Таксономиясы.
Тұқымдастығы: Mycobacteriaceae
Туыстастығы: Mycobacterium
Түрі:M.tuberculosis (негізгісі)
14.6.2.1.Туберкулез қоздырғыштары
Туберкулез (tuberculosis; латынша tuberculum – төмпешік) - микобактериялар туғызатын жұқпалы ауру, әр түрлі ағзалар мен жүйелерді (өкпе, ас қорыту, зәр шығару жолдары, тері, сүйек, және т.б.) зақымдаумен сипатталады.
Қазіргі кезде туберкулез қоздырғыштары M. tuberculosis complex тобын құрады:
M.tuberculosis- адамдық түрі, 80-85% жағдайда туберкулез тудырады;
M.bovis- өгіздік түрі, 10-15% жағдайда кездеседі, (пиразинамидқа төзімділік көрсетеді);
M.africanum- африкалық тип, 90% жағдайда Оңтүстік Африканың елінде кездеседі (тиоцетазонға төзімділік көрсетеді);
M.tuberculosis microti (M.microti)- тышқандық типі, адамдарда сирек кездеседі;
M.avium- құстық типі, иммунды тапшылықпен ауыратын адамдарда кездеседі.
Туберкулез қоздырғышын Р. Кох (1882) ашқан. Осы қоздырғышты ашқаны үшін Р.Кохқа 1911 жылы Нобель сыйлығы тағайындалды.
Морфологиясы және тинкториалдық қасиеттері.Ұзын, аздап иілген, грам оң, қозғалмайтын, спора және капсула түзбейтін, Циль-Нильсен әдісімен боялатын таяқшалар. Электронды микроскоппен зерттегенде M.tuberculosis-те микрокапсула, көп қабатты жасушалық мембрана, цитоплазма – қосындылары (вакуольдар, рибосомалар,) және ядролық субстанция табылды.
M.tuberculosis сыртқы ортаның әсерінен өзгергіштікке ие. M.tuberculosis полиморфты, ол - актиномицеттер сияқты жіп, дәндік, кокк тәрізді, L-пішінді, фильтрден өтетін және ультра ұсақ және басқа түрлер түзей алатындығымен байланысты. Полиморфизмі антибактериальдық препараттарды ұзақ уақыт пайдаланғанда да көрініс береді. Өзгергіштіктігінің тағы бір түрі туберкулезге қарсы препараттарға төзімділік пайда болуында. M.tuberculosis-тің антибиотиктерге төзімділігі плазмидті (R-плазмида) және хромосомды (гендегі өзгергіштік) болады.
Антибиотиктерғе резистенттілігі бойынша M.tuberculosis:
-монорезистентті: бір препаратқа;
-полирезистентті: екі немесе одан көп препараттарға;
-көп дәрілік резистентті: кем дегенде изониазид пен рифампицинге;
-поливалентті: барлық туберкулезге қарсы препараттарға деп бөлінеді.
Емдеген кезде олар организмде жылдам пайда болады, дегенмен, макрофагтардың ішінде ұзақ уақыт персистенцияланады. Соның нәтижесінде туберкулезге қарсы стерилді емес иммунитет қалыптасады. Туберкулез таяқшасының құрамында микол қышқылы, липидтер,майлы–балауызды заттар көп болғандықтан бірнеше қасиеттерге ие болады: әдеттегі бояулармен бояғанда тинкториалдық қасиеттері төмен; сыртқы ортаның факторлары – қышқыл, сілті, кептіру, дезинфектанттарға төзімді келеді. Морфологиялық варианттарының пайда болуын туберкулезге микробиологиялық диагноз қою және емдеу кезінде ескеріп отыру қажет.
M.tuberculosis-тің ең негізгісі микроскопияллық зерттеу әдісі, ол үшін патологиялық материалдан жағынды дайындап, оны Циль-Нильсен әдісімен бояйды. Ең бастысы жағындыны карбол фуксинімен бояп, 5% күкірт қышқылымен өңдеп, 0,3% метилен көгімен соңынан бояйды. Препараттарды иммерсиялы жүйемен зерттейді. Қышқылға төзімді бактериялар қызыл түске, қалғандары көк түске боялады. M.tuberculosis-тің қышқылға төзімділігі екі қасиетімен байланысты: бояғыш заттарды нашар қабылдауы, ал кейбір бояғыштарды сіңірген соң қышқылмен, сілтімен, спиртпен өңдегенде түсін тұрақты сақтай алауы. Микобактериалардың осы қасиеттерінің маңызы өте зор, зерттейтін әдістердің барлығы осыған негізделеді (бактериоскопиялау, дақылдандыру, идентификациялау).
Фильтрден өтетін ультра ұсақ пішінді микобактериялар туберкулездің созылмалы, каверна орналасқан деструкциялық түрлерінде және миллиарлы туберкулез кезінде бөлінеді, «қышқылға тұрақты емес» көгілдір варианттары сүйек туберкулезінің жабық ошақтарынан бөлінеді. Ал енді L-пішінді микобактериялар – көрініссіз, баяу, әлсіз дамитын науқастрдан бөлінеді. Фильтрлі, ультрамайда L-пішінді түрлері плацента арқылы және гемато-энцефалды кедергілерден өте алады.
M.bovis – қысқа, жуан дәнді таяқшалар. Қолайлы биологиялық үлгі – орқояндар. M.аfricanum – жұқа, ұзын таяқшалар. Қарапайым қоректік орталарда өседі. Ерекшелігі-қолайлы температурасы 40-42әС. Адам үшін патогенділігі төмен. M.tuberculosis-тің вирулентті штамы тығыз ортада R-колония түзеді.
Дақылдандыру. Микобактериялар аэробтар, факультативті-анаэробтар. Микобактериялар баяу көбейеді (жасушаның бір бөлінгені 14-18 сағат). Жасуша қарапайым екіге бөліну арқылы көбейеді. Микроколониялары сұйық қоректік орталарда 370С–та 5-7 тәуліктен кейін көрінеді, тығыз қоректік орталарда көзбен көрінетін колониялары 12-20 тәуліктен кейн пайда болады.
M.tuberculosis өсуі үшін құрамына: көмірсулар, азот, фосфор, магний, калий, натрий, темір, хлор, күкірт кіретін арнайы қоректік орталар қажет. Бұл микроорганизмдер көбею үшін өсу факторларын талап етеді, аталып отырған факторларға В тобына кіретін витаминдік құрылымдар, биотин, никотинамид және басқа заттар жатады. Осы факторлар M.tuberculosis дақылдандыратын қоректік орталардың құрамына кіреді. Қоректік орталар консистенцияларына қарай сұйық, жартылай сұйық және тығыз болады. Кең тараған Левенштейн-Йенсен, Финн-2, Миддлбруктың әр түрлі тығыз орталары, синтетикалық, жартылай синтетикалық Сотон орталары, Дюбо, Проскауэр-Гек, Шула, Школьников қоректік орталары пайдаланылады. Жасуша қабырғасы зақымдалған микобактерияларды дақылдандыру үшін арнайы Колестос қоректік ортасы қолданылады.
Сұйық орталарда 2-3 аптадан кейін микобактериялар әжімді қабық түзеді (R-пішінді), ал орта мөлдір түрінде қалады. Сұйық орталарда өсіргенде M.tuberculosis корд-фактор түзеді, тығыз ортада сүйел тәрізді жайылып өседі. Сұйық ортада заттық әйнекше бетіне микродақылдау жүргізгенде 3 тәуліктен кейін микроколониялар түзіледі, мұнда вирулентті миобактериялар «өрілген шаш, бұрым» немесе «ширатылған жіп» түрінде орналасады. Бұл феномен корд-фактор деп аталады. Әдісті Прайстың экспресс диагностикасы деп атайды. Қолайлы биологиялық үлгі – теңіз шошқасы.
