Клиническая медицина

План

Билет № 1. Острый и хронический бронхиты. Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. 2

Билет №2 Плевриты.. 5

Билет №3 Бронхиальная астма. 10

Билет № 4 синдром очагового уплотнения легочной ткани. Очаговая и крупозная пневмонии. 12

Билет №5 Эмфизема. 16

Билет №6 Синдром острой сосудистой недостаточности. 21

Билет №7. Синдром острой сердечной недостаточности (лево - и правожелудочковый) 23

Билет №8 Синдром хр. сердечной недостаточности. 25

Билет №9 Артериальная гипертензия. 30

Билет №10 Синдром нарушения ритма. 36

Билет № 11 ИБС.. 42

Билет № 1. Острый и хронический бронхиты. Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости сердца

Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания:

синдром бронхита

бронхоспастический синдром

синдром очагового уплотнения легочной ткани

синдром полости в легком

синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости

симптомокомплекс ателектаза

синдром недостаточной функции внешнего дыхания

синдром бронхита характерен для острого и хронического бронхита

бронхиты простой и обструктивный (с астматическим оттенком)

Острый бронхит:

Этиология: микробы, вирусы, плохо леченые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в т. ч. трахеиты, провоцирующие факторы проф. вредности (вдыхание паров и газов), курение, переохлаждение).

Патогенез: слизистая бронхов набухает вследствие гиперемии, что характерно для воспалительного процесса. В просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале серозный, затем слизисто-гнойный. Глубоких органических изменений нет.

Жалобы на сухой или влажный кашель, субфебрильная температура, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, нарушение сна и т.д.)

Объективно: осмотр, пальпация, перкуссия в №.

Аускультация: жесткое дыхание, могут быть сухие свистящие, жужжащие хрипы, влажные.

В мокроте много лейкоцитов, мерцательный эпителий.

В крови много лейкоцитов, СОЭ повыш.

Рентгенологически №.

Хронический бронхит:

Этиология та же,+ плохо леченный о. бронхит, затяжное течение, частые острые бронхиты.

Патогенез, клиника те же

Рентгенологически: усиление легочного рисунка

Лечение острого и хронического бронхита:

постельный режим, щелочное питье, бронхо-муколитики

антибиотики, сульфаниламиды

отвлекающие

нестероидные, противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен)

иммуномодуляторы (декарис, метилурацил)

биостимуляторы, адаптогены

бронхоспастический синдром

В основе спазм гладкой мускулатуры бронхов, воспалительный отек слизистой, выделение в просвет вязкого секрета. Характерен для бронхиальной астмы, о. бронхита с астматическим компонентом, хр. обструктивного бронхита. Может быть первичным (бр. астма) и вторичным – при других заболеваниях, ведущих к обструкции (анафилактич. шок, опухоли, стенозы, ожоги)

Клинические проявления однотипны: экспираторная одышка, удушье, приступообразный кашель, сухие свистящие, жужжащие хрипы. В конце приступа небольшое выделение вязкой мокроты. Больной принимает вынужденное положение тела, опираясь о край кровати, акроцианоз.

Определение границ сердца (относительной и абсолютной серд. тупости)

Правая, верхняя, левая границы

Над серд. тупой звук – абсолютн. серд. тупость

Слева серд. не прикрыто легкими, поэтому ясный легочный звук переходит в тупой. При определении границ относит. тупости удары средней силы, а при определении абсолютной тупости – тихие перкуторные удары.

Правая граница – по правому краю грудины, продолжают тихо – левый край грудины – абсол.

Верхняя – по левой окологрудинной линии, с подключичной ямки; в № относит. тупость на 3-м ребре, дальше абсол. тупости на 4-м ребре.

Левая – на уровне межреберья, где верхний толчок (если не пальпируется, то в 5-м межреберье) от передней подмышечной линии – переход ясного легочного в тупой. В № на уровне 5-го м\ж на 1.5-2см. кнутри от ср. ключичн. линии. Расширено вправо - пр. жел, вверх - лев. предсерд, левая –лев. жел.

Лежа границы шире на 2-3 см., если нет – спайки.

Ширина сосудистого пучка - 2-е м/ж справа и слева от легкого к краю грудины. В № ширина не выходит за края грудины.

Аускультация: основные тоны систолические и диастолические.

