2006 – 3-4 мм

2007г. – 2-4 мм

2008 – 3-3мм

2009 – 4-3мм

10.04.2010г. – 14 мм вираж

Состоит на диспансерном учете у фтизиатра по 4А группе с 03.2007 года. С 2007 г. обследован рентгено-томографически. Из-за низкого качества обзорной рентгенограммы органов грудной клетки от 7.10.2009 г. и отсутствия томограммы пропущена патология в левом корне. Ребенок из социально-дезадаптированной семьи. Противотуберкулезную терапию со слов матери не получал. При обследовании в 04.2010 у ребенка на рентгенограмме появление инфильтрации в левом легком. В анализе крови снижен гемоглобин и лейкопения.

В мае этого года перенеc ОРВИ, ринофарингит. Кашель сохранялся на момент поступления.

Ребенок страдает ночным энурезом в течение 3 месяцев.

Выявление при туберкулинодиагностике. Направлен на диагностику фтизиатором.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Вес при рождении 2900 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Грудное вскармливание получал в течение 2 недель.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит до 1 года, частые ОРВИ, энурез

Аллергические реакции: в настоящее время нет.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузий не проводилось.

Травм и операций не было.

Прививки по календарю.

Эпидемиологический анамнез: проживает в однокомнатной квартире, в социально неблагополучной семье. В семье 4 человека: 1 ребенок, мать, дед и сожитель матери. У матери рецидив в 08.2009г., лечилась в ОПТД с 9.2009-12.2009.

Общее состояние

Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации: быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени.

Сознание ясное, адекватное.

Телосложение – астеническое (росто-весовые показатели соответствуют 25 центилям- рост -113 см, масса тела 21,3 кг).

Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, тургор сохранен, периорбитальные тени.

Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

Пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Опорно-двигательный аппарат – патологии не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Дыхательная система

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Имеется расширение периферической сети на грудной клетке спереди в 1-2-м межреберьях. (симптом Видергофера) и расширение капилляров у 7 шейного и 1 грудного позвонка сзади (симптом Франка). Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип брюшной. Частота дыхания 18 дыхательных в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание затруднено.

При пальпации безболезненная, нормальной резистентности, Шума трения плевры нет. При сравнительной перкуссии над легкими отмечается притупление перкуторного звука паравертебрально слева (симптом де ла Кампа). При топографической перкуссии:

Нижние границы