Лечение стабильной стенокардии

ЛЕЧЕНИЕ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЮМЕНЬ 1998

Введение

Стабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием, приводящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о патофизиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились. Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии обследования и лечения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия стабильной стенокардии не подвергалась анализу в международных проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено, например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследований по оценке влияния различных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмешательств на прогноз стенокардии.

В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята попытка достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных стабильной стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффективность и безопасность лечения, но и его стоимость.

Определение стенокардии и её патофизиология

Heberden (1) ввел термин "стенокардия" в 1772 году для характеристики синдрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не определил связь подобных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие исследователи (2) показали их связь с поражением коронарных артерий на аутопсийном материале. Сейчас принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причины для возникновения стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия.

Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение нескольких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и т.д.

Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и приступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием тромба. В ряде случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также являются важными факторами.

У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования. С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между этими двумя состояниями.

Вариантная стенокардия Prinzmetal развивается спонтанно с элевацией сегмента ST на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать вазоспастической.

При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на ЭКГ), но при этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется поражение более мелких ветвей коронарных артерий.

Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр коронарного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный кровоток становится неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа. Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение эндотелия.

Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в последующем происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или) дилатация левого желудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазоконстрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда - "гибернации", определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.

Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют (риск развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в последующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще (большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выделяют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.

Эпидемиология стенокардии.

Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой болевого приступа. Реальную оценку распространенности стенокардии трудно проводить, основываясь только на данных анамнеза.

Опросник Rose и Blackburn (3) широко использовался в исследованиях по изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследований, проведенное в Финляндии (4), имеет место переоценка распространенности заболевания в сравнении с клиническими обследованиями, особенно за счет большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные данные, или даже еще с большим количеством ложноположительных результатов были получены в других работах (5,6). Популяционные исследования различными методами в странах с высокой или относительно высокой распространенностью ИБС показали, что среди людей среднего возраста распространенность стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами (4,7-10). Она резко возрастает с возрастом: у мужчин от 2-5% в возрасте 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; среди женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространенность стенокардии среди мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к преждевременной утрате трудоспособности (4,11).

Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на данных эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений обследуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seven Countries Studies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии (12). Эти данные положительно коррелируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В течение 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74 года - 0.6% (13). Среди женщин соответственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распространенности ИБС между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) после 65 лет (12). Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в последующем страдает приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы (14). В 5-летнем про-спективном исследовании Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составила 0.7% (15). Исследование, основанное на опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет (16), показывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.

Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых индустриальных странах в Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и пациентов среднего возраста, объясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, частично, улучшением прогноза тех, кто заболел. Эти благоприятные сдвиги, однако, сопровождаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших группах (17) и в странах с подобными тенденциями обусловливают необходимость профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Недавно это было документировано статистикой смертности в Англии и Уэлсе по данным Royal College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах (10). За 10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у мужчин и на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.

Естественное течение и прогноз

Стабильная стенокардия имеет относительно благоприятный прогноз у большинства больных. В нескольких работах показано, что при стабильной стенокардии смертность в среднем составляет 2-3% ежегодно, частота нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно (18-20). Существуют группы высокого риска: пациенты с выраженным поражением функции левого желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии (21). Очень важно определение степени риска у пациента для проведения соответствующей терапии, имеющей цель улучшения прогноза.

Вследствие комплексного и динамического воздействия антиангинальной, антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, а также рева-скуляризации в настоящее время вряд ли можно говорить об «естественной" эволюции стабильной стенокардии, скорее правильно обсуждать течение «леченного» заболевания. Интенсивная модификация факторов риска ИБС может радикально изменить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение уровня липидов на фоне диеты, применения статинов и других препаратов, оперативного лечения (идеальное шунтирование) уменьшает количество "коронарных событий" и потребность в рева-скуляризации. При стабильной стенокардии коронарный атеросклероз прогрессирует медленно. Атеросклеротические стенозы "осложненные" и без признаков разрыва имеют различную способность к прогрессированию. "Осложненные" стенозы коронарных артерий в большей степени подвержены быстрым изменениям. Дальнейшее развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным или эпизодическим и быстрым, возможно также сочетание этих вариантов течения заболевания (22). У пациентов со стабильной стенокардией и проведенной операцией коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца имело место про-грессирование одинакового количества стенозов, как подвергнутых, так и не подвергнутых ранее вмешательству (9% и 8% соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением клинических симптомов болезни (23). Эти наблюдения также свидетельствуют о том, что у больных стабильной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к появление новых клинических симптомов, не обязательно соотносится со степенью выраженности стенозов коронарных артерий.