Ферменттік белсенділігі. Туберкулез микобактерияларының биохимиялық белсенділігі әртүрлі, сондықтан оларды бір-бірінен және қышқылға тұрақты сапрофиттерден, шартты-патогенді микобактериялардан ажыратуға мүмкіндік береді. Оксидоредуктаза ферменттерінің арасында аса маңыздысы каталаза және пероксидаза, себебі қоздырғыштың вирулентілігі және де гидразид изоникотин қышқылы тобына жататын препараттарға тұрақтылығы солармен байланысты. Шартты-патогенді микобактериялар мен қышқылға тұрақты сапрофиттердің каталазасы термостабилді. Туберкулез қоздырғышының каталазасы термолабилді. Изониазид сезімтал штамдары жоғары каталазалық және перкосидазалық белсенділікке ие, ал изониазид тұрақты бактерияларда осы қасиет жойылған. Патогенді микобактериялар көп мөлшерде никотин қышқылын немесе ниацинді түзеді, олар сұйық қоректік ортада көп мөлшерде жиналып калий цианиді мен Б хлорамин ертіндісімен бірге дақылды ашық сарғыш түске бояйды (Конно ниацин сынағы). Шартты-патогенді микобактериялар оң нәтижелі ниацинді сынама береді, нитратты қалпына келтіреді, мочевинаны, никотинамидты, пиразинамидты ыдыратады.
Антигендік қасиеті. Микобактериялардың антигендік құрлымы жеткілікті түрде күрделі. Антигені жасуша қабырғасымен, рибосомалармен, цитоплазмамен байланысты, табиғаты ақуызды және липополисахаридты, ЖСБТ және ЖСЖТ реакциясына қатысатын, протекциялық (қорғаныш) белсенділігі бар. Ақуызды компоненттер - әр түрлі туберкулопротеидтер - микобактериялардың 56% құрғақ салмағын түзейді. Олардың құрамына барлық белгілі амин қышқылдар кіреді. Туберкулопротеидтер ең негізгі антигендік құрылым болып келеді.
M.tuberculosis 15,3% дейн көмірсулардан тұрады, көбінесе олар полисахаридтер түрінде болады, 6% дейн минеральды заттар: кальций, фосфор, магний, калий, темір, цинк, марганец кездеседі.
M.tuberculosis-тің жасуша қабығының құрамында түрспецификалық антигендер болады, олар ағзада жасушалық имммундық реакциялар жүруіне және антиденелер түзілуіне себепкер болады.
Патогенділік факторлары: гликолипид, туберкулопротеин (аллерген), эндотоксин, персистенцияның АЛА факторы. Сонымен қатар, жасуша қабығрғасының құрамында кездесетін корд-фактор (вирулеттік факторы) - M.tuberculosis-тің фагоцитоз кезінде макрофагтарға токсикалық әсер көрсетеді.
Микобактериялардың негізгі химиялық бөлшектері: ақуыздар (туберкулопротеиндер), көмірсулар және липидтер. Басқа бактериялармен салыстырғанда микобактериялардың құрамында липидтер көптеу (10-40%) болады. Қышқылға тұрақты сапрофиттермен салыстырғанда вирулентті микобактерияларда липидтердің мөлшері көп болып келеді. Қоздырғыштың патогенділігі микобактерияның жоғарыда көрсетілген химиялық құрамымен байланысты (гранулема және «казеозды» некроздың дамуы, фагоцитоз белсенділігінің төмендеуі», лимфоциттер миграциясының тежелуі ж.т.б.).
M.tuberculosis complex-тің түрлік негізгі ерекшелігі патогенділігі болып келеді, ол адам ағзасының тіндерінде көбею қабылетімен байланысты, сонымен қатар зақымдалған ағзаларда туберкулездік гранулематоздық қабыну сияқты спецификалық морфологиялық реакциялар тудыруымен байланысты. Токсигенділіктің немесе патогенділіктің негізгі факторы корд-фактор, ол жедел қабыну үрдісін қоздырады.
Резистенттілігі. Микобактериялар спора түзбейтін бактериялар арасында қоршаған ортадағы қолайсыз факторларға аса тұрақты болып келеді. Басқа микробтар тәрізді олар дақылданбайтын түрлерге айналуы мүмкін, соған байланысты биоценоздардың табиғи компоненттері болып келеді және қоршаған ортада көп уақыт сақталады. Күн сәулесі жоқ жерде M.tuberculosis бірнеше айға дейн сақталады, күншуақта M.tuberculosis 1-1,5 айда жойылады, суда 5 айға дейн сақталады, шаңда 10 күнге дейн, кітап беттерінде 3 айға дейн, майда – 10 айға, сырда – 8 айға, қақырықта – 10 айға дейін сақталады. Күннің сәулесі тік түссе 1,5 сағатта жойылады, ультракүлгін сәулесінің әсерінен 2 -3 минутта, ылғал қақырықты қайнатқан кезде 5 минутта, құрғақ қақырықты - 25 минут қайнатқанда жойылады. Активті хлор бөлетін қоспалар (хлораминнің 3-5% ерітіндісі, хлорлы әктін 10-20% ерітінділері) M.tuberculosis-ті 3-5 сағатта жояды.
Эпидемиологиясы. Туберкулезді жұқтыру көздері - науқас адам, науқас жануарлар. Өкпе туберкулезінің ашық түрімен ауыратын науқастың эпидемиялық қауіптілігі жоғары. Жұғу жолдары: ауа–тамшылы, ауа–шаңды, қатынастық-тұрмыстық, тарнсплацентарлық, тағамдық. Жұқтыру көзі ретінде маңыздылығы бойынша екінші орында туберкулезбен ауыратын ірі қара мал болып табылады. Басқа жұқтыру көздерінің эпидемиологиялық маңыздылығы жоғары емес. Бұндай объектілергі үй жануарлары (шошқа, қой, ит, мысық) жатады.
Туберкулез барлық жерде таралған, әсіресе әлеуметтік дамуы төмен мемлекеттерде. Туберкулезге барлық адамдар жаппай сезімтал. Аурушылдыққа халықтың әлеуметтік жағдайы әсер етеді, әлеуметтік дерт болып табылады, тұрғындардың зардаптануы, аурушылдығы және өлім-жітімдігі жоғары.
Бұл мәселенің өзектілігі туберкулездің кең таралуына байланысты. 1993 жылы ДДҰ аурудың күрт өсуіне байланысты туберкулезді «әлемдік қауіпті» мәселе деп жариялады.
Адам ағзасы патогенді микобактерияларға жоғары деңгейде тұрақты. Сондықтан аурудың пайда болуы инфекция көзімен ұзақ қарым-қатынаста болуымен, микобактериялардың мөлшері, вирулентілігі және макроорганизмнің резистенттілігінің төмендеуімен байланысты. 40 жасқа келген адамдардың 70-90% микобактерияларды жұқтырған, дегенмен тек 10% - да алғашқы туберкулез дамиды. Қалған адамдарда туберкулез инфекциясының клиникасы белгісіз өтеді. Тек қана туберкулиндік сынақ кезінде, вираж түрінде айқындалады.
