Таксономиясы.

Тұқымдастығы: Actinobacteriaceae.

Туыстастығы: Corynebacterium

Түрі: Corynebacterium diphtheriae

Микробтың аты морфологиялық ерекшелігіне байланысты грек сөзі «сoryne» - шоқпар, «bacteriа» – таяқша деген мағынаны білдіреді. Corynebacterium diphtheriae - морфлогиялық, дақылдық, биохимиялық, антигендік қасиеттері және токсигендігі бойынша басқа коринебактерияларға қарағанда гетерогенді. Күл таяқшасының биоварлары – gravis, mitis, intermedius.

Морфологиясы. Дифтерия қоздырғышы полиморфизммен сипатталады - жіңішке, сәл иілген таяқша, коктар тәрізді және бұтақталатын түрі бар. Бактериялар бір-біріне бұрышталып орналасады, латынның L, X, V, Y әріптеріне ұқсас. Спора түзбейді, талшығы жоқ, көптеген штамдарында микрокапсуласы бар. C.diphteriae-ның негізгі қасиеті: таяқшаның екі ұшында волютин дәндерінің болуы, ол жасушалардың анилин бояуларымен біркелкі емес боялуын қамтамасыз етеді, Грамша оң боялады. Дифтерия қоздырғышы фильтрден өтетін және L-пішінді түрге айналуы мүмкін. Идентификациялау кезінде дифференциалды-диагностикалық маңызы бар қасиеттері (полиморфизм, таяқшалардың өзара орналасуы, волютин дәндері т.б.) ескеріледі.

Дақылдандыру. C.diphtheriae - факультативті анаэроб, өсу үшін ең қолайлы температура 37әС, орта рН-7,6, арнайы қоректік орталарда өседі, көбінесе элективті орталарда: Ру, Леффлер қоректік ортасы, ұйытылған сарысу, Бучин (хинозолді) ортасы, Тинсдаль (цистин-теллурит-сарысулы) ортасы. Калий теллуриті мен қаннан тұратын Клауберг ортасында үш типті колониялар өседі: ірі, сұр, шеттері түзу емес, радиалды сызылған, дәстүргүл (маргаритка) тәрізді; ұсақ, қара, томпайған, шеттері біркелкі; екі типке де ұқсайтын колониялар. Дақылдық және ферменттік қасиеттеріне байланысты C.diphtheriae-ның 3 биологиялық варианты бар: gravis, mitis, intermedius (14.19-кесте).

Belfanti биологиялық варианты дақылдың морфологиясы, биохимиялық қасиеттері бойынша mitis биологиялық вариантына ұқсас. Сондықтан көп уақыт осының варианты деп саналды. Gravis және mitis варианттарынан айырмашылығы ол нитритті нитратқа айналдырмайды, дегенменен бұл тест гликогенді ыдыратуымен қатар, дифтерия қоздырғышын идентификациялау кезіндегі міндетті тестке жатпайды. Міндетті анықтайтын және тұрақты белгісі – крахмалды ыдырату.

Ферменттік белсенділігі. Дифтерия қоздырғышының биохимиялық белсенділігі жеткілікті жоғары. Басқа ферменттермен қоса ол өзге коринебактерияларда жоқ цистиназа ферментіне ие. Mitis биоварына қарағанда gravis биовары крахмал мен гликогенді ыдыратады.

Антигендік қасиеті. Дифтерия бактерияларының ең негізіг антигені – бөліп шығаратын токсині болып табылады. Дифтерия қоздырғышы О- және К–антигендерге ие. К-антигендері құрылымы бойынша 58 серологиялық варианттарға бөлінеді. Mitis-тің серологиялық варианттары – 40, ал gravis – 14 серологиялық варианттан тұрады. C.diphtheriae-ның серологиялық ваинттарын жіктейтін халықаралық кестесі осы уақытқа дейін қарастырылмаған. Фаготиптеуі. Бактерияның түрішілік идентификациясы фаготиптеу арқылы жүргізіледі. Фаготиптеу өте маңызды тестке жатады, себебі ол дифтерия ошағын толығымен зерттеуге, бактерия тасымалдаушылықтың қалыптасуын және мерзімін, топтық ауру көбеюінің себебін анықтауға және т.б. мүмкіншілік береді. Дегенменен, фаготиптеудің тұрақты кестесі жасалмаған. Қазіргі уақытта идентификациялау үшін ПТР және рестрикциялық талдау жүргізіледі.