I – верхушка (митральный клапан и отверстие)

II – 2-е м/ж у пр. края грудины (аортальный клапан)

III – 2-е м/ж у лев. (легочная артерия)

IV – основание мечевидного отростка (3-х створчатый клапан)

V – место прикрепления 4-го ребра к левому краю грудины (митральный клапан)

VI – точка Боткина 3-е м/ж у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана)

Определяется правильность ритма, ЧСС, громкость

У здорового тоны громкие, звучные; миокардит – глухие; приглушенный акцент 2-го тона на аорте – АГ.

Может быть тахикардия, маятникообразный ритм (по времени систолы-диастолы)

Могут быть экстратоны 3-го 4-го при поражении миокарда.

Могут быть глухие тоны из-за утолщения гр. клетки при ожирении. Кроме тонов могут быть шумы вследствие завихрений (турбулентного движения крови в местах сужения и деформации клапанов. Систолические и диастолические шумы.

Группы шумов:

функциональные – в здоровом сердце (анемические, повышение или понижение сосочковых мышц "шумы роста" у детей и подростков.

миокардиопатические – при поражении миокарда

органические – на почве пораженных клапанов или перегородок сердца

Функциональные и миокардиопатические чаще систолические, более нежные, непостоянные прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией.

Органические более постоянные, выслушиваются в систолу или диастолу.

Билет №2 Плевриты

Симптомокомплекс скопления жидкости в плевральной полости: плеврит, недостаточность кровообращения (нарушение водно-электролитного обмена).

Плевриты экссудативные – это почти всегда вторичные заболевания: при пневмонии, tbs, гангрене, новообразованиях, ранениях. В плевральной полости может накапливаться около 5-6 литров жидкости. Наличие менее 100 мл. жидкости клинически выявляется. Характер жидкости разный, в зависимости от этиологии. Экссудат при воспалительных и реактивных процессах в плевре – плевриты, транссудат – это выпот невосполительного происхождения – пропотевание жидкости.

Экссудат имеет различный характер.

Жалобы: одышка, тяжесть и ощущения "переливания жидкости" в гр. клетке на стороне поражения. Они обусловлены сдавлением легкого жидкостью, смещением средостения в противоположную сторону. Реже бывают боли, если листки плевры соприкасаются друг с другом. Больные сами находят положение в постели – лежат на пораженной стороне. Возможен рефлекторный кашель.

При осмотре: лежит на стороне поражения, что препятствует смещении средостения. В результате накопления жидкости – цианоз (ДН). Возможно набухание шейных вен, отек лица, шеи, осиплость голоса. Отставание пораженной половины гр. клетки в акте дыхания, выбухают или сглаживаются межреберные промежутки, эта половина увеличена в размере.

Укорочение перкуторного звука. Верхняя граница – линия Дамуазо-Соколова – представляет собой косую линию (больше жидкости в боковых отделах).

Нижняя граница легких смещена кверху жидкостью, ограничивается или полностью прекращается подвижность легочного края.

Аускультация: дыхание ослаблено или не выслушивается, а выше бронхиальное, т. к. легкое поджато. Если в полости не экссудат, а транссудат, то линия перкуссии горизонтальная.

Если левостороннее расположение жидкости, появляется тупой перкуторный звук в области пространства Траубе (левая доля печени, селезенка, сверху верхушка сердца и нижний край левого легкого, снизу край реберной дуги), где в № тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка.

На здоровой стороне перкуторно может быть коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации усиленное везикулярное дыхание.

Границы тупости сердца смещены в здоровую сторону.

Rg-логически – линия Дамуазо. При перемене положения тела затемнение меняет свою форму в связи с перемещением жидкости.

Лечение: направлено на лечение основного заболевания. При выраженной одышке, скоплении большого количества экссудата или транссудата, абсолютным показателем является плевральная пункция. М/с помогает – возможен обморок.

Банки, горчичники. В период рассасывания ЛФК.

Симптомокомплекс скопления воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс – может быть односторонний, двухсторонний, частичным или полным (тотальным). Он может быть открытым, если атмосферный воздух свободно попадает в полость при вдохе, а при выдохе выходит из нее. Закрытый, если отверстие, через которое попадает воздух закрылось и поступивший воздух не имеет выхода. Клапанный, когда с каждым вдохом поступает порция воздуха, а при выдохе отверстие закрывается, воздух находится под возрастающим давлением.