Патогенезі мен клиникалық көріністері. Жұққан жағдайда (жасырын кезеңі 3-8 апта) қоздырғыштың енген жерінде алғашқы туберкулезді кешен пайда болады (қабыну немесе қабыну-некрозды реакция), ол кең таралып және көптеген ағзалар мен жүйені зақымдай отырып жеңіл түрінен ауыр септикалық күйге дейін зардаптандыруы мүмкін.
Трахеяда, ірі бронхтарда M.tuberculosis кідірместен, төменгі тыныс алу жолдарына, альвеолаларға қонып, сол жерлерде патогенді үрдіс дамыта бастайды. Кейбір бактериялар енген жерлерінде қалып қояды, кейбірі қан мен лимфа сұйықтарымен бүкіл ағзаға тарайды. Альвеоладағы M.tuberculosis фагоцитозға ұшырайды. Бірақ, микобактериялар фагосомаларда сақталып сол жерде көбеюі мүмкін, ол корд-фактор және улы заттармен байланысты. Туберкулездің симптомдары қай жерде патологиялық үрдіс дамығанымен байланысты. 85%-да туберкулез өкпені зақымдайды, тек 15% өкпеден тыс жерді зақымдайды. Тыныс жолдарының туберкулезінде клиникалық көрініс қабыну-интоксикациялық синдромы және өкпе-бронхты синдромдармен сипатталады. Олар - адам денесінің қызбасының көтерілуі, тершеңдік, түнгі тер, қалтырау, тез шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі немесе жоғалуы, дене салмағының төмендеуі, тахикардия пайда болуымен көрініс береді.
Қоздырғыштың адам организміне біріншілік экзогенді жұғуына байланысты бірншілік туберкулез пайдаболады, екіншілік жұқтыру салдарынан (экзогендік суперинфекция) немесе бірншіліктен кейін жазылып кеткен ошақтардың реактивациялануынан (эндогендік инфекция) екіншілік туберкулез дамиды.
Қоздырғыштың біріншілік енген жеріне байланысты қабыну ошағы немесе біріншілік аффект өкпеде, ауыз қуысында, бадамша бездерде, ішекте және т.б. жерлерде орналасады. Ары қарай қоздырғыш өкпе мен лимфа түйіндерінде қатар көбейе бастайды, бұл құбылысқа ағза спецификалық ггранулема (төмпешік), яғни біріншілік кешен түзумен жауап береді. Біріншілік жұқтырудың салдарынан көкірек лимфа түйіндерінің туберкулезі, плеврит, туберкулемалар, ошақтық және инфильтративтік үрдістердің дамуы мүмкін.
M.tuberculosis көбеюін тоқтатпастан, қан және лимфа арқылы бүкіл ағзаға таралады. Нәтижесінде біріншілік немесе облигаттық (міндетті түрде) микобактериемия дамиды. M.tuberculosis микроциркуляторлық қан айналымы дамыған ағзалардың тіндеріне қонып, ол лимфа түйіндерінің капилярлары, бүйрек қыртысының шумақтары, түтүкшелі сүйектердің эпиметафизарлық бөлімдері, жатыр түтікшелерінің ампулярлы-фимриольды бөлімі, көздің увельдық жолына және т.б. жабысады. Болашақта ағзалардағы бұл өзгерістер туберкулездің өкпеден тыс түрлерінің (сүйек және буын, несеп-жыныс жүйесінің, көз т.б.) дамуына мүмкіндік береді.
Экзогенді жұқтыру нәттижесінде біріншілік туберкулез жұқтырылған адамдардың 7-10%-да ғана дамиды, қалғандары туберкулездік инфекциянмен клиникалық көрініссіз ауырып, спонтанды түрде айығып кетеді. Кейде гематогенді немесе лимфагенді диссеминацияланған түріне өтіп кететін жағдайлар да кездесіп жатады. Туберкулездің бұл түрі бірішілік инфекцияның үдеуімен немесе ошақтарының реактивациялануымен байланысты болады.
Біріншілік туберкулез, өкпедегі немесе көкірек лимфа түйіндеріндегі спецификалық өзгерістердің әктенуі немесе кальцинациялануымен (Гон және Симон ошақтары) аяқталуы мүмкін. Бұндай ошақ түзілген адамдарда жүре пайда болған иммунитет қалыптасады. Ошақтарда ұзақ сақталған M.tuberculosis иммунитетті қалыптастырып отыруымен қатар, эндогенді туберкулез үрдісінің дамып кету қаупін төндіріп тұрады. Аталып кеткен жағдай туындаса екіншілік туберкулез үрдісі басталады. Біріншілік ошақтың реактивациялануы иммунитеті төмендеген адамдар арасында жиі кездеседі.
Екіншілік туберкулез экзогенді жолмен, яғни қайта жұқтырумен (суперинфекция) байланысты да болуы мүмкін. Бірақ суперинфекциямен адам екінші рет кездескен кезде де ол міндетті түрде ауырмауы мүмкін, патологиялық үрдіс дамуы үшін адам ағзасының жалпы иммундық жүйесінің әлсіреуімен қатар, арнайы иммунитеті де төмендеуі қажет.
Екіншілік туберкулездің патоморфологиялық сипаттамасы түрлі болып келеді, ол төмендегідей клиникалық түрлермен көрініс береді: ошақтық, инфильтративтік, кавернозалық, өкпенің фиброзды-кавернозалық туберкулезі, туберкулема, казеоздық пневмония. Екіншілік туберкулез профилактикалық –диагностикалық мақсатта флюорография жасалған кезде жиі анықталып отырады.
Туберкулезді инфекция үшін ЖСБТ реакциясы тән, теріішілік туберкулинді енгізу арқылы анықтайды (Манту сынамасы). Бұл сынаманы жүргізу үшін туберкулездің микобактериясынан тазартылған ақуыз препаратын (PPD - Purified Protein Derivative) қолданады. Сенсибилизацияланбаған организм препаратқа әсер көрсетпейді, бірақ ағзада тірі микобактериялар болса (ауру адамда немесе егілген адамдарда), онда 48 сағаттан кейін жергілікті қабыну реакциясы дамиды. Балалар мен жасөспірімдерде Манту сынамсы негізгі диагностикалық маңызды әдіс. Сынақтың нәтижесі оң болғанда туберкулин еңгізген орнында диаметрі 5 мм және одан астам инфильтрат пайда болады («инесіз» әдісті қолданғанда инфильтрат диаметрі 3 мм және одан астам). Дегенмен, бұл нәтиже ауру дамуын көрсетпейді, тек қоздырғыш жұқтырғанын көрсетеді.
Иммунитеті.Туберкулезге қарсы иммунитет тұрақсыз және ол организмде микобактерия болғанда ғана сақталады.
Микробиологиялық диагноз қою. Туберкулезге зертханалық диагноз қою микробиологиялық әдістеріге сүйенеді, ол жарықтық және люминесценттік микроскопта зерттеу; бактериологиялық немесе дақылдық әдіс, биологиялық әдіс. Оған қоса микробтың өсуін анықтайтын радиометрикалық әдіс, ПТР қолданылады. Зерттеуге алынған материалды қақпағы тығыз бұралып жабылатын стерильді контейнерлерге жинайды. Ол қақырық, аспират, бронх пен асқазанның шайындысы, экссудаттар, операциядан кейінгі материалдар болуы мүмкін. Материалды зертханаға жеткізу кезінде күн сәулесінен, ыстықтан қорғау керек. 48 сағаттың ішінде зертханаға материал жеткізілсе оған консерванттар қажет емес.
