Клиническая фармакология

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ №1 , С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Зав. кафедры: д.м.н. профессор Алехин Е.К.

Зав. курсом: д.м.н. профессор Зарудий Ф.А.

Преподаватель: к.м.н. доцент Шигаев Н.И.

ПРОТОКОЛ

По изучению эффективности и безопасности лекарственных средств

Работу выполнил: студент лечебного факультета гр.№.

УФА-2002г.

I.Паспортная часть

Ф.И.О. ***************

Пол женский

Возраст 77 лет

Профессия, занимаемая должность вахтёр, ср. школа № 47

Домашний адрес г. Уфа Р.

Лечебное учреждение РКБ№6

№ истории болезни

Анамнез болезни

Жалобы на головную боль, боли в области сердца давящего характера, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Со слов больного болен в течении 15 лет. В 1998 году перенесла ОНМК.

Объективно : Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Сердце- тоны ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой, АД 160/80, Пульс-76 ударов в минуту. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот – мягкий безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

Анамнез жизни

Больной родился в 1925 году в г. Уфе. Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает Гипертоническая болезнь около 15 лет, Острое нарушение мозгового кровообращения в 1998 году.

Лекарственный анамнез

Непереносимости и каких-либо побочных эффектов на применение лекарственных препаратов не отмечает.

Клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС Стенокардия ФК II .Гипертоническая болезнь III ст. с преимущественным поражением сосудов сердца и головного мозга.

Осложнение: НК I

Сопутствующий диагноз: Состояние после ОНМК (1998г.).

