Экстренная медицинская помощь при радиационных авариях

ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ

Анализ опыта ликвидации последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий свидетельствует о том, что независимо от происхождения чрезвычайных ситуаций и их масштаба организация и оказание экстренной медицинской помощи (ЭМП) пострадавшим должны осуществляться в первую очередь силами лечебно-профилактических учреждений . м аксимально приближенных к местам дислокации потенциально опасных объектов или к районам, где возможны катастрофы природного происхождения.

Первичным звеном службы экстренной медицинской помощи являются так называемые бригады быстрого реагирования (ББР), которые должны быть созданы на базе лечебно-профилактических учреждений . о бслуживающих потенциально опасные объекты, или центральных городских (районных) лечебно-профилактических учреждений 'в местах, где возможны стихийные бедствия. В состав ББР для оказания ЭМП при радиационных авариях входят врач-радиолог (2) . в рач-гематолог-лаборант (1). физик-дозиметрист (2), гигиенист-гематолог (1). Организационное, кадровое, финансовое, материально-техническое их обеспечение осуществляется учреждением, на базе которого созданы ББР.

Основная задача бригад - оказание экстренной медицинской помощи пораженным .

госпитализация их в специализированные местные региональные или центральные лечебные учреждения. Если сил и средств местных органов здравоохранения недостаточно, то в этом случае привлекаются ББР региональных и центральных служб ЭМП.

Региональные центры организуются в крупных городах на базе станций экстренной и планово-консультативной помощи республиканских (в составе России), краевых и областных больниц. Их организационно-штатная структура зависит от количества и характера радиационно-опасных объектов в обслуживаемом районе с учетом экономических. климатических, климатогеографических, . экологических и других особенностей. Первичным звеном службы ЭМП регионального центра являются ББР такого же состава и структуры, что и на местах. Центры предназначены для поддержания в постоянной готовности территориальных специализированных сил и сре дств сл ужбы ЭМП, особенно когда масштабы радиационной аварии и число пораженных превосходят возможности местных служб ЭМП.

На региональные центры возлагается:

I. В период аварийной готовности (до возникновения аварии) - прогнозирование медико-экологических последствий возможных радиационных аварий в регионе: взаимодействие с ведомственными медицинскими службами, органами госсаннадзора , администрацией потенциально опасных объектов, формированиями Гражданской обороны; установление связи и порядка оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций; накопление запасов медицинского и другого имущества из расчета работы ББР в течение 72 ч; определение путей эвакуации пораженных и населения в случае поступления в окружающую среду значительных количеств радиоактивных веществ; проверка готовности личного состава ББР и специализированных лечебно-профилактических учреждений к эвакуации пострадавших.

2. При возникновении чрезвычайных ситуаций - направление к месту происшествия ответственных представителей регионального центра и ББР (если же авария произошла на объекте, расположенном в одном из городов региона, то к выезду готовится ББР);

обеспечение постоянной связи с объектом и представление донесений в вышестоящие органы здравоохранения; организация и проведение при необходимости санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Головным учреждением Российской Федерации по вопросам организации и оказания ЭМП при чрезвычайных ситуациях, связанных с радиационными поражениями, является Специализированный научно-практический . ц ентр экстренной медицинской помощи (СЦЭМП) "Защита', который возложенные на него задачи, решает через региональные центры. ББР и выездной автономный госпиталь (ВАГ) на пневмокаркасных •модулях. В структуру центра, наряду с практическими , входят научные подразделения, обеспечивающие разработку новых и совершенствование существующих методов и средств оказания экстренной медицинской помощи при радиационных авариях, подготовку нормативно-методических документов, определяющих порядок действия служб ЭМП, обоснование системы медико-гигиенических мероприятий по предупреждению таких катастроф и аварийной готовности служб ЭМП.

Для решения вопроса о привлечении дополнительных сил и средств используется шкала критериев о степени участия СЦЭМП "Защита" в оказании экстренной медико- санитарной помощи при радиационных авариях, согласно которой выделяется пять уровней вмешательства.

В ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ

Основные критерии:

- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр :

- комбинированные травмы, ожоги и другие виды поражений, опасные для жизни;

- выброс в окружающую среду радиоактивных материалов в количествах, требующих чрезвычайных мер по "Защите населения;

- число пострадавших, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, более 50 человек.

Тип аварии:

- аварии на ядерно-энергетических установках (ЯЭУ), соответствующие 7-5-му уровням шкалы МАГАТЭ ( INES ) радиационных аварий на АЭС;

- серьезные аварии при транспортировании радиоактивных материалов (ядерное топливо, радиоактивные отходы);

- аварии на хранилищах высокоактивных отходов;

- серьезные аварии на судовых ЯЭУ при нахождении судна в порту.

* Характер участия:

- частичное или полное развертывание ВАГ;

- усиление ВАГ дополнительно ББР СЦЭМП;

- привлечение ББР базовых центров и медико-санитарных частей (МСЧ);

- привлечение специализированной клиники.