Туберкулезбен біріншілік жұқтырылғандарды туберкулинмен қойылған реакция нәтижесі терістен оңға айналған кезде (туберкулиндік сезімталдық «виражы») қорытынды диагноз қоюды бастайды.
Бактериоскопиялық зерттеу. Бұл ең негізгі және кең таралған әдіс. Оның ерекшелігі қарапайым және тез нәтиже беруінде. Бірақ оның мүмкіндігі төмен. Жасалған жағындыдан бірен-саран микобактериаларды көрінуі мүмкін, ал көп бактериялар көру үшін 1мл материалда 10 мыңнан 100 мың бактерия жасушалары болуы керек. Сол үшін бактериялар аз деген заттарға «байыту» әдістері қолданылады. Зерттелетін заттарды «байыту» үшін әр түрлі әдістер, соның қатарында центрифугалау әдісі, қақырықты гомогенизациялау, флотациялау қолданады.
Микроскопиялық зерттеу жүргізгенде екі әдіс қолданылады: бірішісі тікелей микроскопиялау әдісі, ол өңделмеген заттан (ірің немесе қақырық түйіршігінен) жағынды дайындау; екіншісі себуге өңделген заттың тұнбасынан жағынды дайындау. Дайын болған жағындыларды 15-30 минут бөлме температурасында кептіреді. Кепкен соң үш рет жалын үстінен өткізеді, фиксациялайды. Қышқылға төзімді микобактерияларды Циль-Нильсен әдісімен бояйды. От және фенолмен (карбол қышқылы) бірдей әсер етудің салдарынан, анилинді бояғыш заттардың микроб жасушасының қабырғасына, әсіресе қабырға құрамындағы липидтер мен микол қышқылының бояуды сіңіруіне мүмкіндік береді. Қышқылға төзімсіз бактериялар кейінгі 3% тұзқышқылды спирт ерітіндісімен өңдегенде түссізденеді, ал микобактериалар қышқылға және спирттерге төзімді болғандықтан сіңірген қызыл түсін тұрақты сақтайды. Жағындыда түссізделген элементтер метилен көгімен боялады. Микроскоппен қарағанда топталып немесе «өрілген шаш» түрінде жағындыда орналасқан, ашық қызыл түсті таяқшалар көрінеді. Сәулелі иммерсиялық микроскопта (объективі х90, окуляры х10) қарайды. Жалғыз жатқан микобактерияларды табу үшін 100 көру аймағын қараған жеткілікті.
Кейінгі жылдары люминисцентті микроскоппен зерттеу әдісі кең таралды. Осы әдістің арқасында зерттеудің информативтілігі 14-30%-ға жоғарылады. Микобактерияларды люминисцентті арнайы бояғыштармен (аурамин, родамин т.б.) өңдегенде олар микроб қабырғасындағы балауыз тәрізді заттармен байланысып, флюоресцентті сәулелермен жарықтандырғанда ашық-қызыл немесе қызғыш-сары түспен жарқырайды.
Бактериологиялық әдіс.Дақылдық әдіс микроскопиялық тәсілге қарағанда жоғары сезімталдықпен сипатталады. Таза дақыл бөліп алу үшін 1 мл зерттеу затында 20-100 микроб саны болса жетекілікті. Патологиялық заттан Левенштейн-Йенсен, Финн-2 қоректі орталарына себінді жасайда, бір сепкенде құрамы әр түрлі 2-3 қоректік орталарға себінді жасайда, сонда микобактериялардың өсіп шығуы ықтимал. M.tuberculosis-тің таза дақылын бөліп алғуға 3-8 апта уақыт кетеді. Алынған таза дақылдың биохимиалық қасиетін зерттеп, идентификациялап, антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды. M. tuberculosis complex идентификациялағанда биохимиялық негізгі тесттерді қояды:
ниацин тест (никотин қышқылын бөлу қабілеті);
нитратредуктазасын анықтайды;
термостабильді каталазасын анықтайды;
натрий салицин қышқылымен өсуін байқайды.
Жедел диагноз қоюға микродақылды Прайс әдісі қолданылады. Заттық әйнектің бетіне клиникалық материалды жағып, күкірт қышқылымен өңдеп, натрий хлоридінің ерітіндісімен шайып, цитратты қан қосылған қоректі ортаға салып қояды. 3-4 күн 370С–та инкубациялаған соң әйнектегі препаратты Циль-Нильсен әдісімен бояп, микроскопта қарайды.
Таза дақылдың антибиотиктерге сезімталдығын анықтаудың маңызы зор. Жоғарыда аталып кеткендей микобактерияларда антибиотиктерге өзгергіштік пен резистенттілік тез пайда болады, сондықтан сезімталдылықты анықтау емдеудің сәттілігіне қажет. Антибиотиктерге сезімталдықты анықтағанда халықаралық стандартты әдістер қолданылады, кең тарағандары пропорциялық және абсолюттік концентрация әдістері. Пропорция әдісі Левенштейн-Йенсен ортасына препараттар қосып және препараттар қоспаған қоректі орталарға бактерия суспензиясының әр түрлі концентрациясын сепкенде, популяция ішіндегі препараттардың әр түрлі концентрациясында тіршілік ете алатын жеке даралар пайызы белгілі болады және төзімді мен сезімтал микобактериялардың зерттелген дақылда ара-қатынасы анықталады. Препаратсыз бақылаудағы колониялардан препарат қосылған тәжиребидегі колониялар саны 1% - дан асса, сол дақыл төзімді болып саналады.
M.tuberculosis-тің резистенттілігін абсолюттік концентрациямен зерттегенде Левенштейн-Йенсен қоректік ортасына туберкулезге қарсы препараттардың белгілі мкг/мл есептегенде (изониазид- 1 мкг/мл, рифампицин -40 мкг/мл, пиразинамид- 100 мкг/мл, стрептомицин- 10 мкг/мл, этамбутол- 2 мкг/мл, канамицин- 30 мкг/мл, амикацин- 8 мкг/мг, протионамид-30 мкг/ мл, офлоксацин- 2 мкг/мл, циклосерин- 30 мкг/мл) стандартты концентрацияларын қосады. Егер туберкулезге қарсы әр түрлі препараттардың концентрацияларын қосқан қоректі орталарда өскен колониялар саны 20-дан асса, M.tuberculosis-тің дақылы резистентті болып саналады.
Таза дақылды бөліп алу мерзімі 1-1,5 айдан кем емес, ал антибиотиктерге сезімталдығын анықтау аталған әдістермен 2-2,5 ай уақыт алады. Ең негізгі кемшілігі осыда. Пропорциялық және абсолюттік концентрация әдістерін тікелей емес әдістерге жатқызады. Егер ауру бактерияларды қақырықпен көп мөлшерде бөлсе (жағындыда бір көру аймағында 1-5 микобактериялар көрінсе), онда патологиялық материалдан тікелей антибиотиктерге сезімталдық анықтай береді. Оның нәтижесі 3 аптаның ішінде белгілі болады.
Сонымен қатар, микобактериялардың резистенттілігін тез анықтау үшін нүктелік мутацияларға молекулалық-генетикалық талдау жүргізеді. Микобактериялардың 95% рифампицинге резистентілігі rpo-B генінде кодталады. Ол гендегі мутациялар 80-90% M.tuberculosis штамдары изониазидке де төзімділігінің, дәлірек айтқанда көпдәрілік резистенттіліктің белгісі. Нүктелік мутацияларды молекуларлық - генетикалық талдау жүргізгенде нәтижесі 3-4 күннен кейн белгілі болады.