Патогенділік факторлары.Негізгі клиникалық көрініс беретін патогендік факторына дифтериялық экзотоксин жатады. Токсин түзу қабілетіне C.diphtheriae-ның барлық штамдары ие. Осыған негізделе отырып оларды токсигенді және токсигенді емес деп ажыратады. Токсигенді емес штамдары дені сау, клиникалық және эпидемиологиялық маңызы жоқ бактерия тасымалдаушылардан бөлініп алынады. Күл ауруын тек қана токсигенді штамдары ғана қоздыра алады. Күл экзотоксиннің құрылымы екі суббірліктен: токсикалық полипептид - протоксиннен және транспорттық полипептидтен тұратын ақуыз. Күл экзотоксиннің негізгі әсер ету нысаналары таңдайдың шырышты қабығы, көмей шырышты қабығы, бүйрекүсті безі, миокард және жүйке тіні. Экзотоксинді күлдің лизогенді бактериялары өндіреді, оларда «нысана» жасушаларға токсикалық полипептидтің жеткізілуіне жауапты, транспорттық полипептидті кодтайтын tox гені бар профаг болады. Tox коринефагының лизогенизация кезінде болатын фагтық конверсия нәтижесінде, токсигенсіз C.diphtheriae токсигенді түріне айналады.

Сонымен қатар, дифтерияның құрамына кіретін басқа да патогенді факторлар кездеседі, оларға: адгезиндер, бактериоциндер, агрессия ферменттері, темір байланыстырушы ақуыздар жатады. C.diphtheriae гиалуронидаза, нейраминидаза, корд-фактор сияқты агрессия ферменттерін синтездейді. Шартты патогенді коринебактериялар терінің зақымдауын, фарингиттер, эндокардиттер, перитониттер, пиелит және циститтер т.б. қоздырады. Corynebacterium туыстастығының дифтерия

Кесте 14.19.

C. diphtheriae-ның биологиялық варианттарының дифференциалдық белгілері

Белгі	Биологиялық варианттары
gravis	intermedius	mitis
Морфологиясы	Қысқа, шашран-ды орналасқан таяқшалар, волю-тин дәндері аз.	Ұзын, ала таяқшалар, волютин дәндері аз.	Ұзын қисайған плеоморфты таяқшалар, волютин дәндері көп.
Теллуриті бар қанды агардағы колониялары	Сұр немесе ортасы қара, шеттері бұлыңғыр, бір келкі емес, 24 сағ.инкубациядан кейін R-колониялар түзеді, диаметрі 2-3 мм (үлкен), радиалды сызықтары бар, «маргаритка» гүліне ұқсайды. Оларға бактериялық ілмек тигізсе шашрырап бөлінеді.	Ұсақ,24 сағ.инку-бациядан кейін SR-колониялар түзеді, диаметрі 1 мм, қара-сұр түсті, бұдыр-бұдыр немесе тегіс болып келеді.	Қара-сұр түсті, тегіс, жылтыр, 24 сағ. Инкубациядан кейін S-колониялар түзеді, диаметрі 1-2 мм., шеттері тегіс, жұмсақ, тез алынады.
Сұйық қоректік ортада өсуі	Орта мөлдір, бетінде қабықша пайда болды, тұнбаға түседі	Орта нәзік дәнді, дәндер тұнбаға түседі	Диффузды лайланады, тұнба пайда болады
Қанттарды ыдыратуы: глюкоза мальтоза гликоген крахмал	+ + + +	+ + - -	+ + + -
Қанды агарда: а) ор қоянның эритроциттерін гемолиздеуі в) бұқа эритроциттерін гемолиздеуі	+     -	-     -	+     +

қоздырғышымен қатар, адам ағзасының иммундық статусы әлсіреген жағдайларда іріңді-қабыну ауруларын туғызатын басқа да түрлері (C.pseudodiphtheriticum (hoffmanii), C.xerosis) жатады. Бұл бактериялар дифтерия қоздырғышы сияқты көмейде, конъюктивада, теріде тіршілік етеді.