Основные функции:

-• оценка радиационной обстановки на аварийном объекте и прилегающей территории;

- диагностика поражения и медицинская сортировка пострадавших;

- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи;

- организация эвакуации пострадавших для лечения в специализированном стационаре;

- участие в мероприятиях по обследованию персонала объекта и населения;

- участие в санитарно-гигиенических мероприятиях;

- участие в мероприятиях по предупреждению дальнейшего переоблучёния персонала и населения;

- сопровождение пострадавших в специализированный стационар.

* ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ

* Основные критерии:

- облучение персонала в дозах свыше 1 Гр ;

- загрязнение помещений, поверхностей оборудования;

- возможность травматических и других повреждений, требующих оказания неотложной медицинской помощи; •

- число пострадавших, требующих оказания специализированной и других видов медицинской помощи, не превышает 50 человек.

* Тип аварии:

- аварии на ЯЭУ, соответствующие 5-4-му уровням шкалы МАГАТЭ;

- транспортные аварии:

- аварии на хранилищах радиоактивных отходов;

- аварии на судовых-ЯЭУ ;

- аварии на отдельных технологических участках производства и в исследовательских лабораториях, связанных с производством или Использованием радиоактивных материалов;

- разгерметизация и выход из-под контроля закрытых радиоактивных источников, содержащих значительные количества того или иного радиоактивного элемента (изотопа).

* Характер участия:

- частичное развертывание отделений ВАГ (в основном приемно-сортировочного отделения, санпропускника и амбулаторно-поликлинического отделения);

- участие ББР базового центра;

- при необходимости участие специализированной клиники. -

* Основные функции:

- те же, что и при 5-м уровне вмешательства, но при условии меньшего числа пострадавших:

- оказание неотложной и специализированной медицинской помощи требуется в основном персоналу объекта;

- здоровье населения, как правило, находится вне опасности.

* ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ

* Основные критерии:

- облучение персонала в перерасчете на облучение всего организма в дозах 0,5-1.0 Гр

и ниже;

- наличие или возможность высоких доз локального облучения;

- наличие внутреннего облучения;

- высокие уровни загрязнения кожного покрова;

- радиоактивное загрязнение помещений и оборудования участка производства, а также прилегающей к нему производственной территории;

- возможное число пострадавших, требующих медицинской помощи, не более 15-20 человек.

* Тип аварии:

"'- аварии и события на ЯЭУ, соответствующие 3-му уровню и ниже шкалы МАГАТЭ:

- аварии на отдельных технологических участках производства, промышленных и исследовательских лабораторий, связанных с обращением и хранением радиоактивных материалов;

- аварии с радиоактивными источниками, связанные с их разгерметизацией.

* Характер участия:

- участие ББР - регионального, базового центра:

- привлечение к работам специалистов СЦЭМП и других организаций;

- ограниченное участие специализированного стационара, в основном для уточнения диагноза и проведения детальных исследований .'

* Основные функции:

- оценка характера аварии и радиационной обстановки;

- проведение экспрессного дозиметрического обследования людей, подвергшихся воздействию радиационного фактора;

- подготовка заключения о необходимости дальнейшего обследования и лечения в условиях специализированного стационара;

- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий по предупреждению дальнейшего возможного переоблучения персонала и ликвидации последствий аварии.

*ВТОРОЙ УРОВЕНЬ

* Основные критерии:

облучение ограниченного числа работников (менее 15 человек) в дозах 0,25-0,5 Гр ;

- радиоактивное загрязнение ограниченного числа помещений и оборудования участка производства;

- выброс (сброс) в окружающую среду радионуклидов в количествах, несколько превышающих значения соответствующих ПДВ (ПДС).

* Тип аварии:

те же типы аварий, что приняты для 3-го уровня вмешательства СЦЭМП.

* Характер участия:

- возможное участие ББР и регионального базового центра;

- привлечение к работам специалистов СЦЭМП.

Основные функции:

'- проведение в ограниченном объеме (или выборочных) исследований по оценке радиационной обстановки и условий облучения;

- осуществление выборочных измерений на СИЧ для оценки внутреннего загрязнения и доз облучения;

- участие в организации и проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

* ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ

Основные критерии:

- единичные случаи облучения персонала в дозах, превышающих ПДВ;

- загрязнение радиоактивными материалами участков производства;

- обнаружение радиоактивных источников или локальных участков загрязнения территории.

Тип аварии:

нарушение правил эксплуатации установок или других устройств, связанных с выходом ионизирующих излучений;

- нарушение правил эксплуатации и хранения открытых и закрытых радиоактивных источников.

Характер участия:

- участие специалистов СЦЭМП или базового центра в расследовании по случаю аварии или инцидента;

- проведение консультаций;

- подготовка экспертных заключений.

Основные функции:

- участие в организации и проведении расследования по случаю аварии или инцидента;

- анализ и оценка собранной информации;

- подготовка заключения и рекомендаций.

В реальных условиях влияние радиации обычно сочетается с воздействием токсических и иных нерадиационных факторов (ожог . т равма, отравление угарным газом при пожаре, поступление окиси азота, фтора, концентрированных кислот, щелочей и др.). Пораженным оказывают экстренную доврачебную и врачебную помощь. Затем осуществляют мероприятия квалифицированной медицинской помощи в полном объеме в острый период; динамическое медицинское наблюдение в отдаленные сроки; общие и специфические лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия; рациональное трудоустройство на основе экспертного заключения.