Биологиялық әдіс. Теңіз шошқаларына биологиялық сынама қою, туберкулезге диагноз қоюдың классикалық әдістерінің бірі болып табылады. 1мл клиникалық материалды жануарға теріасты немесе құрсақ ішіне жұқтырады. Антибиотикке төзімді микобактериялардың қасиеттері өзгерген болады, сондықтан жануарларға интертестикуларлық әдіспен де жұқтырады. 5-10 күннен кейн жануарда лимфаденит пайда болады. Пункцияда микобактериялардың саны көп болады. 3-4 аптадан соң туберкулез инфекциясын туберкулин сынамасымен анықтайды. Жануар 1-2 айда генерализацияланған инфекциядан өледі.
Аллергиялық сынама.Сынама қою үшін ақуыздардан тазартылған қоректік ортада өсірілген, кептірілген туберкулин ППД (PPD- Purified Protein Derivative) пайдаланады. Ол үшін M.tuberculosisпен M.bovis дақылдарын жоғары температурада өлтіріп, ультрасүзгіден өткізіп, консервант ретінде 0,005% твин-80 стабилизатор ерітіндісінде, 0,01% хинозол қосып дайындайды. Препарат 5мл-лік флаконда (50 дозалы), 3 мл-лік флаконда (30 дозалы) шығарылады.
Біріншілік туберкулезбен ауырғанды анықтаған кезде, балалар мен жас– өспірімдерге терішілік туберкулин енгізгенде, «вираж» 6 мм немесе одан үлкен болса, «оң» нәтиже деп диагноз қойылады. Манту сынамасын білектің іш жағына қояды. Манту сынамасы вакцинациядан кейінгі және инфекциалық аллергияны көрсетеді. Манту сынамасының нәтижесін төмендегі көрсеткіштер бойынша тіркейді:
теріс - гиперемия иненің орнында 2 мм ғана болғанда;
күмәнді –папула немесе гиперемия 2-4 мм болса;
оң – 5-17 мм папула балалар мен жасөспірімдерде, 5-21 мм үлкендерде болса;
гиперергиялы - 17 мм–ден үлкен папула балалар мен жасөспірімдерде, 21 мм үлкендерде болса.
Серологиялық әдіс: ПГАР, ИФТ.
ПТР. Қоздырғыштың ДНҚ-ның спецификалық бөлшегін амплификациялайды. Бұл әдіс 5-6 сағаттың ішінде диагностикалық материалдың ішіндегі микобактерияларды идентификациялауға мүмкіндік береді, сонымен қатар сезімталдығы жоғары (микробтар саны 1-10 жасуша арасында болса да). Қоздырғыштың гендік дактилоскопиялау әдісі – зонд ретінде инсерционды элементті қолдана отырып Саузерн-блот-гибридизация жүргізіледі.
Микобактериялардың фильтрден өте алатын және L-трансформацияланған түрлерін анықтау. L-формалы қоздырғыштар көбінесе жақында микобактерияларды бөлуді тоқтатқан ауруларда кездеседі. Өкпесіндегі деструкция ойықтары және қабынған өзгерістері сақталған аурулар 3-4 ай немесе одан да көп уақыт L-пішінді қоздырғыштарды сыртқы ортаға бөліп отырады.
L-пішінді қоздырғыштар – дәрі-дәрмектің әсерінен жасуша қабырғасында ақауы бар бактериялар. Олар макроорганизмде ұзақ уақыт тіршілік етіп, реверсия кезінде өздерінің вируленттік қасиеттерін толық қалыптастырады. Дәстүрлі микробиологиялық әдістерL-пішінді түрге айналған қоздырғышты таба алмайды. L-пішіндегі және соған жақын қоздырғыштың түрлерін зерттегенде, таза дақылын бөліп алу үшін зерттеу затын өңдегенде жеңіл әсер ететін әдістер қолданады, дақылдандыру үшін элективті қоректік орталар, нативті ақуыздар, осмос стабилизаторларын пайданалады.
Емдеуі. Туберкулезге қарсы препараттар науқастың ағзасында M.tuberculosis-тің көбеюін тоқтататын (бактериостатикалы) немесе жоятын (бактерицидты) әсер көрсетеді. Антибиотиктер қолдану туберкулезбен аурғандарды емдеудің негізгі әдісі болып табылады. M.tuberculosis -тің резистенттілігіне қарай туберкулезге қарсы препараттарды екі топқа бөледі:
1 – топ: негізгі, немесе бірінші қатарлық препараттар: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин және этамбутол, бұл препараттарды сезімтал микобактериялар бөлетін алғаш рет туберкулезбен аурғандарды емдегенде пайдаланады;
2 – топ: резервтік, немесе екінші қатарлық препараттар: этионамид, канамицин, капреомицин, циклосерин, фторхинолондар, ПАСК, бұл препараттарды бірінші қатардағы антибиотиктерге төзімді M.tuberculosis-тер бөлетін ауруларды емдегенде пайдаланады.
Туберкулезге қарсы препараттардың бірнешеуін бірден (4-тен кем емес) тағайындағанда M.tuberculosis-тің дәрілерге төзімділігі пайда болғанға дейін ем курсын аяқтауға мүмкіндік береді.
Микобактериялар популяциясы кезеңдеріне байланысты әртүрлі жағдайда болуы мүмкін (L-пішінде, ультрамайда, фильтрлерден өте алатын), сондықтан туберкулездің химиотерапиясы екі кезеңнен (фазадан) тұрады: бастапқы, немесе интенсивті және жалғастыру. Интенсивті кезеңдегі химиотерапия жылдам көбейіп, белсенді метаболизм көрсетіп жатқан микобактериялар популяциясына қарсы қолданады. Жалғастыру кезеңіндегі химиотерапия қалған микобактериялар популяциясының ақырын бөлінетін және метаболизімі төмендеген жасушаішілік орналасқан персистенцияланған түрлеріне қарсы қолданылады.
Туберкулезді емдеудің жаңа бағыты – моноклонды антиденелер (антибиотиктерді қажетті ағзаларға тасымалдау үшін) қолданылады. Бұндай әдіс қолданылатын препараттардың улылығын төмендетеді және де емдеу әсерін жоғарылатады. Келешекте – гендік терапия технологиясын қолдану қарастырылуда.
Алдын алуы. Туберкулездің арнайы сақтандыруы – тірі вакцина BCG енгізу, әрбір 5-7 жылда ревакцинация жүргізу болып табылады. Бұл вакцинаны француз ғалымдары Calmette and Guerin 1921 жылы жаңа туылған сәбиге енгізген. БЦЖ вакцинасы M.bovis BCG -1 вакциналық штамының тірі жасушалары, 1,5% глутаминад натрий ерітіндісінде лиофильді кептірілген түрінде қолданады. Бір ампулада 1мг БЦЖ вакцинасы бар, ол 20 доза болады - әр қайсысы 0,05мг препараттан тұрады. Бір ампуланы 2 мл 0,9% стерильді натрий хлорид ерітіндісінде езеді, 0,1мл-лік шприцпен тек тері ішіне енгізеді (тері асты енгізсе суық абсцесс пайда болуы мүмкін).