II.Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных препаратов

№ п/п	Лекарственное средство и его групповая принадлежность в соответствии с международной классификацией	Индивидуальный дозовый режим, рецептурная пропись назначенных препаратов	Основные параметры фармакокинетики	Фармакодинамика и обоснование выбора назначенных лекарственных средств
1	2	3	4	5
1	Капотен. Группа антигипертензивных средств, блокатор ангиотензин-конвертирующего фермента.	Rp.: Capoteni 0.025 D.t.d #20 in tab S. По 1/4 таблетки 2 раза в день. Лечебная доза от 37.5 до 150 мг в сутки, при гипертонических кризах возможно сублингвальное применение (25 мг). Форма выпуска: таблетки по 25, 50 , 100 мг в упаковке по 20-30 шт.	Быстро всасывается, пик концентрации через 1 час при приеме препарата с пищей всасывание снижается на 30-40 % поэтому его лучше назначать за 1 час до еды, трансформируется в метаболиты - дисульфиды. Комплексы капотена с эндогенными соединениями, имеющими сульфидгидрильные группы с компонентами белков - цистеина и глукатиона. Эти метаболиты способны снова превращаться в капотен. Через 1 час после приема в крови содержится 52% неизмененного препарата и 15% дисульфидов. Период полувыведения от 45 минут до 2 ч. Метаболитов - 9-12 часов. Выводится главным образом почками.	Механизм действия: ингибирование конвертирующего фермента приводит к накоплению в плазме крови ренина, не обладающего биологической активностью, и снижение концентрации биологически активного ангиотензина 2. Уменьшение концентрации последнего вызывает снижение тонуса артериол, ОПСС, повышение почечного кровотока, снижение АД. Концентрация альдостерона в биологических жидкостях снижается в связи с уменьшением его секреции, это приводит к натрийурезу и задержке калия в организме, параллельно происходит рост концентрации брадикинина, который расширяет сосуды, стимулируя синтез простогландинов, обладающих сосудорасширяющим действием.
2	Тиамина бромид: витамин группы В.	Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2 ml. D.t.d.N.10 in ampullis. S. По 2 мл в/в капельно.	Эламинация преимущественно в печени (1 мг/сут). Т_1/2= 9-18 часов.	Тиамин в виде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы - кофактора дегидрогеназы пировиноградной и - кетоглутаровой кислот, а также транскеталазы. Поэтому он участвует в регуляции углеводного обмена, утилизации глюкозы, ликвидации метаболического ацидоза. Дифосфаты тиамина в мозговой ткани необходимы для нормальной активности ГАМК, ацетилхолина, серотонина.
3	Пиридоксин: витамин гр. В.	Rp.: Sol. Pyrido-xini 5%-2 ml. D.t.d.N. 10 in ampullis. S. По 2 мл в/в капельно через день с вит.В₁.		Пиридоксин активирует процессы всасывания аминокислот из кишечника, их проникновение из кровеносного русла в ткани, реабсорбцию в почках, процессы переаминирования, дезаминирования, де-карбоксилирования аминокислот, в том числе превращение глютаминовой кислоты в ГАМК и др.
4	Нитросорбид. Группа антиангинальных средств, подгруппа нитраты.	Rp.: Tab. Nitrо-sorbidi 0,01. D.t.d.№50. S. По 2 табл. 4 раза в день. Белый мелкокристаллический порошок, практически не растворим в воде, трудно - в спирте. Выпускается для сублингвального, внутривенного, ингаляцинного применения. Обычно принимают до еды по 5 - 10 мг 3-4 раза в день. Форма выпуска - таблетки по 0.005, 0.01, 0.02 г.	При сублингвальном приеме всасывается быстро и полно, максималная концентрация в крови после приема под язык 5 мг наступает через 15-30 минут. Биодоступность не велика за счет интенсивного метаболизма в стенке кишечника и печени. Выводится с мочой в виде коньюгатов с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения 3.5 - 4.5 часа.	Механизм действия: молекулы, взаимодействуя с SH - группами образуют нитрозотиолы, стимулирующие синтез ц-ГМФ, что обуславливает расслабление миоцитов. Расширяют эпикардиальные коронарные артерии; артерии малого диаметре расширяются больше чем крупные, что обуславливает отсутствие синдрома обкрадывания, увеличивают коллатеральный кровоток, расширяют стенозированные участки коронарных артерий. Снижение ударного выброса обуславливает развитие рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обуславливает системное действие нитратов.
5	Фуросемид . группа мочегонных средств, петлевые диуретики.	Rp.: Furosemidi 0.04 D.t.d. # 10 in tab. S. По 1 таблетке 3 раза в день. Другие формы выпуска: раствор 1% 2 мл. Белый кристаллический порошок нерастворим в воде. Обычно принимают по 0.04 г 1 раз в день (утром). При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 0.08 - 0.12 г в день (в 2-3 приема с промежутком в 6 часов). При ГБ назначают по 20-40 мг 1 раз в сутки. При сопутствующей НК дозу можно увеличить до 80 мг. Доза при парентеральном применении - 20 - 60 мг - 1-2 раза в сутки. После наступления необходимого эффекта переходят на прием препарата внутрь.	Хорошо абсорбируется в тонком кишечнике. Связь препарата с белками плазмы крови высокая ( 95%). Выводится почками , экскретируется в неизмененном виде на 60%. Период полувыведения 1 - 1.5 ч.	Механизм действия: подавляет реабсорбцию натрия и воды на всем протяжении восходящего отдела петли Генле, стенка этого отдела не проницаема для воды и способна как активной секреции натрия, что обуславливает создание высокой концентрации электролитов в моче. Связывается с рецепторами наружных мембран канальцевых клеток и блокирует энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора из просвета канальцев через базальную мембрану, что опосредовано уменьшает всасывание воды и натрия.
6	Папаверин: Спазмолитик миотропного действия, производное изохинолина	Rp.:Tab. Рapave-rini hydrochloridi 0,04. D.t.d.№20. S. По 1 табл. 3-4 раза в день.	Максимальная концентрация препарата создается в крови через 2 часа после приема. Биодоступность - 85-90% Через 48 часов из организма выводится 80% введенной дозы препарата преимущественно в виде метаболитов. В неизмененном виде экскретируется 0,8%. Период полувыведения из крови 6,6 часов.	Механизм действия связан с метаболизмом циклических нуклеотидов, однако он до конца не изучен и отличается от механизма действия фармакологических веществ - блокаторов Са-каналов. Ожидаемый фармакологичекий эффект: снимает спазм.
7	Аспирин ( ацетилсалициловая кислота). Группа нестероидных противоспалительных средств, салицилаты.	Rp.: Tab. Aspirini 0.5 D.t.d. #10 S. По 1/ 2 таблетки один раз в день. В виде таблеток назначают внутрь после еды. Обычные дозы как болеутоляющего, жаропонижающего средства - 0.25 - 0.5 - 1.0 г 3-4 раза в день, при ревматизме, миокардите, назначают длительно по 2-3 г в сутки.	Обладает высокой абсорбцией и биодоступностью при оральном способе приеме. Биодоступность составляет 60-70%. Период полувыведения составляет 2-4 часа. Степень связывания с белками крови низкая. Метаболизируется в печени и выводится через почки в виде метаболитов. Продукты биотрансформации не обладают фармакологической активностью.	Механизм действия: блокада синтеза простагландинов Е2, повышающих чувствительность болевых рецепторов к физическим и химическим стимуляторам. Этот механизм действия в сочетании с антибрадикининовым действием является одной из причин анальгетического действия. Стабилизирует мембраны лизосом и опосредованно снижает число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов. Антипиретическое действие обусловлено влиянием на синтез простогландинов Е1, что ведет к увеличению концентрации ц АМФ в клетках гипоталамуса в результате чего увеличивается теплопродукция и снижается теплоотдача из-за активации сосудодвигательного центра и сужения периферических сосудов. Антиаггрегатное действие в отношении тромбоцитов осуществляется путем блокирования образования тромбоксанов.
8	Аспаркам, группа препаратов калия.	Rp.: Asparcam D.t.d #50 S. По 1 таблетке 3 раза в день. Выпускается в виде таблеток, содержащих по 0.175 г калия аспаргината и магнияч аспаргината, а также в виде р-ра для инъекций в ампуллах по 5-10 мл, содержащих в 1 мл 45 мг калия аспарагината и 40 мг магния аспарагината. Назначают внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Внутривенно вводят по 10-20 мл 1-2 раза в день в течение 5 дней.		Механизм действия: аспарагинат является переносчиком ионов калия и магния, способствует их проникновению во внутриклеточные пространства. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Ионы магния способствуют терапевтическому эффекту препарата.