Доврачебную и врачебную медицинскую помощь оказывают при остром отравлении радионуклидами и при однократном внешнем облучении в дозах, превышающих 1 Гр , а также при локальном облучении (конечностей) в дозе 10 Гр. Оказание экстренной доврачебной помощи проводят силами предприятия (учреждения, лаборатории), на котором возникла авария, с использованием специализированных противорадиационных и общих аварийных аптечек, а врачебной помощи -силами ББР на здравпункте, в центральной районной или городской больнице, обслуживающей данный контингент. Пострадавших не позднее чем через 1 - Зч госпитализируют для медицинского обследования и специализированного лечения в полном объеме.

Врачебную помощь при острых отравлениях радионуклидами осуществляют в возможно короткие сроки с момента происшествия (минуты, часы). Она включает проверку эффективности мер, принятых при оказании доврачебной помощи, с корректировкой и восполнением недосмотров, допущенных на предыдущем этапе. Экстренную медицинскую помощь при внешнем облучении в дозах, прогнозирующих развитие острой лучевой болезни или радиационного повреждения сегмента тела, оказывают в обычном стационаре либо в специализированном учреждении в зависимости от предполагаемой тяжести и клинических проявлений поражения. Таковы основные принципы организации экстренной медицинской помощи при радиационных авариях.

О ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНОМ САНИТАРНОМ НАДЗОРЕ ЗА ПРОЕКТИРОВАНИЕМ И СТРОИТЕЛЬСТВОМ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ

Предупредительный санитарный надзор за проектированием и строительством объектов представляет собой наиболее важный этап в системе санитарного (санитарно-эпидемиологического) надзора. Особенностью предупредительного санитарного надзора за состоянием радиологических объектов - предназначенных для работ с источниками ионизирующих излучений (ИИИ), транспортирования и хранения радиоактивных веществ (РВ), а также захоронения радиоактивных отходов - является контроль за выполнением требований по обеспечению радиационной безопасности всех категорий облучаемых людей, а также по предупреждению радиоактивного загрязнения окружающей среды. При его осуществлении, помимо документов по предупредительному санитарному надзору общего характера, необходимо руководствоваться специальными государственными (отраслевыми) руководящими и нормативными документами, указаниями и рекомендациями Минздрава и Госсанэпиднадзора Российской Федерации, распространяющимися на проектируемые и строящиеся радиологические объекты, соответствующими приказами министра обороны РФ (СССР), а также нормативными и техническими условиями по монтажу источников.

Во всех случаях при проведении предупредительного санитарного надзора за проектированием и строительством радиологических объектов основополагающими документами,, выполнение требований которых гарантирует реализацию главных задач радиационной гигиены - предупреждение радиационных поражений и заболеваний . с вязанных с облучением, максимальное снижение вредного воздействия

ионизирующих излучений - являются Нормы радиационной безопасности НРБ-76/87. Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/87, приказ министра обороны СССР 1983 г . N 285.

Объекты, на которых используются ИИИ, можно разделить на несколько групп (не считая специфических объектов флота с ядерными энергетическими установками): объекты химических войск, химической службы (стационарные и подвижные ремонтно-градуировочные мастерские, хранилища радиоактивных веществ); объекты воинских частей, предприятий и строительных организаций, использующих ИИИ в производственных целях (промышленная гамма-и рен-тгенодефектоскопия , различного типа и предназначения радиоизотопные приборы);

объекты лечебно-профилактических учреждений (рентгенодиагностические кабинеты и отделения, отделения лучевой терапии . р адиоизотопной диагностики, радонолечебницы ).

Медицинская служба должна вести учет всех строящихся и реконструируемых в военном округе (на флоте) радиологических объектов. В противном случае пострадают не только планирование, но и вся последующая деятельность по предупредительному санитарному надзору за этими объектами. Кроме того, следует помнить, что такие объекты часто строятся (реконструируются, ремонтируются) хозяйственным способом без предварительной разработки проектов, а если они и есть, то в большинстве случаев не согласовываются со специалистами медицинской службы, имеют значительные отклонения от действующих норм, в том числе

регламентирующих вопросы защиты от ИИИ.

Очень важно поэтому в системе предупредительного санитарного надзора предусмотреть участие представителей медицинской службы в работе по выбору земельных участков под строительство. При этом большое значение имеет взаимодействие медицинской службы со строительными управлениями и проектными организациями, своевременное получение от них информации о предстоящей работе. Такое взаимодействие за последние годы в большинстве военных округов и флотов в целом налажено. Однако специалистам военных округов, территории которых подверглись радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС. при выборе земельных участков под строительство объектов (в том числе и для работы с ИИИ) трудно квалифицированно оценить радиационную обстановку.

Получить необходимую информацию для использования при организации работ по радиационному обследованию участков предполагаемого строительства помогут направленные в военные округа, подвергшиеся радиоактивному загрязнению. Методические рекомендации по обследованию объектов Министерства обороны СССР, размещенных на радиоактивно загрязненной территории ( N 566/8/4330 от 6.08.1991 г.).