В зависимости от причины пневмотораксы делятся на травматические, операционные, спонтанные и искусственные.

Чаще имеем дело со спонтанным (абсцесс, tbs, бронхоэктазы, гангрена, рак). Патологически измененная легочная ткань и висцеральная плевра легко разрываются при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке. Возникает клиническая картина ОДН, развивается легочная гипертензия, которая создает нагрузку на правый желудочек и развивается острая правожелудочковая недостаточность.

Больные жалуются на внезапно возникшую на фоне вроде полного здоровья колющую боль в груди на стороне поражения, которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; одышку, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости, степени спадения легкого и смещения средостения.

При осмотре поверхностное учащенное дыхание, холодный пот, цианоз. На стороне поражения может увеличиваться гр. клетка, межреберные промежутки сглажены или расширены, ключица, лопатка стоят выше. При дыхании пораженная половина отстает.

Голосовое дрожание, бронхофония ослаблены.

При перкуссии тимпанический звук.

Аускультативно ослабление или отсутствие дыхания. При открытом пневмотораксе может быть бронхиальное дыхание. Над здоровым легким везикулярное дыхание усилено.

На Rg-грамме пристеночное просветление. Между спавшимся легким и воздухом в плевре четкая граница.

Для уменьшения болей и возможного шока вводят п/к 1-2 мл.1% морфина. При клапанном, субтотальном и тотальном, спонтанном пневмотораксе, осложненном выпотом, делают пункцию с откачиванием воздуха и жидкости. Вводится дренажная трубка. При небольшом пневмотораксе (закрытом) легкое может расправиться самостоятельно. Покой, симптоматические, обезболивающие средства.

Жалобы при заболеваниях ССС: одышка, сердцебиение, боли, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

При недостаточности могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например пищеварения, НС, суставов.

Одышка: связана с избыточным накоплением углекислого газа и малым содержанием кислорода в результате застойных явлений в МКК. Вначале одышка при физич. нагрузке, при прогрессировании постоянная, при слабости миокарда приступы удушья (сердечная астма).

Сердцебиение: у здоровых при волнении, перегреве. В № 60-80 ударов. Тахикардия, брадикардия. Перебои связаны с аритмиями. Сжимающие боли обычно связаны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, питающие миокард. Они могут быть локальные или иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При стенокардии сжимающие, приступообразные, в области сердца или загрудинные. При неврозах колющие, ноющие, постоянные. Боли могут быть рефлекторные при заболеваниях других органов.

Отеки: при выраженной недостаточности на стопах, затем на голенях, бедрах. Длительные отеки на ногах ведут к нарушению трофики, могут развиваться язвы. Отеки периферических и внутренних органов (печени), полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

Кашель рефлекторный при сердечной недостаточности, застойных явлениях в МКК, кровохарканье.

В анамнезе заболевания: часто ли болел ангинами или заболеваниями носоглотки, другими воспалительными заболеваниями, артритами, были ли стрессы, курение, живы ли родители, в случае смерти – причины смерти

Осмотр: положение в постели (вынужденное, полусидячее), цианоз, румянец, акроцианоз, одышка, отеки, желтушность (застойная печень). Осмотр прекардиальной области для выявления сердечного и верхушечного толчка, усиленной пульсации крупных сосудов (сонных артерий), эпигастральная пульсация, в яремной ямке. В № сердечный толчок на глаз не определяется, а при гипертрофии правого желудочка виден. Эпигастральная пульсация при увеличении правого желудочка, увеличение печени. Осмотр сосудов: патологическая пульсация, выбухание вен (набухание шейных вен при патологии правого желудочка "положительный венный пульс", пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана "пляска каротид". Может быть покачивание головы в такт с пульсацией (симптом ).

Верхушечный толчок в № в V межреберье, на 1.5. – 2 см. кнутри от средне-ключичной линии, часто виден на глаз, совпадает с пульсом.

Пальпация: можно уловить "кошачье мурлык" при стенозе митрального отверстия.

Пульс: можно определить на любой поверхностно расположенной артерии, но на практике обычно на лучевой артерии. Правильнее измерять на обеих руках для сравнения (синхронность, наполнение), затем скорость нарастания и падения пульсовых волн, ритмичность. Частота за 1 мин., можно за 15 сек. . Обычно исследуют: частота, ритм, наполнение, напряжение, скорость.