III.Основные клинико-лабораторные показатели для оценки фармакологически - эффективной динамики

№ п/п	Лекарственный препарат	Известные методы контроля назначенных препаратов.	Показатели, учитываемые для оценки фармакологического эффета у данного больного.	Динамика.
1.	Папаверин	Улучшение состояния больного, уме-ньшение болей связанных со спазмом мышечных клеток мочеточника, мочевого пузыря, уменьшение спазма сосудов.	Уменьшение болей связанных со спазмом мочевыводящих путей.
2.	Нитросорбид	Уменьшение болей в сердце, улучшение состояния больного. Уменьшение частоты ангинальных приступов. ЭКГ 3-4 дня.	Величина АД, пульс ( все характеристики), наличие головных болей, выраженность осложнений (ортостатический коллапс и др.). ЭКГ.	Лабораторных данных нет.
3.	Фуросемид	Снижение отеков, увеличение диуреза. Снижение АД. Снижение натрия, калия и других электролитов в плазме крови,	Содержания натрия, калия и других электролитов в плазме крови, выраженность натрийуреза.
4.	Аспирин	снижение агрегации тромбоцитов.	нет
5.	Капотен.	Снижение АД, ОПСС, уменьшение головных болей. Концентрация ренина, альдостерона в сыворотке крови.	АД.
6.	Аспаркам	Содержания калия, магния в сыворотке крови.	нет.