Активное участие медицинской службы требуется в ходе приемки законченных строительством (после реконструкции, капитального ремонта) радиологических объектов. Следует отметить, что большинство из них, построенных хозяйственным способом . п ринимают в эксплуатацию формально. без привлечения в состав приемочных комиссий представителей санитарно-эпидемиологических учреждений, осуществляющих санитарный надзор на данной территории. Их . к ак правило, не включают в состав комиссии даже при вводе в эксплуатацию рентгеновских кабинетов. Командование госпиталей вспоминает о них лишь при оформлении санитарных паспортов.

Одной из задач предупредительного санитарного надзора за проектированием рассматриваемых объектов являются выборочные проверки проектной документации на соответствие их действующим санитарным правилам и нормам, в том числе при использовании ИИИ. Чаще всего при этом главным специалистам военных округов и флотов, специалистам санитарно-эпидемиологических учреждений приходится иметь дело с проектной документацией объектов химической службы и лечебно-профилактических учреждений, в которой необходимо оценивать качество проектирования с точки зрения организации и достаточности защиты от ионизирующих излучений. При рассмотрении таких проектов следует учитывать некоторые особенности.

Так, например, для строительства стационарных ремонтно-градуировочных мастерских и хранилищ РВ разработаны соответствующие типовые проекты. Однако в последнее время в военных округах и на флотах эти объекты строят хозяйственным способом, причем со значительными отклонениями от типовых проектов. Поэтому, при их рассмотрении нужно, обращать внимание на наличие обоснованных данных о защите рабочих мест и смежных помещений от ионизирующих излучений, о расчете эффективности защитных ограждений и устройств, о системе блокировки и сигнализации, о положении облучателя при превышении заданного уровня радиации, о механизации операций с высокоактивными источниками излучений, а также о системах вентиляции и освещения.

Рентгенологические подразделения лечебно-профилактических учреждений должны проектироваться с учетом требований Санитарных правил устройства и эксплуатации медицинских рентгенологических отделений (кабинетов) в армии и на флоте, утвержденных начальником ГВМУ МО РФ 29.09.1992 г.. а также СанПиН МЗ СССР N 5179-90 "Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" и СНиП 2.08.02-89 "Общественные здания и сооружения".

Работа с радиоактивными веществами в открытом виде осуществляется главным образом в отделениях радиоизотопной диагностики окружных военных госпиталей (главных госпиталей флотов), а также в некоторых военных санаториях, использующих метод радонотерапии . Новые объекты подобного типа строятся редко. Однако довольно часто осуществляются их реконструкция и капитальный ремонт. При решении вопросов предупредительного санитарного надзора за проектированием, строительством, реконструкцией и капитальным ремонтом таких объектов необходимо руководствоваться требованиями приказа начальника ЦВМУ МО СССР N 101 от 1.03.1986 г .. которым введены в действие Санитарные правила устройства и эксплуатации отделений радиоизотопной диагностики военных госпиталей, СанПиН МЗ-СССР N 4-129-11-4140-86 "Лаборатории радиоизотопной диагностики. Санитарно-гигиенические нормы", а также требованиями СанПиН "Радоновые лаборатории, отделения радонотерапии . Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации", которые были направлены в военные округа и на флоты за N 161/2/6631 от 7.08.1991 г.

При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов, предназначенных для работ с радиоактивными веществами в открытом виде, необходимо обращать особое внимание на решение следующих вопросов: размещение объекта на местности, определение санитарно-защитной зоны и зоны наблюдения; планировка помещений в соответствии с классом проводимых работ; герметизация и механизация операций с радиоактивными веществами; наличие высокоэффективной вентиляции и защиты от внешнего излучения;

отделка помещений и оборудования специальными материалами; наличие помещений, приспособлений и устрой ств дл я проведения ремонтных работ, текущей дезактивации, а также ликвидации аварийных загрязнений; очистка воздуха, выбрасываемого в атмосферу, от радиоактивных веществ;

обеспечение сбора и удаления радиоактивных отходов; наличие санитарно-бытовых помещений (санитарных шлюзов, санпропускников и т.д.).

При рассмотрении проектов строительства, реконструкции и капитального ремонта радиологических объектов учитывают, конечно, не только выполнение специальных требований радиационной безопасности, о которых говорилось выше . н о и другие гигиенические нормативы, предусмотренные санитарными нормами проектирования промышленных предприятий, строительными правилами и нормами.

Приобретают актуальное значение вопросы противорадиационной защиты и при осуществлении предупредительного санитарного надзора за проектированием и строительством объектов общевойскового, жилищного и коммунально-бытового назначения. Связаны они главным образом с последствиями чернобыльской катастрофы. Об оценке радиационной обстановки при выборе земельных участков под строительство говорилось выше.