В норме пульс ритмичный, измеряется частота, удовлетворительного наполнения, не напряжен (при повышенном АД – напряжен). Может быть скорый и высокий (при повышении температуры), аритмичный, тахи-брадикардия, дефицит пульса.

При ОСН (коллапс, шок), при пароксизмальной тахикардии пульс очень частый, малого наполнения и напряжения – нитевидный.

Пальпация сосудов: височная артерия в височной области, сонная – у внутреннего края кивательных мышц, подмышечная – на головке плечевой кости.

Билет №3 Бронхиальная астма

Хроническое воспалительно-аллергическое заболевание. Характеризуется приступами удушья вследствие спазма мускулатуры бронхов с последующим кашлем и отхождением вязкой мокроты.

Этиология: повышенная чувствительность к каким-либо лекарственным препаратам (Аспириновая астма), химическим агентам, какие-либо инфекции (бактерии, вирусы, грибки), природным факторам (холодовая астма) и т.д., хр. заболевания (хр. бронхит, пневмония, эндокринные заболевания).

Предрасполагающие факторы: генетический (наследственность), патология беременности, особенности конституции, воздействие окруж. среды, проф. вредности. Наряду с аллергенами большую роль играет состояние ЦНС.

Патогенез: 3 фазы

иммунологическая (взаимодействие антигена и антитела – первый пусковой механизм)

патохимическая с образованием БАВ (гистамин, ацетилхолин)

патофизиологическая: БАВ действуют на мускулатуру бронхов.

Виды бронхиальной астмы:

атопическая

инфекционно-зависимая

гормонозависимая

аутоиммунный вариант

смешанная

один вид может переходить в другой

4 степени тяжести:

1. эпизодическая: приступы реже 1 раза в неделю, легко купируются. Ночные приступы 1-2 раза в месяц

2. персистирующая: приступы чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день. Ночные приступы более 2 раз в месяц.

3. средняя степень тяжести: приступы ежедневно, частые ночные приступы, уменьшение физической активности.

4. тяжелое течение: одышка, удушье, статусы, приступы до суток и более.

Объективно: вынужденное положение тела, при осмотре - грудная клетка эмфизематозна, сглажены межреберные промежутки, гр. клетка находится как бы постоянно на вдохе, могут выбухать верхушки легких.

При пальпации ригидность грудной клетки.

При перкуссии коробочный звук, мало подвижности легочного края и экскурсии легких.

На расстоянии слышны сухие хрипы.

В ОАК – эритроциты, в мокроте – спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена.

Лечение: снятие приступа и лечение в межприступный период.

Снятие приступа:

Удобное положение, приток свежего воздуха, горчичники к ногам и на боковые поверхности грудной клетки. Больной взволнован – седативные.

При легком приступе эуфиллин в таблетках, ингалятор (Сальбутамол, Атровент).

Лекарственные препараты:

- адреномиметики (0.5-1.0 мл. адреналина + 0.5-1.0 эфедрина в/м или в/в)

- производные ксантина (эуфиллин 2.4% - 5-10 мл в/в)

- холиномиметики (атропин, платифиллин и др.)

- повторно Сальбутамол, Беротек, Вентолин, Интал

- кортикостероиды (доза в зависимости от состояния)

Пульстерапия – до 1.000 мкг преднизолона несколько дней.

- кислород, реанимация

Лечение в межприступный период:

Зависит от формы заболевания

Диета (исключается шоколад, крепкий чай, кофе, цитрус и т.д.)

Санация очагов инфекции, своевременное их лечение

Выдаются дневники для записи количества приступов, их продолжительности, ночные, дневные приступы, дозы препаратов.

Нелекарственные методы: ЛФК, физиотерапия (УФО, СВЧ)

Для предупреждения приступов – Верапамил, Кордафен, Интал, Задитен. Периодически отхаркивающие травы, ингаляции трипсина и др. ферментов, санкурлечение.

Нобулайзерная терапия – туман.

Должен быть пикфлоуметр для мониторирования бронхиальной проводимости.

Больным рекомендовано использовать спейсеры из пластика, которые надеваются на флакон с аэрозолью.

