Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия обострения

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра Внутренних болезней.

История Болезни

Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, стадия обострения

Дата курации: 26 апреля 2011 г.

Паспортные данные

Ф.И.О. больного

Возраст 43 лет (02.1967.).

Семейное положение не женат

Образование среднее специальное

Профессия, должность Системный администратор

Место работы ООО Информ право

Место жительства г. Москва,

Время поступления в клинику 12 мая 2011 г.

Жалобы при поступлении

С 5.05.2011 на ноющие тупые, преимущественно вечерние боли давящего характера в области эпигастрия появляющие на голодный желудок или через 2-3 часа после приема пищи и купирующиеся через 1-2 часа после приема НО-ШПА. Редкие головные боли в области висков, потерю аппетита, плохой сон.

Жалобы на момент осмотра.

На редкие неприятные ощущения в области эпигастрия.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным приблизительно с 2007 года, когда впервые появились ноющие, неприятные ощущения в области эпигастрия которые исчезли через несколько часов. Больной значения этим болям не придал и не обращался за медицинской помощью. В течение последующих четырех лет боли беспокоили его неоднократно, но быстро купировались. Ориентировочно 5 мая 2011 года решил обратиться на плановое медицинское обследование к терапевту в поликлинике по месту жительства, где ему было назначено проведение ЭКГ и последующая госпитализация 12 мая 2011 года в плановом порядке в отделение экстренной кардиологии ГКБ №71 с предварительным диагнозом ИБС и впервые выявленная стенокардия.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родился в 1967 году в городе Москве. Рос и развивался правильно, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось.

Семейно-половой анамнез:

Не женат.

Трудовой анамнез:

Работает системным администратором в ООО "Информ право".

Бытовой анамнез:

Больной проживает в квартире, со всеми удобствами, вместе. Условиями проживания доволен.

Питание:

Аппетит нормальный. Питание зачастую регулярное, раньше иногда употреблял пищу всухомятку. Пища нежирная, придерживается вегетарианской диеты.

Вредные привычки:

Со слов больного - алкогольными напиткам не злоупотребляет, не курит (бросил 2 года назад). Пристрастие к наркотическим веществам и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания:

Гонорея (в молодости). Перенёс операцию по аппендэктомии в возрасте 19 лет.

В течение последних 6 месяцев больному не производилось парентеральное введение лекарств.

Туберкулёз и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез:

Аллергических реакций на пищевые продукты не отмечает. Имеется аллергия, проявляющаяся крапивницей на коже на Левомицитин и Левомеколь. Не метеозависимый.

Наследственность:

Наличие наследственных заболеваний у близких родственников отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: нормальная

Температура тела: нормальная

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.

Кожные покровы:

Кожные покровы нормально увлажнены, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи в норме. Имеются точечные высыпания красного цвета, сопровождающиеся несильным зудом на животе и внутренней поверхности локтей исчезающие при надавливании. Видимых опухолей нет.

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.

Видимые слизистые:

Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1-1,5 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы:

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Суставы:

Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки правильная, циллиндрическая; тип грудной клетки - нормостенический; обе половины грудной клетки симметричны.

Искривление позвоночника: отсутствует

Дыхание:

Тип дыхания – свободное, везикулярное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 17. Глубина дыхания средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Одышка отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненности участков:

Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.Голосовое дрожание на симметричных участках легких одинаково.

Определение резистентности:

Грудная клетка ригидная.

Определение голосового дрожания:

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия.

Над всей поверхностью лёгких при перкуссии слышится ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.