Часто в коронарных артериях имеются одновременно как гемодинамически незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-ротических бляшек превышает риск разрывов в значимых бляшках (24). Необязательно инфаркт миокарда происходит в области наиболее выраженного стеноза.

В оценке пациентов со стабильной стенокардией важно определить больных высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-скуляризации миокарда. Информация по долгосрочному прогнозу пациентов со стабильной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, имеющих целью оценку эффективности реваскуляризации миокарда (25-27).

В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт наибольший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, многососудистым поражением коронарных артерий, с проксимальной локализацией стенозов, наличием большого количества гемодинамически значимых стенозов, частыми приступами стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, а также у лиц пожилого возраста.

Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией часто бывают бессимптом-ными. В некоторых работах сообщалось о том, что эпизоды безболевой ишемии имеют прогностическое значение, но эти данные не были подтверждены в других работах (28,29). Является спорным положение о том, что терапия безболевой ишемии миокарда улучшает прогноз больных (30). В этом смысле значение безболевой ишемии и ее лечение отличается от нестабильной и постинфарктной стенокардии, где уже доказанным является тот факт, что рецидивирующая ишемия соотносится с худшим прогнозом (31).

Диагноз и степень тяжести стенокардии.

Симптомы и признаки заболевания.

Анамнез заболевания является существенным для диагностики и лечения стенокардии. В большинстве случаев возможно с уверенностью поставить диагноз на основании истории болезни, хотя физикальное обследование и объективные тесты необходимы для того, чтобы определить причину и оценить тяжесть заболевания.

Классические симптомы стенокардии имеют 4 основные особенности: локализация, связь с нагрузкой, характер, продолжительность. Большинство пациентов хорошо описывает первые 2-е характеристики без затруднений, в отличие от последних 2-х.

Локализация. В наиболее типичном случае боль локализована за грудиной, может иррадиировать в обе стороны грудной клетки и руки (особенно левую), захватывая запястья, а также в шею, челюсть. Реже боль иррадиирует в спину. Часто боль начинается в какой-нибудь области и позднее распространяется в центр грудной клетки, иногда совсем не затрагивая область грудины.

Отношение к нагрузке. В большинстве случаев стенокардия провоцируется увеличением потребления кислорода во время нагрузки (или другого стресса) и быстро прекращается в покое. У некоторых пациентов отмечаются приступы стенокардии в покое, что предполагает изменения тонуса коронарных артерий, наличие нарушений ритма или нестабильной стенокардии. В некоторых случаях приступ стенокардии провоцируется отрицательными эмоциями.

Характер боли. Хотя стенокардия часто описывается как болевой приступ, некоторые пациенты ощущают дискомфорт или чувство давления, удушья. Интенсивность этих симптомов варьирует от небольшого локального дискомфорта до выраженной интенсивной боли.

Продолжительность. Ангинозная боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно проходит через 1-3 минуты после прекращения нагрузки, но может продолжаться и через 10 минут и даже дольше после интенсивной нагрузки. Ангинозная боль, провоцируемая отрицательными эмоциями, может продолжаться дольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при синдроме Х чаще продолжительнее и в меньшей степени связана с физической нагрузкой, чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в грудной клетке может сопровождаться и даже "маскироваться" такими симптомами, как одышка, слабость.

Классификация стенокардии

Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию стенокардии (32).

Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии». Такая, как прогулка или подъем по лестнице. Стенокардия провоцируется выраженным напряжением при быстрой или продолжительной нагрузке.

Класс 2. «Небольшое ограничение обычной нагрузки». Приступ стенокардии возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психо-эмоциональных перегрузках, или через несколько часов после пробуждения. Прогулка более 100-200 м в нормальном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.

Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физической активности». Приступы стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по лестнице.

Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

Канадская классификация популярна и широко используется, но допустимы в использовании и альтернативные, такие как "Specific Activity Scale" и "Duke Activity Status Index" (33-35) - классификации, основанные в большей степени на оценке прогноза заболевания.

В клинической практике важным является точное описание факторов, провоцирующих стенокардию в каждом конкретном случае: уровень нагрузки, дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.

Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются признаки всех из 4-х описанных ранее характеристик стенокардии, или первых двух, то диагноз стенокардии имеет большую степень вероятности. Если клиническая картина не столь типична, то следует предполагать и другие диагнозы. Главные среди них: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах грудной клетки, неспецифические боли, связанные часто с чувством тревоги.

Физикальное обследование. Не существует специфических признаков при физикальном обследовании, характерных для стенокардии. В случае некоторых вариантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, например, аортального стеноза. Во время приступа пациенты нередко выглядят бледными, подавленными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или 4 тоны сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.

Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания часто выявляются у больных стенокардией. Необходимо выполнить анализ липидного спектра плазмы крови. Провести необходимое клиническое и лабораторное обследование пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для подтверждения диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов заболевания. У больных с впервые развившимися симптомами стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3 диагностические стратегии.

(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким течением заболевания, когда необходимой является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.

(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженности ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс-эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У пациентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.

(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни, нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-зивного вмешательства (36).

В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется наиболее часто. У пациентов с частыми и выраженными приступами стабильной стенокардии функциональная оценка проводится ранее или в дополнение к ангиографии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии не обязательно связаны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи с чем, дополнительные функциональные тесты часто бывают необходимы при обследовании пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить наличие функциональных нарушений коронарного кровообращения (37). Например, у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (возможно перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного стеноза в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос о целесообразности проведения ЧТКА в области умеренно выраженного стеноза или оперативного вмешательства на обоих сосудах.

Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может быть установлена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST при физической нагрузке (38,39). Из таблицы видно, что нагрузочный тест не очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64 года с типичными ангинозными приступами. В этом случае даже при отсутствии изменений на ЭКГ во время нагрузочного теста вероятность ИБС составляет 79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2 mV. В то же время с помощью теста можно определить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индикатора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.

Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежуточной дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В последующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов (40,41), в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента ST. Такая комплексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой, чем простое деление результатов тестов на нормальные и ненормальные.

У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормальной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальнейшие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациентов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть выставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.

У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%) после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве второго теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).

В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза требуется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного, включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной толерантностью к физической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополнительные нагрузочные тесты с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих случаях.

(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и неинформативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения нагрузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных клинических проявлений заболевания.

(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.

(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным результатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты нагрузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коронарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутствующей патологии - артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с установленным диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты, наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (43,44), уменьшают число "коронарных событий" (45-47). Поскольку стоимость этих препаратов существенна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление диагноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у больных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие признаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфичностью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами (48,49). В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой вероятностью заболевания. Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.

Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факторов, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, принимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи (48).

Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой вероятности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и 16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с выбранными интервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10 минут восстановительного периода. Нагрузочный тест считается "положительным" при наличии горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно быть детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию артериального давления, наличие приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, связанные с ЧСС, являются наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, особенно их динамика во времени (40,50). Может использоваться протокол Брюса или одна из его модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в течение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью или выраженной стенокардией (48). При возможности используется стандартный протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для больного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.

При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагрузки, показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного теста являются следующие.

(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одышки, усталости (рекомендовано использование шкалы Borg (51).).

(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.

(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента ST (особенно его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой (52,53). Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Регистрация ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна включать биполярное грудное отведение V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Кроме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи. ЭХО-КГ также выявляет клапанные поражения, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что важно при дифференциальной диагностике заболеваний сердца (54).

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась одновременно как альтернативный "классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а также как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в ответ на нагрузку.

По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого синдрома в грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернативный нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое «ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с добутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его интерпретация описан в нескольких руководствах (55,56). Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациентам, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85% максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин (от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту. Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивается его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается снижение локального утолщения стенки, преходящие локальные нарушения сократимости.

Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо-кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом выявления локальных нарушений сократительной способности вследствие коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с нагрузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле. Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем нагрузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время нагрузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или