Туберкулезге қарсы вакцинаның пайдалылығы - вакцина енгізген балалар мен жас өсперімдер арасында туберкулезбен ауырғандар саны төрт есе, өлім- жітім саны тоғыз есе азаяды. Жаңа туылған балаларға 4-7 күннен кейн вакцина егеді. Пайда болған иммунитет 5-7 жылға дейн сақталады, содан кейн ревакцинация жүргізу қажет. Ревакцинация жүргізер алдында Манту сынамасын қояды, 48 сағаттан кейн жергілікті реакцияның қорытындысын бақылайды. Тері асты суық абсцесс, 10 мм-ден үлкен жара, жергілікті лимфа түйіндерінде лимфадениттер 1,5 см және одан да үлкен болса, келлоидты тыртық 10мм және оданда үлкен болса, олар БЦЖ вакцинасынан кейінгі асқынулар деп саналады. Асқынулар пайда болған балаларды, жас өспірімдерді, үлкендерді туберкулезге қарсы диспансерге қаралуға жібереді.
Мезгілінен бұрын туылған балаларға, салмағы 2000г және одан көп, әлсіз балаларға арнайы антигендігі екі есе жеңілдетілген вакцина БЦЖ-М енгізеді. Бір ампулада 0,5 мг препаратта тірі микобактериялар, БЦЖ-1 вакциндік штамдары бар. Бір ампуладағы 20 дозаны 2 мл 0,9% стерильді натрий хлоридінің ерітіндісінде езгенде 0,1 мл –де 0,025мг препарат болады.
Санитарлық-гигиеналық және эпидемияға қарсы кешенді шаралар қолданады (кәсіпорындардың, мектептер, балалар мекемесі және тағы басқалардың санитарлық жағдайы, ауруларды анықтап, жанұяларды тіркеу, диспансеризациялау, эпидемиологиялық бақылау тағы басқалар). Тірі вакцинаны енгізу жолымен спецификалық алдын алу іске асырылады.
14.6.2.2. Алапес (лепра) қоздырғышы (Mycobacterium leprae)
Алапес – адамдарда болатын генерализацияланған бірінші реттік созылмалы ауру. Клиникасы-тері және жоғары тыныс алу жолдарының кілегей қабатының гранулематозды зақымданулары және шеткері жүйке жүйесі мен ішкі ағзалардың бұзылыстарымен сипатталады.
Аурудың аталуы грекше lepros – қабықшалы, бұдырлы сөзімен байланысты. Алапестік зақымданулар негізі-туберкулездегідей спецификалық гранулема болып табылады.
Ауру қоздырғышы - Mycobacterium leprae, 1874 жылы норвегия дәрігері Г.А.Гансен микроскопиялық зерттеулер нәтижесінде ашқан. Аурудың 85%-нан астамы Азия мен Африка континенттерінде кездеседі. Қазақстанда да алапес ауруы тіркелген.
Алапес ауруы барлық мемлекеттерде кездеседі, сондықтан дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының маңызды мәселесіне жатады.
Таксономиясы.
Тұқымдастығы: Mycobacteriaceae
Туыстастығына: Mycobacterium
Түрі: Mycobacterium leprae.
Морфлогиясы мен тинкториалдық қасиеттері.Mycobacterium leprae – тік немесе иілген, шеттері жұмырланған таяқшалар. Морфологиялық ерекшеліктері бойынша туберкулез қоздырғышына ұқсас. Грам оң, спора түзбейді, микрокапсуласы бар. Қозғалмайды. Қоздырғыштың ерекшелігі қышқылға, спиртке тұрақты, сондықтан Циль-Нильсен әдісімен ғана боялады. Антилепроздық препараттар әсерінен морфологиялық өзгерістер пайда болады және де қышқыл мен спиртке тұрақтылығы жойылады. Mycobacterium leprae тіндік макрофагтардың жасушаішілік облигатты паразиттері және де тері мен аймақтық жүйке жүйесі жасушаларына (лемоциттер) жоғары деңгейдегі тропизмділігі бар (арнайы зақымдау). Қоздырғыш жасанды қоректік орталарда дақылданбайды. Mycobacterium leprae-ны дақылдандыру үшін арнайы жасуша дақылдары жасалған. Қоздырғыш жасуша цитоплазмасында көлденең бөлініп көбейеді, бір жасушадан микробтың 1-3 жаңа ұрпағы пайда болады, олар бір-бірінен ажырамайды, сондықтан осы қоздырғышқа тән шар тәрізді жиынтықтары орналасады (“globi”). Олардың ішінде микобактериялар бір-біріне қатарласып орналасады, қораптағы сигареталарға ұқсас, осындай түрлері зақымданған ағзаларда да орналасады. Бұндай жиынтықтар шар тәрізді 200-300 жасушадан тұрады, бұл қоздырғыштың таза дақылы болып келеді. Алапес ауруында аяқталмаған фагоцитоз дамиды. Зақымданған макрофагтар ерекше қасиеттерге ие – бозарған ядросы және «көбіктенген» цитоплазмасы бар. Бұндай ерекшелік қоздырғыштың метаболизм өнімдерінің құрамында липидтердің көп орналасуына байланысты. Микрокапсуласы және липидтерге байлығы микобактериялардың фаголизомалық ферменттерге тұрақтылығын қамтамасыз етеді.
Mycobacterium leprae-ға туберкулез қоздырғышындай полиморфизм тән: таяқша түрлері, фрагментацияланған, дән тәрізді пішіндері болады. Осы ерекшеліктерін бактериоскопиялық зерттеулерде ескеру қажет. Mycobacterium leprae-ның L-пішінді түрлері де кездеседі.
Ферменттік белсенділігі.Көмірсу көзі ретінде глицерин және глюкозаны ыдыратады. Осы қоздырғыш арнайы О-дифенолоксидаза ферментіне ие (ДОФА-оксидаза). Бұл фермент басқа микобактерияларда кездеспейді. Тыныс алуы бойынша – аэроб, сондықтан тотығу-тотықсыздандыру ферментерін түзеді – пероксидаза, цитохромоксидаза, супероксиддисмутаза, сукцинатдегидрогеназа ж.т.б.
Антигендік қасиеті.Mycobacterium leprae-ның антигендік қасиеттерінің өзгешеліктері бар: адъювантсыз микроорганизмдердің суспензиясы жасушалық иммундық реакцияларды күшейтеді. Осы микобактериялардың бірнеше антигендері барлық микобактерияларға соның ішінде BCG вакциналық штамдарға ортақ болып келеді.. Бұл жағдайды алапеске қарсы сақтандыруға қолданады. Mycobacterium leprae-да және О(І), М+, Rh-, P+ қан топтағы адамдарда гетерофилді антигендер табылған. Сондықтан осы адамдардың алапес ауруына сезімталдығы жоғары, себебі Mycobacterium leprae-ның ағзада персистенциялануы антигендік мимикриямен байланысты.
Mycobacterium leprae-ның экстрактілерінен басты антигендік детерминантасын құрайтын түрге спецификалығы бар фенолды гликолипид жасалған. Фенолды гликолипидпен байланысатын антиденелер тек алапеспен ауыратын адамдардан табылған, сондықтан ИФТ тұрғындарды жаппай тексергенде осы антиденелердің деңгейіне (титріне) қарай науқастанғандарды анықтау үшін қолданады. Фенолды гликолипидті тері аллергиялық сынама қоюға да қолданады.