Билет № 4 синдром очагового уплотнения легочной ткани. Очаговая и крупозная пневмонии

Чаще всего при пневмониях, туберкулезе, раке легких, грибковых и паразитарных заболеваниях, поражениях при системной красной волчанке и т.д.

Наиболее характерными жалобами является кашель, одышка и кровохарканье. Если очаг на периферии могут быть боли из-за вовлечения в процесс плевры.

Дополнительные жалобы на повышение температуры, озноб, слабость, головную боль, потливость. Хроническое течение может вызывать похудание.

Кашель сухой или влажный в зависимости от патологии. Покашливание чаще при туберкулезе. Мокрота различного характера, например, при гриппозной пневмонии она кровянистая, при крупозной – ржавая. При распаде легочной ткани может быть кровохарканье, кровотечение (туберкулез, рак).

Объективно: одышка, отставание пораженной половины гр. клетки при вдыхании. Над областью крупного и поверхностно расположенного очага усиление голосового дрожания. Укорочение перкуторного звука, уменьшение подвижности легочного края на стороне поражения.

В очаге можно услышать влажные и сухие хрипы, крепитацию. После глубокого вдоха или покашливания хрипы становятся более звучными. Крепитация является признаком острого воспалительного процесса в легких.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование.

Лечение с учетом этиологии и патогенеза.

Острые пневмонии

Это воспалительный процесс инфекционной природы, протекающий с преимущественным поражением альвеол.

Классификация:

1. внебольничные

2. госпитальные (появл. через 48-72ч. после госпитализации)

3. пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

II. по этиологии: пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, хламидийные и т.д.

III. по локализации: очаговые, сегментарные, долевые

IV. по осложнениям: плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок и т.д.

V. по тяжести

Этиология

При внебольничных чаще пневмококки, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла.

При госпитальных: стафилококк, кишечная палочка, клепсиелла, анаэробы.

Предрасполагающие факторы: различные физические и химические, снижающие защитные силы организма.

Очаговая пневмония

Группа заболеваний, при которых воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые – это бронхопневмонии, т. к. процесс начинается с бронхов.

Пораженные участки могут чередоваться со здоровыми или участками эмфиземы.

Гипостатическая застойная пневмония – нарушении вентиляции легких при длительном вынужденном положении больного на спине (переломы).

Перифокальная пневмония – вокруг инородного тела, раковой опухоли, бронхоэктазов и т.д.

Вначале серозный выпот в альвеолах, стадии опеченения, разрешения. В отличие от крупозной стадии процессы развиваются не одновременно в очагах воспаления. Воспалительный процесс менее активен, чем при крупозной, клиника выражена также менее четко, чем при крупозной.

Клиника

Начало может быть острое или постепенное. Кашель сухой или с мокротой, может быть боль в грудной клетке, симптомы общей интоксикации. Мокрота различного характера, одышка, цианоз губ.

Объективно

На фоне ослабленного дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, сухие хрипы.

На Rg-грамме участки затемнения (негомогенно).

В ОАК, мокроте – лейкоциты.

Крупозная (долевая) пневмония

При классическом течении можно выделить 4 стадии:

гиперемии и прилива (экссудат появляется в альвеолах). Длительность 2-3 дня.

красного опеченения (из расширенных сосудов поступают эритроциты, воздух из альвеол вытесняется, они заполняются фибрином).

серого опеченения (в экссудате преобладают лейкоциты).

Длительность 2 и 3 стадии 3-5 дней.

стадия разрешения (фибрин и лейкоциты рассасываются и частично отделяются с мокротой); развивается к 7-11 дню.

В настоящее время нет четкого разграничения стадий и сроков их течения (антибиотики).

Клиника

Начало острое, t высокая, озноб, боль в гр. клетке усиливается при кашле и глубоком вдохе. Кашель сухой, с ржавой мокротой, одышка. Гиперемия щеки на стороне поражения, герпес.

При перкуссии – притупление. Аускультация – вначале дыхание ослаблено, затем бронхиальное. Если вовлечена плевра – шум трения. В ОАК – лейкоц-з., ускорение СОЭ. В ОАМ может быть белок, цилиндры, ед. эритроциты. На Rg-грамме гомогенное(однородное) затемнение доли.