Резистенттілігі. Спора түзе алмауына қарамастан дифтерия таяқшалары қоршаған орта факторларына өте төзімді болып келеді. Бұл қасиетке құрамында кездесетін балауыз тәріздес зат – кориномиколат арқасында ие. Кепкен үлбірлерде және мұрын-жұтқыншақ шырышында 2 айға дейін сақтала алады, әсіресе қыс кезінде. Дифтерия таяқшасы кептіруге және төменгі температураға тұрақты болады. Ойыншықтарда 15 күнге дейін, ал суда 6-20 күнге дейін сақталуы мүмкін. 5% фенол ерітіндісінде, 2% хлорамин және 70% этил спирті ерітінділерінде 1-2 минуттан кейін жойылады. Пенициллин, тетрациклин, макролид қатарына жататын антибиотиктерге төзімді.

Эпидемиологиясы. Күл қоздырғышы тек қана адамнан адамға беріледі. Инфекция көзі – тасымалдаушы және науқас адамдар. Инфекцияның негізгі таралу жолы – ауа-тамшылы, бірақ ойыншықтар, ыдыс-аяқ, киім арқылы (тұрмыстық-қатынас жолы) да жұғуы мүмкін. Дифтерия қоздырғышына көбінесе балалар сезімтал, бірақ соңғы жылдары аурудың «есейгені» байқалады. Ауру әсіресе күз-қыс кезеңдерінде жиі кездеседі.

Патогенезі. Дифтерия инфекциясына тек қана адамдар сезімтал. Күл таяқшалары науқастың және бактерия тасымалдаушының көмейінің шырышты қабығында орналасады. Инфекцияның ену қақпасы – көмей, мұрын, тыныс алу жолдары және т.б. ағзалардың шырышты қабаттары, енген жерінде күл бактериялары колонизациялана бастайды. Кірпікшелі эпителидің қозғалысы бәсеңдейді, жан-жағындағы микрофлора ингибирленеді, беткейлік шырыш сұйылады, күл бактериялары эпителия жасушаларының мембраналарына адгезияланады. Біртіндеп фибринозды қабыну байқалады, астында жатқан тіндерден қиын ажыратылатын дифтериялық қабықша түзіледі. Бактериялармен түзілетін экзотоксин қанға түседі, соның нәтижесінде токсинемия дамиды. Токсин миокард, бүйрек, бүйрекүсті безі, жүйке жүйесін зақымдайды.

Клиникалық көріністері. Орналасуы бойынша дифтерияның бірнеше түрлері бар: мұрын, көмей, көз, сыртқы жыныс мүшелері, тері, жара дифтериясы және т.б. Көмей дифтериясы 85-90% жағдайда байқалады. Жасырын кезеңі – 2-10 күн. Ауру дене қызуының көтерілуімен, жұту кезіндегі ауырсыну сезімі мен бадамша бездерінде қабықшаның пайда болуымен, лимфа түйіндерінің ұлғаюымен басталады. Ересек адамдарда дифтерия лакунарлы баспа түрінде өтуі мүмкін. Кішкентай балаларда әдетте көмей мен мұрынға қоса патологиялық үрдіске жұтқыншақ қосылады. Көмей ісінуінің нәтижесінде дифтериялық круп (шотланд сөзінен «croak» - қарқылдау) дамиды, ол асфиксия мен өлімге әкелуі мүмкін. Токсикалық миокардит, гипофизарлы-бүйрекүсті жүйесінің жедел жетіспеушілігі, тыныс алу бұлшықеттерінің сал болуы сияқты ауыр асқынулар өлімнің себебі болуы мүмкін.

Иммунитеті.Ауырғаннан кейін тұрақты, гуморалдық, антитоксикалық иммунитет қалыптасады. Күл тасымалдаушысына қарсы бағытталған иммунитеттің негізгі механизмі- жергілікті антитоксикалық. Жаңа туылған нәрестелерде анасынан берілген иммунитет 5-6 айға дейін сақталынады.