После трагических событий в Чернобыле . в се больше вскрывается проблем, связанных с радиационным фактором. Главной из них является радиационная безопасность населения. Если сразу после чернобыльской катастрофы вызывало беспокойство облучение людей, проживающих в загрязненных районах, то сейчас эта проблема значительно расширила свои географические границы. На повестку дня встал вопрос об ограничении облучения населения в целом по стране от природных радионуклидов, содержащихся в строительных конструкциях и в воздухе помещений. И это вполне резонно. Ведь природные ИИИ вносят наибольший вклад (около 70%) в общую дозу облучения населения 'от всех воздействующих на него ИИИ. Значительную часть этой дозы (до 80%) люди получают во время нахождения в жилых и общественных помещениях. Причем в помещениях человек подвергается воздействию как внешнего гамма-излучения от РВ. содержащихся в строительных материалах, так и внутреннего за счет вдыхания содержащихся в воздухе дочерних продуктов радона. .

Дозы облучения населения в помещениях зависят от выбора мест застройки, содержания РВ в строительных материалах, конструкции здания. Поэтому имеется принципиальная возможность ограничить облучение населения природными источниками излучения путем вмешательства в сложившуюся практику строительства.

Именно в этих целях и были впервые разработаны в нашей стране Временные критерии для организации контроля и принятия решений по ограничению облучения населения от природных ИИИ, утвержденные главным государственным санитарным врачом СССР 10.06.1991 г. за N 5789-91 (направлены в военные округа и на флоты 23.09.1991 г. за N 161/2/7510). Действие этого документа распространяется на предприятия, учреждения и организации, осуществляющие добычу минерального сырья, изготовление из него строительных конструкций, строительство и эксплуатацию зданий жилищного и социально-бытового назначения. Этот документ является руководством для организаций . п роводящих радиационный контроль и надзор. и поэтому дает возможность специалистам по предупредительному санитарному надзору за проектированием и строительством, в том числе и специалистам медицинской службы, активно влиять на снижение доз облучения населения.

В связи с важностью проблемы противорадиационной защиты населения в настоящее время вопрос решается на законодательном уровне. Ведется активная работа по подготовке проектов законов РФ "Об использовании атомной энергии" и "О радиационной безопасности населения", принятие и. главное, выполнение требований которых позволит значительно повысить уровень радиационной безопасности всего населения страны, в том числе и военнослужащих.

Результаты медицинского обследования различных категорий населения, вовлеченных в аварийную ситуацию, в официальной научной литературе представлены крайне недостаточно . Из имеющихся данных необходимо отметить следующие . Анализ данных, представленных разными авторами на 1-м. Всесоюзном радиобиологическом съезде (Москва, 1989), 1-й Международной конференции "Биологические и радио-

алогические аспекты последствии аварии на чернобыльскои а .л ;" беленый мыс, 1990), и в периодических научных изданиях, свидетельствуют о том, что накопление дозы от единиц до 50-70 бэр не только вызывают цитогенетические изменения, но я влияют на иммунную стабильность, гормональный статус, приводят к нарушению гематологического гомеостаза организма и существенным образом изменяют функциональную активность систем регулирования. Так, людей, работающих на Чернобыльской АЭС, а также в 30-километровой зоне и производственном объединении "Припять" и облучавшихся в фиксированных дозах от 0,05 до 0,75 Гр , выявлены нарушения функционального состояния головного мозга (116). Эти изменения имеют отсроченный характер и наиболее выражены через несколько лет после радиационного воздействия.

У лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также детей из г .П рипяти установлено изменение ряда показателей иммунного статуса организма (36, 120), в частности Т-системы иммунитета и особенно системы натуральных киллеров, ответственных за противоопухолевую и противовирусную защиту.

Результаты клинико-эпидемиологических наблюдений у населения, постоянно в течение 3,5 лет (1986-1989) проживающего на загрязненных радионуклидами территориях Белоруссии в условиях сочетанного внешнего и внутреннего повышенного радиационного фона, позволили \ установить увеличение сосудистых патологий в 3,6 раза, цереброваскулярных патологий в 6 раз, астенизации личности в 3,5 раза. Отмечены изменения со стороны нервной системы у 63,3 %, патологии глаз у 36,0 %, обострение хронических форм ЛОР-органов у 51,4 % обследуемых и другие нарушения.

Генетический мониторинг за новорожденными г .К иева после аварии на Чернобыльской АЭС (18) показал, что с середины 1986 г . у юных и пожилых родильниц значительно возросло количество новорожденных с врожденными пороками развития и низкой массой тела.

В результате цитогенетаческого обследования в 1988-1989 гг. детей, проживающих в Житомирской обл. на загрязненных радионуклидами территориях, установлено статистически достоверное отличие суммарной частоты аберрантных клеток по отношению к контрольной группе детей из г .М осквы (52). Частота аберраций хромосомного и хроматидного типа у обследованных детей составляла 2,3 % (1988) и ' .б % (1989) при контрольных значениях 0,8 %. Уменьшение общего показателя но годам, откосится только к аберрантным формам хрома (0,7 %- в 1988г. и 0,8 % - в 1989) по отношению к контролю (0,2 %) не уменьшалось, а имело тенденцию к росту. Следовательно, малые дозы радиации при "постоянном способе воздействия генетически эффективны.