Присоединяется тахикардия, глухие тоны сердца, сухость слизистой оболочки рта, губ, запоры, олигурия. При благоприятном течении кризис на 7-8 день. Может быть сердечная слабость, снижение АД (надо иметь кордиамин, адреналин, кофеин). При благоприятном течении 3-4 недели, но может быть затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием пневмосклероза.

Осложнения – острая сердечно-сосудистая недостаточность, экссудативный плеврит, инфекционно-токсический шок, перикардит, абсцесс легкого, ДН.

Лечение

госпитализация, диета (обильное питье, соки)

этиологически – антибиотики, сульфаниламиды

дренажная функция – отхаркивающие, бронхолитики, муколитики

стимуляторы иммунной системы – Декарис, Левамизол, Метилурацил, Пентоксил 0.2-3-4 р. в день

биостимуляторы (алоэ)

ЛФК, физиотерапия

отвлекающие

Билет №5 Эмфизема

Патологическое состояние, наступающее в результате уменьшения эластичных свойств легочной ткани.

Ведущую роль играют расстройства кровообращения в сети легочных капилляров и разрушение альвеолярных перегородок.

Причины: вдыхание агрессивных токсических аэрозолей, табачного дыма, генетический дефект эластина и коллагена в легких, заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция бронхиол (хр. бронхит, бр. астма, затяжная о. пневмония, туберкулез, проф. заболевания), нарушения функции дыхательного центра, например, при контузии, сотрясении головного мозга. В зависимости от причины эмфизема может быть первичная и вторичная.

Основные жалобы: одышка и кашель.

В зависимости от выраженности одышки 3 степени ДН.

1. одышка при физическом напряжении, кот. раньше ее не вызывала

2. одышка при незначительной физич. нагрузке

3. одышка в покое

Одышка изменчива: сильнее, слабее

Кашель сухой или с мокротой. По мере развития заболевание становится приступообразным, больной напрягается, лицо краснеет, надуваются шейные вены.

При осмотре: поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе, с участием вспомогательных мышц.

В случае выраженной ДН лицо одутловатое, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Шея укорочена. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки выпячены и заполнены верхушками легких. Гр. клетка эмфизематозна (бочкообразная), экскурсия гр. клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, иногда выбухают. Эпигастральный угол тупой.

При пальпации ригидность гр. клетки. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии коробочный звук, нижняя граница легких опускается на одно ребро, из-за чего печень выступает из подреберья. Подвижность легочного края уменьшается. При аускультации равномерно ослабленное везикулярное дыхание. Площадь абсолютной тупости сердца уменьшена, тоны приглушены, т. к. оно прикрыто раздутыми легкими. На легочной артерии акцент 2-го тона как признак увеличенного давления в малом круге кровообращения.

Для диагностики наиболее информативны рентгено и спирографич. исследования. Рентгенологически - увеличение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких.

Компьютерная томография позволяет выявить буллезные образования.

Радиоизотопное исследование, бронхоскопия – выявляют гипотонию трахеи и бронхов.

При спирографии опред. ЖЕЛ, общую и остаточную емкости легких.

Лечение: полное излечение невозможно в связи с неуклонным прогрессированием процесса и необратимостью изменений. Лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, с ДН, легочной гипертензией, хр. легочным сердцем.

Если хр. обструктивн. бронхит – отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, кодеин, муколитики), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов. При бронхоспазме – эфедрин, эуфиллин; при декомпенсированном легочном сердце – сердечные гликозиды, диуретики (лазикс).

Лечение ДН предусматривает бросить курить, ограничение физич. активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы, работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Иногда целесообразно сменить климат.

Массаж, оксигенотерапия. В тяжелых случаях ИВЛ. Иногда при локализованных формах эмфиземы (в пределах доли), при крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса хирургическое лечение.

Может быть викарная эмфизема, когда здоровое легкое бреет на себя функцию дыхания, если другое выключено из дыхания (экссудативный плеврит, опухоль, абсцесс).

4. синдром полости в легком

Абсцесс, БЭБ, каверны tbs, раковая опухоль при распаде. Полости вначале воздушные, а если нарушается дренаж, присоединяется инфекция, образуется и накапливается секрет в большом количестве, которое затем прорывается в бронх.