Вакцинадан кейінгі иммунитет (3-5 жасқа дейін) жеткілікті түрде ұзаққа созылады. Антитоксиндіқ антиденелерді ПГАР арқылы анықтайды. Антитоксикалық иммунитет қалыптасқан жағдай бактерия -тасымалдаушылықтан қорғамайды.

Микробиологиялық диагноз қою.Зерттеу заттары - жабынды, көз, мұрын-жұтқыншақ, құлақ, уретра, жара, т.б. бөліндісі. Жеделдетілген әдіс. Леффлер бойынша метилен көгімен бояу, грамша бояу. Бактериоскопиялық зерттеу әдісінің құндылығы – биполярлы боялған таяқшаларды анықтау, бірақ диагноз қоюға жеткіліксіз, себебі оларды дифтериоидтардан ажыратып, токсигендігін дәлелдеу қажет.

Бактериологиялық әдіс– негізгі әдіс. Зерттеу затын аш қарынға немесе ас ішкеннен 2 сағаттан кейін алу қажет. Алынған зат 3 сағат ішінде зертханаға жеткізілуі тиіс, егер тиісті уақыт ішінде алынған затты жеткізе алмайтындай жағдайлар туындаса, жартылай сұйық телуритті тасымалдаушы ортаға тампондарды батырып тасымалдайды.

10-15% гемолизденген қан (қой, жылқы, теңіз шошқасының, донорлардың) қосылған орта ең қолайлы болып табылады. Бірлескен флораны басып тастау үшін 0,04% калий теллуритін қосады. 24 сағаттан кейін қанды теллуритті ортада дифтерия батерияларының колониялары өсіп шыға бастайды, олар теллурит тұзынан металдық теллуритті қалыптастыруының салдарынан қара түске боялады. Колониялар құрғақтау, ілмекпен оңай алынады. Гравис биотипінің колониялары аспидті-қара түсті, диаметрі 1-1,5 мм, 48 сағаттан кейін жиектерінің иректеліп кетуінің, ал ортасының төмпешіктеніп, шетіне қарай сызықтар жүруіне қарап оларды дәстүр гүлге (маргаритка) ұқсастырады. Клауберг II ортасында митис биотобының колониялары қара, сәл томпайған, гравис колонияларына қарағанда ұсақтау, шеттері тегіс болып келеді, 2- тәуліктің соңына қарай шеттерінде төмпектер пайда болады. Интермедиус биотипінің колониялары сәл конус тәріздес, домалақ, диаметрі 0,5-1мм, ортасы сұрлау-қара, ал беті түйіршіктелген болып келеді.Қайта себу үшін күдікті бірнеше колонияларды алады. Оның әр қайсысынан 10% сарысу қосылған қиғаш агарға, токсигенділігін және цистиназасын анықтайтын орталарға себінді жасайды.

Бір тәуліктен кейін өсіп шыққан таза дақылдың морфологиялық, тинкториалдық қасиеттерін, биохимиялық белсенділігін – цистиназа ферментін, уреаза жоқтығына, сахарозадан басқа глюкозаны, мальтозаны кейде крахмал мен декстринді ашыту қабілетін анықтау жүргізіледі. Аталып кеткен зерттеулер нәтижесіне сүйене отырып күл қоздырғышын дифференцациялайды.

Сонымен қатар патогенді күл қоздырғышын басқа шартты-патогенді түрлерінен ажырату үшін - Бучиннің хинозолды ортасына, модификацияланған Тинсдаль ортасына (цистин-теллурит-сарысу ортасы), қанды агарға, цистиназа өнімін анықтау үшін (Пизу сынамасы – «шаншу» түрінде өскен қоңыр аймақ) тығыз сарысулы ортаға, Гисс ортасына, қоздырғыштың токсигенділігін анықтау үшін тығыз қоректік (агар геліндегі преципитация) орталарға сеуіп, таза дақылын бөліп алу, метилен көгімен (Леффлер бойынша), грамша бояу, Пизу, Закс сынамаларын қойып, ферменттік қасиеттерін анықтау, антибиотикке сезімталдығын анықтау, ИФТ, токсигенділігін анықтау сияқты бірнеше әрекеттер жүргізуді қажет етеді. Түрішілік идентификация тек эпидемиологиялық маңызы бар биоварды анықтау болып табылады.