Установлен высокий уровень аберраций хромосом лимфоцитов 27

периферической крови у лиц, принимавших участие в ликвидации последствии аварии на Чернобыльской АЭС (177). При контрольных значениях количества клеток с аберрациями хромосом 03 % у строителей "Саркофага" в 1986 г . он составил 6,8 %, дозиметристов - 4,9 %, сотрудников ЧАЭС — 4,6 %, жителей Припяти — 2,7 %. Высоким сохранялся уровень хромосомных аберраций и в 1987 г . — в среднем 3,1 %,

У жителей Народнического р-на Житомирской обл. обнаружены патологические изменения в ультраструктуре костного мозга и слизистой оболочке желудка (67 ) . Среди них наиболее существенными являются изменения в клетках микроокружения костного мозга. Обильный эндоцитоз отмечен в эндотелиальных клетках синусоидой, капилляров и макрофагах; наблюдали образование множественных полиморфных вакуолей, нарушение целости стенок синусоидов и капилляров, нарушения эндоплазматическойсети в эндотелиоцнтах , частые случаи деформации и некроз плазмоцитов и макрофагов. Среди наиболее существенных нарушений в желудке отмечены многочисленные микроэрозии , деформация ядер с аномальной конденсацией хроматина, сегрегация ядрышковых компонентов. В различных клетках обнаружены обширные очаги лизиса и аутофагаческие вакуоли. Отмечены зоны разрыхления и исчезновения базальной мембраны. Большинство клеточных элементов соединительной ткани в пластинке слизистой оболочки находились в состоянии некробиоза. Внутренние слои слизистой желудка часто содержали колонии микроорганизмов. Эти данные указывают на степень и особенности поражения костного мозга и слизистой желудка в результате продолжительного действия инкорпорированных радионуклидов.

Из анализа данных Минздрава Украины, Брянского облздравуправления , Полесской центральной районной больницы, Новозыбковского родильного дома и других органов здравоохранения на местах, полученных Государственной экспертной комиссией Госплана СССР (170), следует, что в послеаварийное время наблюдается учащение заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, систем эндокринной и кровообращения, иммунной системы, увеличение количества психических расстройств, различных нарушений беременности. Вызывает беспокойство состояние щитовидной железы у детей. В загрязненных радионуклидами районах Киевской и Житомирской областей в 1,5—2 раза увеличилось количество тяжелых осложнений беременности - поздние токсикозы, в 2,5-3 раза — анемии, в 3 раза возросли маточные кровотечения, в 2 раза увеличилось количество преждевременных родов. Аналогичная ситуация наблюдается и в отдельных районах Брянской обл. Так, число самопроизвольных прерываний беременности в Полесском р-не увеличилось в 3 раза, а в Новозыбковском -в 2 раза. В Народичском и Овручском районах в 1989 г . количество мертворожденных возросло соответственно в 2 и 3 раза по сравнению " 28

1 Q 85 г. В обследованных населенных пунктах Киевской, Житомирской брянской областей увеличилось количество врожденных аномалий

развития.

Результаты обследования различных категории населения, выполненного Всесоюзным научным центром радиационной медицины АМН СССР в контролируемых районах Украины, свидетельствовали о снижении состояния здоровья всех наблюдаемых. Численность лиц, признанных здоровыми за 1987-1989 гг., снизилась на 47 % и количество практически здоровых людей продолжает уменьшаться. На 12,5 ^возросла заболеваемость детей и на 45 % взрослых в основном за счет инфекционного гепатита, новообразований лимфатической и кроветворной тканей болезней крови и кроветворных тканей, органов пищеварения, кожи, врожденных аномалий (у детей), гиперплазии щитовидной железы и других заболеваний. Отмечены неблагоприятные тенденции по увеличению смертности как среди детей, так и взрослых для наиболее загрязненных районов Киевской обл. Основными причинами являются болезни системы кровообращения, органов дыхания и новообразования. Так, в Народническом р-не в 1988 г . при увеличении численности умерших по сравнению-с 1987 г . в 4 раза от болезней системы кровообращения умерло в б раз больше. Для Народнического района характерно 20 %- ное повышение смертности по сравнению со средними показателями по области только от новообразований и болезней системы кровообращения . № р езультатов анализа следует также существенное (в сотни раз!) увеличение заболеваем ости невыясненной этиологии.

Анализ результатов обследования позволил авторам прийти к очень важному выводу, что относительно невысокие дозы облучения вызывают более выраженные изменения в состоянии здоровья, чем более высокие дозы. Это указывает на обратную зависимость "доза - эффект", что и следовало ожидать согласно имеющимся в литературе фундаментальным разработкам и экспериментальным их доказательствам .

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ

Повышение радиационного фона в некоторых регионах Украины в связи с аварией на Чернобыльской АЭС обусловило необходимость проведения исследований по оценке здоровья населения, проживающего в этих районах, и в первую очередь детского.

Проведено лонгитудинальное изучение заболеваемости и функционального состояния организма детей и подростков 12—17 лет, проживающих в 12 селах Лугинского района Житомирской области с уровнями загрязненности территории радионуклидами от 10 до 40 Ки/км 2 . В качестве контроля аналогичные исследования были проведены в Радомышльском районе этой же области, сходном с Лугинским по социально-экономическим, экологическим условиям, однако имеющим уровень радиации, практически соответствующий доаварийному .