IV.Осложнение фармакотерапии, меры профилактики

№ п/п	Лекарственные средства.	Возможные осложнения фармакотерапии.	Меры профилактики.
1.	Папаверин.	Развитие A-V-блока, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков, запоры, сонливость.	Вводить медленно и осторожно.
2.	Фуросемид	Гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз	введение препаратов калия, натрия хлорида, контроль электролитов в сыворотке крови.
3.	Нитросорбид.	Головная боль, ортостатический коллапс, тошнота, рвота, судороги	Начинать принимать дробно, с 1/2 - 1/3 дозы
6.	Аспирин	лейкопения, кровотечение (из ЖКТ, геморрагический синдром), медикаментозная язва, обострение язвенной болезни, аспириновая астма.	Своевременный контроль свертывающей системы крови (при лейкоцитах крови менее 3 х 10⁹ препарат отменяют).
7.	Капотен	головокружение, головная боль, нарушение вкуса, кожная сыпь, зуд.	Выраженность побочных действий зависит от длительности лечения, поэтому для профилактики осложнений необходимо корректировать сроки лечения.
8.	Тиамина бромид.	Развитие аллргических реакций.	Введение в малых дозах или отмена препарата.
9.	Пиридоксин.	Аллергические реакции, повышение кислотности желудочного сока.	Противопоказан больным с язвенной болезнью, назначать с малых доз.

V.Особенности взаимодействия применяемых лекарственных средств

№ п/п	Лекарственные препараты.		А	Б	В	Г	Д	Е	Ж	З
1	Папаверин.	А	$	+		+		+
2	Фуросемид	Б	+	$	+		+		+	-
3	Нитросорбид.	В			$
4	Аспирин	Г	+			$		+
5	Капотен	Д		+	+	+	$			+
6	Тиамина	Е						$	-
7	Пиридоксин.	Ж	+			+			$
8	Аспаркам	З		-	+			+	-	$

Особенности:

Не рекомсендуется одновременное введение вит. В₁и вит. В₆, т.к. пиридоксин затрудняет превращение тиамина в биологически активную форму. Кроме того, введение одновременно разных витаминов терапевтического эффекта не дает.

Заключение.

Необходимо отметить, что в данном случае ведущим недостатком фармакотерапии является полипрогмазия (назначено 9 лекарственных форм). На наш взгляд неоправданно назначение нескольких антигипертензивных препаратов, особенно с учетом осложнений этих препаратов на одни и те же системы (ортостатический коллапс и др.).

Необходимо продолжить курс лечения капотеном ( по 12.5 мг 2 раза в ден), нитросорбидом ( по 0.01 4 раза в день), фуросемидом ( по 1 таблетеке через день, чередуя с приемом аспаркама).

VI.Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии у данного больного

Заключение: Сочетание витаминов нежелательно нужно оставить какой либо один. Фуросемид и папаверин нужно убрать так как лечение гипертензии идёт базовым препаратом, а именно ингибитором АПФ. Витамины нужно убрать.

В терапии оставить Аспирин, Нитросорбид, Капотен, Аспаркам.

VII.Список использованной литературы

1.Клиническая фармакология и фармакотерапия : Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин, М: "Универсум Паблишинг" 2000г.

2. Клиническая фармакология .: В.Г.Кукес. М."Геотар медицина"1998г.

3.Лекарственные средства : М.Д.Машковский М."Медицина" 1998г.

4. Лекции по клинической фармакологии 2002 г.

5. Взаимодействие лекарственных веществ Я. Я. Балткайс. Москва, 1991.

6. Терапия под ред. Чучалина. 1996 год.

Лист врачебных назначений

Дата Наименование препарата	29 04	30 04	1 05	2 05	3 05	4 05	5 05	6 05	7 05	8 05	9 05	10 05	11 05	12 05	13 05	14 05	15 05	16 05	17 05	18 05	19 05	20 05	21 05	22 05
Capoteni 0.025 По 1/4 таблетки 2 раза в день.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Tab. Nitrоsorbidi 0,01. По 2 табл. 4 раза в день.	-	+	-	-	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Furosemidi 0.04 По 1 таблетке 3 раза в день.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Tab. Рapaverini hydrochloridi 0,04. По 1 табл. 3-4 раза в день.	-	+	-	-	-	-	-	+	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Tab. Aspirini 0.5 По 1/ 2 таблетки один раз в день.	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	+	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Asparcam По 1 таблетке 3 раза в день.	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	+	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Sol. Pyridoxini 5%-1ml; в/м по 1 мл	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Sol. Thiamini bromidi 3%-2 ml. По 2 мл в/в капельно.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+