Жалобы вначале на сухой кашель или покашливание, могут быть боли на пораженной стороне, если полость близко к дольке; выражена общая симптоматика в зависимости от вида инфекции (высокая t, слабость, потливость). Если полость существует долго, то развиваются "барабанные палочки", "часовые стекла", если с детства, может быть задержка физического развития.

При перкуссии – притупление, при аускультации – ослабленное дыхание, может быть небольшое количество хрипов.

В крови – лейкоц-з, ускор. СОЭ, на Rg-грамме – округлая тень различной величины с четкими границами или с не очень четкими, уровень жидкости.

В дальнейшем продуктивный кашель, могут быть боли на стороне поражения, усиливаются при кашле. Кашель не частый, но с большим количеством мокроты с неприятным запахом, различного цвета в зависимости от характера поражения, усиливается при определенном положении тела.

Если дренажная функция хорошая, например при прорыве абсцесса, то состояние больного значительно улучшается. Над опорожнившейся полостью перкуторно можно выявить тимпанический звук, аускультативно – бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Хрипы после отхождения мокроты утром и покашливания меняют характер звучания.

Лечение: в зависимости от причин

этиологическое

раннее дренирование полости

санация бронхов

стимуляция восстановительных процессов, при хронич. Течении – возможность хирургического лечения

Применяют антибиотики в громадных дозах (желательно после посева мокроты из полости с помощью бронхоскопа); дезинтоксикационная терапия (полиглюкин), плазма, глюкоза.

При субплевральном расположении гнойника – пункция с аспирацией содержимого, промыванием и введением ферментов и антибиотиков.

Санация бронхиального дерева – важный и обязательный компонент. Для этого ингаляции и внутрибронхиальные инстилляции с помощью гортанного шприца или бронхоскопа. Растворы, содержащие антибиотики, антисептики и муколитики. Используется постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж вибрационный.

Отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту (термопсис, алтей), ферменты (трипсин, химопсин), муколитические препараты (мукалтин, ацетилцистеин).

При бронхоспазме – бронхолитики и спазмолитики, эуфиллин, холинолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа), десенсибилизаторы (хлористый кальций, супрастин).

При неудовлетворительном дренаже можно наладить управляемую катетеризацию, позволяющую подвести катетер к полости.

Для стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции и укрепления иммунобиологических защитных сил организма показаны переливания свежей крови, плазмы, белковых препаратов (казеин, альбумин), анаболические гормоны (нерабол, ретаболил).

В качестве стимуляторов регенерации – рибоксин, метилурацил, пентоксил, оротат калия.

Симптомокомплекс ателектаза

Состояние, при котором альвеолы не содержат воздуха и их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. Приобретенные (обтурационные, компрессионные, дистензионные и смешанные).

По распространенности – тотальные, долевые, сегментарные, дольковые, дисковидные. Ателектаз приводит к дыхательной недостаточности, которая более выражена в раннем периоде его возникновения. Постепенно нарастают компенсаторные процессы.

Жалобы зависят от вида ателектаза, размера и темпа развития, а также определяются тем заболеванием, которое вызывает ателектаз. Наиболее частые жалобы на одышку и кашель.

При осмотре – одутловатость лица, цианоз, западение пораженной половины гр. клетки и отставание ее в акте дыхания. Межреберные промежутки втягиваются, ребра могут находить друг на друга. Плечо опускается, позвоночник искривляется.

При пальпации ригидность межреберных промежутков. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

При перкуссии малая подвижность легочного края, звук тупой. Органы средостения смещаются в сторону ателектаза.

При аускультации – дыхание резко ослаблено или не прослушивается.

Если компрессионный ателектаз, например при экссудативном плеврите, то отставание пораженной половины гр. клетки при дыхании. Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Голосовое дрожание усилено, т. к. воздух беспрепятственно поступает через уплотненную ткань.

Перкуторно – притупление. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

При аускультации – бронхиальное дыхание

Rg-логически – однородное затемнение. Зона ателектаза уменьшается в объеме.

Лечение: определяется основным заболеванием. При опухоли – хирургич. лечение, при пневмонии – антибиотики; удаление инородного тела. Широко используется бронхоскопия для промывания бронхов антисептиками, антибиотиками, муколитиками.

Дренажное положение в коленно-локтевом или на здоровом боку – усиливает кашель с отхождением мокроты.