Исследования проводились методом сплошной выборки ежегодно на протяжении 1988—1990 гг. в следующих направлениях:

— выкопировка и анализ ежегодных углубленных данных медосмотров детей;

— изучение заболеваемости по обращаемости и по пропускам уроков в школе по причине болезни;

— изучение физического и полового развития;

— исследование функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

По результатам изучения проводилась индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья с последующим распределением детей и подростков по группам здоровья.

Анализируя заболеваемость по данным углубленных медосмотров, следует отметить, что в основном районе число случаев заболеваний на 100 обследованных детей и подростков в 1988 г . составило 133,6±4,4, в 1989 г .—153,4±4,2, в 1990 г .—118,2±2,3. В контрольном районе уровень заболеваемости был достоверно ниже по сравнению с основным: в 1989 г . —в 2,1 раза (73,9:4:2,8), в 1990 г .—в 2,2 раза (54,5±3,9). Обращает на себя внимание более высокий уровень заболеваемости девочек по сравнению с мальчиками в данных районах. Так, в основном районе в 1988 г . уровень заболеваемости девочек превысил заболеваемость мальчиков в

д / д Класс болезней

198

Основной район

Удельный вес

9 г .

Контрольный район

заболевания

Основной район

Контрольный район

1 Инфекционные и паразитарные болезни

2 Болезни эндокринной системы, расстройства и нарушения обмена веществ

3 Болезни крови и кроветворных органов

4 Психические расстройства

5 Болезни нервной системы и органов чувств

6 Болезни системы кровообращения

7 Болезни органов дыхания

8 Болезни органов пищеварения

9 Болезни мочеполовых органов

10 Болезни кожи и подкожной основы

11 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 12 Врожденные аномалии

13 Симптомы и неточно обозначенные состояния

14 Несчастные случаи, отравления, травмы

Всего

0,1±0,1

25.5±2,0

8,3±1,3

0,1±0,1

0,6±0,4

4,3±0,9

26,7±2,1 2

5,9±2,1

1,3±0,5

0,4±0,3

6,4±1,1

0.3±0,3

0,1±0,1

100,0

1,1±0.8

6,8±1.6

0,6±0,5

4,6±1,4

5,1±1,4

33,0±3,0

35,8±3.

1 7,4±1.7

2,8±1,1

2,8±1.1

100,0

37,4±2,4

1,5±0,6

9,8±1,5

5,8±1.1

16,2±1,8 18,7±1,9

1,7±0,6

0,2±0,2

7,9 ± 1,3

0,8±0,4

100,0

13,4±2,6

1,1±0,8

2,2±l,t

27,8±3.S

46,7±3,9

2.2±l.t

3,3±1,4

1.1 ±0,8.

100,0

1,5 раза, в 1989 г . —в 1,6 раза, в 1990 г .—в 1,8 раза; в контрольном районе эти показатели были выше: в 1989 г .—в 1,5 раза, s 1990 г .—в 1,3 раза.

В структуре заболеваемости детей на протяжении 1988— 1990 гг. как основного, так и контрольного районов лидируют болезни органов дыхания, пищеварения, а также эндокринной системы (табл. 1). Однако удельный вес болезней эндокринной системы в основном районе выше по сравнению с контрольным в 1989 г , в 3,8 раза, в 1990 г .— в 2,8 раза.

Среди болезней эндокринной системы в обоих районах наиболее часто встречаются гиперплазия щитовидной железы I—III степени, зоб, ожирение I —III степени; среди болезней органов дыхания — хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин, аденоиды;

среди болезней органов пищеварения — кариес, патология желчевыводящих путей, хронический гастрит

Характеризуя заболеваемость детей и подростков, основного района в динамике, следует отметить, что в 1989 г . рост заболеваемости произошел главным образом за счет болезней органов дыхания (с 16,1 ±2,4 до 40,9±2,3; Р <0,05) и пищеварения (с 12,3± ±2,1 до39,8±2,3; Р<0,05).

Более низкий уровень общей заболеваемости в 1990 г . (118,2± ±2,3 на 100 обследованных), по сравнению с 1988—1989 гг. можно объяснить снижением заболеваемости органов дыхания до 19,2±1,9 и органов пищеварения—до 22,1±2,1. Очевидно, это результат оздоровительных мероприятий в летний период. Кроме того, в медицинской документации не полностью представлены данные о болезнях крови и кроветворных органов. Однако, несмотря на снижение общего уровня заболеваемости, в 1990 г . отмечается значительный рост заболеваний нервной системы и органов чувств (с 0,8±0,4 до 11,5±1,6; Р <0,05), а также эндокринной системы (с 38,8±2,3 до 44,4±2,5).

В то же время уровень заболеваемости детей и подростков контрольного района в динамике двух лет достоверно снижается в 1,4 раза. Уменьшаются показатели по классам болезней органов дыхания и мочеполовых органов. Болезни эндокринной системы так же, как и в основном районе, в 1990 г . проявили тенденцию к росту.

О сопротивляемости организма обследуемых подростков (одном из критериев комплексной оценки состояния здоровья) судили по количеству острых заболеваний (в том числе и обострении хронических болезней) за предыдущий учебный год с помощью учета пропусков занятий в школе по болезни.