Mycobacterium leprae-ға ақ тышқандар және тоғызбелдеулі сауытты жануарлар (девятипоясные броненосцы) сезімтал келеді. Қазіргі уақытта Шепард әдісі кеңінен қолданылады –алапес қоздырғышын тышқандардың табандарына егеді. Нәтижесінде қоздырғыштың баяу аймақтық көбеюі байқалады. Биологиялық сынақ арқылы алапес қоздырғышының өмір сүру қабілетін, жаңадан ұсынған антилепрозды дәрілердің әсерін және қоздырғышқа физикалық-химиялық факторлардың әсерін анықтайды. Осы әдіс арқылы 40% формалинде Mycobacterium leprae-ның 10-12 жылға дейін сақталу мүмкіншілігі айқын болды.
Шепард әдісі бойынша егеуқұйрықтар мен атжалмандардың сезімталдығы анықталды.
Зертханалық жануарларға (броненосецтарға) жұқтырғанда клиникалық ағымы және морфологиялық белгілері адамның лепроматоздық алапес типіне ұқсас келеді. Осы биологиялық үлгі қоздырғыштың көптеген қасиеттерін анықтауға мүмкіншілік берді, және де келешекте диагностикалық вакциналық препараттарды дайындауға себепкер болуы мүмкін.
Резистенттілігі. Өте жоғары. Адамдардың өліктерінде M.eprae ұзақ уақыт сақталады. Адам организмінен тыс жағдайда тіршілік қабілеттілігін жылдам жоғалтады.
Эпидемиологиясы, патогенезі және клиникалық көріністері. Алапес ауруы төмен деңгейдегі жұқпалық қасиеті бар антропонозды инфекция. Бұл ауру әлеуметтік-экономикалық жағдайға тікелей байланысты. Табиғи резервуары және қоздырғыштың көзі-ауру адам. Жөтелгенде, түшкіргенде, сөйлегенде алапес қоздырғыштары қоршаған ортаға көп мөлшерде түседі. Әсіресе антибиотиктерге тұрақты лепроматозды аурулар өте қауіпті, бұлардың мұрын бөліндісінде қоздырғыш өте көп мөлшерде орналасады. Негізгі жұғу механизмі – аэрогенді, таралу жолдары – ауа-тамшылы, лепромалар мен инфильтраттары ыдырағанда ойық жараның бөліктері және көптеген биологиялық бөлінулер арқылы жұғады.
Ену қақпасы – жоғары тыныс алу жолдарының кілегей қабаты және зақымданған тері. Солар арқылы енген қоздырғыш лимфа-гематогенді жолмен таралып, тері жасушаларын және жүйке жүйесі леммоциттерін зақымдайды. Себебі қоздырғыш фибронектин байланыстырушы ақуыз бөледі. Осы арқылы олар жасушаға өтеді.
Инкубациялық кезеңі 3-5 жылға дейін, дегенмен 6 айдан 30 жылға дейін созылуы мүмкін. Алапес кезіндегі барлық тіндердің зақымдануы ағзаның иммундық реакциялар нәтижесі болып табылады. Ал аурудың дамуы толығымен макроорганизмнің резистенттілігіне байланысты.
Алапестің келесі клиникалық түрлерін ажыратады: туберкулоидты, лепроматозды. Лепроматозды түрі эпидемиологиялық жағынан өте қауіпті.
Иммунитеті. Алапеске қарсы жасушалық иммунитет пайда болады. Макрофагтар алапес қоздырғышының көбеюін шектей алмайды. Сонымен қатар, фенолды гликолипидтерге және басқа да антигендерге антиденелер көп мөлшерде түзіледі. Бұл аурудың клиникалық түрлеріне байланысты.
Микробиологиялық диагноз қою. Зерттеу материалы-тері мен мұрын кілегей қабықшаларының бөлшектері, қақырық, лимфа пунктаттары т.б. Зерттеу үшін бактериоскопиялық, серологиялық әдістер қолданылады. Жедел әдісі бактериоскопиялық. Жағындыны Циль-Нильсен әдісімен бояйды. Қорытынды диагноз кою үшін тері және кілегей қабаттарын гистологиялық зерттеулермен толықтырады. Серологиялық диагностикасы – фенолды гликолипидке қарсы антилипидтерді ИФТ көмегімен анықтау.
Қосымша зерттеулері – аурудың иммундық статусын анықтау, фенолды гликолипидпен лейкоциттердің бласттрансформация реакциясын және лепроминді сынама қою. Аллергологиялық әдіс. Аса сезімталдықты анықтауға лепроминмен сынама қойылады. Лепроминді сынама – Фернандес және Мицуда реакциясы арқылы жүргізіледі.
Емдеуі. Алапеске қарсы емдеуге арналған негізгі препараттар: сульфон препараттары, дапсон, солюсульфон, диуцифон. Сонымен қатар, рифампицин, клофазимин, фторхинолондар қолданылады. Емдеуі ұзаққа созылады (3-10 жылға дейін). Бірақ алапес қоздырғыштары жүйке жүйесінде, бұлшық еттерде сақталуы мүмкін.
Алдын алуы. Алапеске қарсы арнайы сақтандыру препараттары жасалмаған, тек қана эндемиялық аудандарда BCG вакцинасы қолданылады. Оның құрамында А лепромин және BCG бар. Вакцинаны егер алдында лепромин сынамасы қойылады. Теріс нәтижелі Мицуда реакциясы бұндай адамдардың микобактерия жұқтырғанын, аурудың жасырын кезеңінің дамуын көрсетеді. Сондықтан оларға жоспардан тыс BCG вакцинасы егіледі.
14.6.3.Актиномицеттер (Actynomyces туыстастығы)
Актиномикоз –жеделдеу немесе созылмалы түрде өтетін, клиникалық көрінісі көп түрлі - іріңдеу, абцесс, жыланкөз түзетін гранулематозды ауру. Адамдармен қатар жануарлар да ауырады. Қоздырғыштары актиномицеттердің түрлері болып табылады. Науқастың диагнозы көп жағдайда кешіктіріліп қойылады.
Дертке ең бірінші болып 1845 жылы B. Langenbek сипаттама берген. Кейінірек 1877 жылы неміс ветеринары Otto Bollinger ірі қара малда ісік тәріздес зақымдануларда кристалл сияқты дәнді бөлшектерді тапқан, осыған байланысты оларды друзалар деп атаған. «Актиномикоз» (сәулеленген саңырауқұлақтар) терминін неміс ботанигі Carl O’ Harz (1877ж) грануладағы жіпшелерінің саңырауқұлақтардың мицелилері тәріздес сәулеленіп таралуына қарап ұсынған.
Таксономиясы.Қоздырғыштардың басым көпшілігі Actynomyces туыстастығына жатады ең жиі кездесетіні анаэробты түрі - A.israelii, кейбір түрлері Propionobacterium немесе Bifidobacterium туыстастығына жатады. Қалған түрлерінің ішінде жиі кездесетіндері: A.bovis, А.viscosus, A.naeslundii, A.odontolyticus болып табылады (36- сурет)
Морфологиясы мен тинкториалдық қасиеттері. Тармақтары бар жіпшелер мен жіңішке таяқшалар, грамша оң боялады, қозғалмайды. Саңырауқұлақтардан айырмашылығы жасуша қабырғасында хитин немесе целлюлозасы жоқ, қабырғасының құрылымы грам оң бактериялар сияқты. Мицеллиялары қарапайым, жіңішке, тармақталған, тік немесе иілген таяқшалар. Актиномицеттердің ерекше қасиеттері – жақсы дамыған мицеллий түзеді. Мицеллийдің гифалары бөлінбеген. Таяқша пішінді актиномицеттердің ұштары жуандау. Жағындыда жұптасып V, Y- тәрізді немесе қатарласып орналасады. Барлық морфологиялық пішіндері шынайы тармақталуға қабілетті, әсіресе тиогликольді жартылай сұйық қоректік ортада. Грам әдісімен нашар боялады. Жиі - дәнді немесе таспих пішінді. Конидиялары жоқ. Қышқылға тұрақсыз. Типтік өкілі - Actynomyces bovis.