При экссудативном плеврите своевременная плевральная пункция.

Билет №6 Синдром острой сосудистой недостаточности

Обморок, коллапс, шок.

Причины: физические, психические травмы, отравления, кровопотеря, потеря жидкости (рвота, понос).

При сосудистой недостаточности резко нарушается функция сосудов, главным образом вен; таким образом, их тонус уменьшается, венозное русло расширяется, давление в нем падает. Поэтому в сердце к артерии поступает мало крови – обескровливание сердца и головного мозга.

Обморок – кратковременная потеря сознания в результате острого обескровливания (ишемия) мозга. Обморок возникает у лиц со слабой НС, при сильной жаре, эмоциональным перенапряжением. Больной бледнеет, теряет сознание, покрывается холодным потом, может появиться тошнота, пульс слабого наполнения, не учащен, отмечается урежение дыхания.

Коллапс – возникает в результате нарушения регуляции тонуса сосудов (несоответствие между емкостью сосудистого русла и объемом циркулируемой крови), что приводит к острой артериальной гипотонии. Коллапс может быть при тяжелом течении заболевания, при обильном кровотечении, потере жидкости.

Клиника – резкая слабость без потери сознания, жажда, бледность, холодный пот, поверхностное дыхание, снижение t, пульс частый, нитевидный.

Шок – наиболее выраженная форма острой сосудистой недостаточности. Это нервно-рефлекторная реакция организма. Виды шока: 1. болевой; 2. кардиогенный;

ожоговый; 4. постгеморрагический; 5. анафилактический; 6. посттрансфузионный; 7. аритмогенный;

При травматическом шоке 2 фазы: 1 – эректильная (кратковременное возбуждение); и 2 – торпидная (угнетение).

Больной в сознании, жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, холодный пот, пульс и дыхание учащены, АД понижено. Клинические проявления шока в значительной степени связаны с симптомами основного заболевания, на фоне которого возникает.

Лечение –

При обмороке: больного уложить (ноги выше головы), доступ воздуха, освободить от тесной одежды. Сбрызнуть водой, нашатырный спирт, можно кордиамин.

Коллапс: по возможности устранить причину (кровотечение, дезинтоксикация). Физический и психический покой. В/м или в/в 0.5мл. кордиамина и 0.3-0.5 1% мезатона или 0.3-0.5мл.1% норадреналина в 20мл.40% глюкозы п/к 20% кофеин 1мл. В дальнейшем в/в капельно примерно 5мл.1% мезатона или норадреналина в 500мл. физ. р-ра или 5% глюкозы. Для увеличения эффекта 1мл.0.1% атропина. Эффективно в смесь добавить преднизолон. Иногда приходится нагнетать кровь внутри артериально 250мл., затем в/в кап.150-500мл. крови или кровезамещающих жидкостей (полиглюкин).

При шоке: согреть, дать стакан крепкого, горячего, сладкого чая, 50-100мл. алкоголя и ввести этиловый спирт в/в 20-25мл.40% с 50-70мл.40% глюкозы. Обеспечить улучшение деятельности ЦНС. Наряду с этим меры по увеличению количества жидкости в организме, увеличению сосудистого тонуса. При сильных болях наркотики, новокаиновую блокаду. Препараты брома, снотворные.

Хроническая сосудистая недостаточность встречается реже. Основная причина – хр. надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).

Билет №7. Синдром острой сердечной недостаточности (лево - и правожелудочковый)

Острая сердечная недостаточность:

О. левожелудочковая

О. правожелудочковая

Тотальная

О. левожелудочковая недостаточность или сердечная астма возникает при заболеваниях, связанных преимущественно с поражением левых отделов сердца (АГ, симптоматические гипертонии, ИБС, о, миокардит, нефрит, пороки). Причиной является затрудненный венозный отток из легких.

Клиника: приступ инспираторной одышки, удушье с сухим отрывистым кашлем, чаще наступающий в покое или ночью. Больной принимает вынужденное положение со спущенными ногами. Лицо бледное с синюшным оттенком, ЧДД до 30-50, акроцианоз, тахикардия, аритмия, АД повышено умеренно, глухость тонов. В нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. При нарастании симптомов наступает отек легких. При этом удушье с клокочущим дыханием, кашель с выделением пенистой мокроты, иногда розоватой, цианоз, холод