Частота и кратность пропусков уроков школьниками в течение учебного года в значительной степени связаны с состоянием здоровья изучаемой группы детей и подростков. В шестом докладе Комитета экспертов ВОЗ по охране материнства и детства (1978г.) указывается, что при налаженном учете причин непосещаемости школ эти данные могут служить важным источником о наличии заболеваемости. Учитывая это, нами была проведена выкопировка данных о пропусках по болезни (по классным журналам и медицинским справкам) учащихся школ за 2 учебных года в изучаемых районах.

Анализ заболеваемости по пропускам свидетельствует о том, что основные показатели заболеваемости школьников, такие как индекс пропусков, показатель часто болеющих детей, общее количество пропущенных дней, увеличиваются, начиная с 1988 до 1990 г ., в 2—2,5 раза в коллективах основного района. В контрольном же районе отмечается лишь тенденция к росту этих показателей. Следует особо отметить различия в показателях заболеваемости между основным и контрольным районами в 1989— 1990 гг. Среди школьников основного района было больше часто болеющих в 1,5 раза в 1988 г . и в 3 раза—в 1989 г . В то же время среди детей и подростков основного района в 2—2,5 раза реже встречаются дети, ни разу не болевшие в течение года. Индекс здоровья в 1988/89 учебном году в основном районе равен 15,38%, в 1989/90 учебном году—соответственно 13,55 и 30,91%.

Контингент часто болеющих в основном районе составили в основном дети и подростки, которые 4 раза в году и более болели острыми респираторными заболеваниями. Это свидетельствует о снижении резистентности организма детей, проживающих в условиях повышенного радиационного фона.

Проведенные лонгитудинальные исследования основных гемодинамических показателей позволили выявить в 1988 г . тенденцию к повышению артериального давления (АД), а в 1989 г . —статистически достоверное повышение АД у детей и подростков основного района по сравнению с возрастно-половыми нормами.

При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой

системы (ССС) по показателю качества реакции (пкр) на физическую нагрузку установлено, что в 1988 г . хорошие показатели регистрируются у 31,0%±4,29% девочек основного района и у 38,4% ±5,24% — контрольного; в 1989 г . — соответственно у 22,4% ± ± 5,9%—основного и 61,7% ± 5,01% — контрольного ( Р <0,001). В 1988 г . хорошие ПКР были у 28,4%±5,24% мальчиков основного района и у 32,14% ± 5,09% — контрольного; в 1989 г . — соответственно у 34,2 ± 7,80% основного и у 56,25 %± 4,69%—контрольного района.

Результаты психофизиологических исследований свидетельствуют о достоверных отклонениях некоторых показателей функционального состояния высшей нервной деятельности у детей и подростков основного района по сравнению с контрольным (отрицательная возрастная динамика показателя силы нервных процессов и выполнения корректурных тестов, более низкие показатели кратковременной памяти, устойчивости и переключения внимания) . При изучении нервно-эмоционального фона выявлено достоверно большее количество состояний тревожности и невротических реакций у детей и подростков основного района.

Установлено, что среди детей и подростков, проживающих на территориях с повышенным радиационным фоном, достоверно чаще встречается дисгармоничное физическое развитие, обусловленное в основном дефицитом массы тела и нарушением сроков полового созревания.

На основании анализа заболеваемости, физического и полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и высшей нервной деятельности была проведена комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков 12—17 лет с последующим распределением их по группам здоровья.

Сравнительный анализ распределения детей и подростков основного и контрольного районов по группам здоровья свидетельствует о том, что процент здоровых лиц (I группа здоровья) в контрольном районе выше в 1988 г . в 1,7 раза, в 1989 г . —в 2,9 раза. В то же время процент больных детей (III и IV группы здоровья) в контрольном районе в 1988 и 1989 гг. в 2,1 раза меньше, чем в основном.

Как следует из табл. 3, отражающей динамику распределения детей и подростков основного района по группам здоровья, удельный вес I группы здоровья закономерно уменьшается с 1988 до 1990 г .

Одновременно увеличивается количество детей с функциональными отклонениями и часто болеющих (II группа здоровья). Очень высок, по сравнению с имеющимися данными в контрольном районе и по другим регионам Украины, процент детей с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и декомпенсации ( III — IV группы здоровья).

Таблица 2. Распределение детей основного района по группам здоровья ( М+т )

Группа здоровья

1988 г . Абсолютное число Процент

1989 г . Абсолютное число Процент

1990 г . Абсолютное число Процент

I II III

IV В сего

48 20,4+2,63 66 28,10±2,93 99 42,12±3,22 22 9,36±1,90

235 100,0

79 17,37+1,77 218 47,91±2,34 113 24,83+2,02 45 9,89+1,39

455 100,0

42 10,32+1,51 171 42,02+2,44 162 39,80+2,43 32 7,86+1,33

407 100,0

Таким образом, состояние здоровья детского населения контролируемых территорий ухудшается в динамике трехлетнего наблюдения по основным показателям во всех возрастных группах, Очевидно, развитие отрицательной динамики здоровья детей в зависимости от длительности проживания в районах влияния малых доз радиации в значительной степени определяется систематическим влиянием последней.