Дақылдылдандыру. Тыныс алуы бойынша – облигатты анаэробтар, факультатитвті анаэробтар, капнофилдер. Баяу өседі (7-10 тәулік). Қанды агарда альфа, бетта, гамма гемолиз береді. Жүрек-ми қосылған агарда, сарысу мен қанмен байытылған орталарда, ашытқы экстракты қосылған орталарда, Сабуро және Чапек орталарында жақсы өседі. Кейбір түрлері мицеллийге ұқсас жіпше микроколониялар түзеді. Екі аптадан кейін S-пішінді, құрғақ, қиқым сияқты колониялар пайда болады. Кейбір штамдардың пигменттері бар. Actynomyces israelii қарапайым қоректік орталарда жақсы өспейді, сарысу, ақуыз қосылған қоректік ортада түссіз, мөлдір, тегіс, қоректік ортамен тығыз байланысқан колониялар түзеді. Пигмент түзбейді. Қанды агарда ақ түсті томпақша колониялар түзеді. Actynomyces odontolyticus қанды агарда қызыл түсті, бетта гемолиз аймағы бар колониялар түзеді.
Ферменттік белсенділігі. Хемоорганотрофтар. Көмірсуларды газсыз, қышқылға дейін ыдыратады (сірке, құмырсқа, сүт, янтарь қышқылына дейін). Индол түзбейді. Түрлік дифференциациясы 14.20- кестеде берілген.
Кесте 14.20.
Актиномицеттердің негізгі дифференциациялық белгілері
| Белгілері | Түрі | |||||
| А.viscosus | A.naeslundii | A.israelii | A.odontolyticus | A.bovis | ||
| Аэробты жағдайда өсуі | + | + | - | + | + | |
| Серологиялық топтары (ИФТ) | В | Е | D | A | F | |
| Коло-ниялары: | тегіс | - | - | - | + | + |
| өрмекші тәрізді | + | + | + | - | - | |
| Каталаза | + | - | - | - | - | |
| Уреаза | + | + | - | - | - | |
| Крахмал | - | - | - | - | + | |
| Арабиноза | + | + | +/- | - | ? | |
| Инозит | + | + | + | - | ? | |
| Ксилоза | - | - | + | - | +/- | |
| Маннит | - | - | + | - | - | |
| Манноза | + | +/- | + | - | ? |
Антигендік қасиеті. Жасуша қабырғасының түрспецификалық антигендері дифференциациялаушы белгілері болып табылады. ИФТ көмегімен 6 серологиялық топтарға бөлінеді: А, В, С, D, Е, F.
Резистенттілігі. Ауаға түскенде бірден жойылады. Пенициллин, эритромицин, тетрациклин, клиндамицинге сезімтал. Дегенмен, фунгицидтық препараттарға тұрақты. Тәжірибеде кеңінен қолданатын дезинфектанттар мен антисептиктерге сезімтал.
Негізгі мекендейтін ортасы – топырақ. Тұрақты түрде суда, ауада, әртүрлі қоршаған орта объектілерінде, өсімдік, жануарлар және адамдарда табылады. Адам және сүтқоректі жануарлардың ауыз қуысының шырышты қабатында орналасады.
Эпидемиологиясы. Актиномикоздар эпидемиологиясының ерекшеліктері:
Сапроноздар.
Жұқтыру көздері: қоршаған орта объектілері, науқастар мен батериотасымалдаушылар (адамдар мен жануарлар).
Жұғу механизмі: аэрогенді.
Көбінесе таралу механизмі – қарым-қатынастық, жанасу; берілу жолдары – жарақат арқылы. Актиномицеттерді қабылдағыштық шартты-патогенді микроорганизмге сәйкес келеді. Актиномицеттер көп мөлшерде адам ағзасында қалыпты микрофлора құрамында кездесіп отырады, яғни сау адамның ауыз қуысында, ас қорыту жолдарында, қынапта кездеседі. Бұл микроорганизмдер адамдарда тіс кариесі, периодонтит, көз инфекциялары және жатырішілік контрацептивтік заттарды қодлнаған кезде дамитын инфекциялық аурулар және де басқа қабыну үрдістері дамуы кезінде маңызды орын алады.
Патогенезі. Актиномикоз – аэробты және факультативті анаэробты актиномицеттер тудыратын адам және жануарлардың созылмалы оппортунистік инфекциясы. Актиномицеттер ауыз қуысы мен ішектің қалыпты микрофлорасының құрамына кіретіндіктен эндогенді инфекция дамуы мүмкін. Түрлі ағзалар мен тіндерде қабыну ошақтары – актиномалар түзіледі. Актиномаларда актиномицеттердің друзалары табылады. Оппортунистік инфекция тудырады.
Алғашқы актиномицеттік зақымданулар олардың орналасқан жерлерінде пайда бола бастайды. Содан соң біртіндеп тері асты шелмайлар, байланыстырушы тін, лимфа және қан арқылы бүкіл ағзаға тарала бастайды. Міне соның салдарынан ол эндогенді инфекция ретінде дамиды. Бірақ та топырақ, өсімдік және т.б. арқылы ағзаға келіп түсетін экзогенді жолды да ескеру қажет. Аурудың бұл жолмен дамуы үшін ағза бүтіндігі бұзылуы керек (тері, шырышты қабат жарақаты және т.б.).
Клиникалық көріністері. Клиникасы гранулемалық қабынумен сипатталынады, белгілері полиморфты. Орналасуы бойынша мойынды-беттік, торакалді, абдоминалді, зәр шығару-жыныстық, сұйек-буындық, сепсистік ж.т.б. түрлерін ажыратады.
Ең жиі кездесетін түрі жақ-бет және мойын-беттік түрі болып табылады (58-97%). Өкпе актиномикозы оған қарағанда сирегірек кездеседі. Біріншілік және екіншілік зақымдану түрінде пайда болады. Екіншілік түрі мойын-беттік түрінің ұлғайып кетуінің салдарынан диафрагма мен құрсақ қуысының зақыимдануымен көрініс беруі мүмкін. Бастапқы кезде бронхит, интерстициальды пневмония, плеврит сияқты клиникалық көрініс береді. Дами келе үрдіске плевра эмпиемасы,перикардит, көкірек қабырғасының қабынулары қосылады. Ауру ағымы солғын болғандықтан диагноз қою қиындайды.
Актиномикоздың абдоминальды түрінде кіші жамбас қуысы ағзаларының перфорациясы салдарынан дамиды. Ол – аппендикстің жарылуы, ойық жара тесілуі, хирургиялық дивертикулиттер мен басқа да жарақаттық зақымдалулар.
Тіндік актимномикоз кезінде пролиферация дамып, жиектері грануляцияланған көптеген абцестер, іріңді ошақтар мен жылакөздері бар қуыстар пайда болады. Ірің ішінде диаметрі 1мм пішіні, түсі әртүрлі қырыққабатқа ұқсас друзалар табылады, бұлардың диагностикалық маңызы зор. Друзаның жан-жағы полиморфты-ядролы лейкоциттермен қоршалып, грануляциялық тін түзіліп, фиброзды қабаттар пайда бола бастайды.
Иммунитеті. Аз кернеулі, ЖСБТ (ГЗТ) түзіледі. Толы&#