Серологияылқ әдіс. Қан сарысуында және бактериялық дақылдарда токсинді жедел анықтау үшін ПГАР, РИА, ИФТ және молекулярлы-генетикалық әдіс – ПТР қолданылады.

Күл таяқшасының таза дақылының токсинін анықтау үшін, теңіз шошқасына таза дақылды енгізгенде, некроз ошағы анықталады, тері астылық енгізгенде өлген жануарда бүйрек үсті безінің гипертрофиясы және гипериемиясы анықталады.

Емдеуі.Емдеудің негізгі әдісі иммундық терапия – дифтерияға қарсы антитоксиндік сарысуды жедел енгізу. Дифтерияға қарсы жылқының антитоксиндік тазартылған сұйық сарысуы қолданылады. Емдік мөлшері 10 000-120 000 AE. Ауру басталған соң 3 тәуліктен кейін антитоксиндік сарысу еңгізілмейді. Күлге қарсы сарысудың ішінде адам ағзасына бөгде ақуыздар болғандықтан анафилактикалық шок болуы мүмкін. Асқынуды болдырмас үшін сарысуды Безредка әдісімен бөлшектеп (2-3 қабылдау) енгізу қажет.

Көмей тарылған кезде асфиксияны болдырмас үшін интубация немесе трахеотомия жасалынады.

Дифтерияға қарсы адамның иммунды глобулині өндірілген. Сонымен қатар антибиотиктермен (пенициллин, эритромицин немесе макролидтер және басқа бетта-лактамды антибиотиктер) емдеу жүргізіледі.

Алдын алуы.Арнайы сақтандыруы АДС (адсорбцияланған дифтерия-сіреспе анатоксині), АКДС (адсорбцияланған көкжөтел-дифтерия-сіреспе вакцинасы) препараттарын үш айлық жастан бастап балаларға егу болып табылады. АДС-анатоксині арқылы ревакцинация тек балалық шақта емес, сонымен қатар ересек адамдарда әр 10 жыл сайын жүргізіледі. Ауру адаммен қатынаста болған, антитоксиндік иммунитетінің деңгейі төмен адамдарға дифтериялық анатоксин (АД) енгізеді. Айтылған препараттардан басқа, аллергияға сезімтал адамдарды иммунизациялау үшін құрамында антиген мөлшері аз АКДС-М, АДС-М, АД-М анатоксиндерін қолданады, бірақ осы препараттардың иммуногендігі төмен болады.

14.6.2. Микобактериялар (Mycobacteriaceae тұқымдастығы)

Mycobacteriaceae тұқымдастығының Mycobacterium туыстастығына (грек сөзі «myces» – саңырауқұлақ, «bacteria» - таяқша) 160 астам микобактериялар түрлері кіреді. Бұл полиморфты, тік немесе сәл иілген және тармақталған таяқшалар. Мицеллий секілді жіптер түзуі мүмкін, олары коктар мен таяқшаларға бөлінеді. Микобактериялардың ерекше қасиеті – қышқылға, спиртке, сілтіге тұрақты болуы. Бұл липидтердің көп мөлшерінің жасуша қабырғасында орналасуына байланысты. Олар анилин бояуларымен қиын боялады, мысалы Грам әдісімен – бояғанда әлсіз грам оң. Қозғалмайды, спора, капсула түзбейді. Аэробтар немесе факультативті анаэробтар. Өсуі баяу немесе өте баяу. Каталаза және арилсульфатаза өндіреді. Лизоцимге тұрақты. Халықаралық жұмыс тобының ұсынысы бойынша Mycobacterium туыстастығына жататын барлық микобактерияларды 3 топқа бөледі:

1. Баяу өсетіндер, олар температура мен қоректенудің қолайлы жағдайында тығыз қоректік орталарда 7 және одан да астам тәуліктен кейін көрінетін колониялар түзетін микобактериялар (M.tuberculosis, M.bovis, M.аfricanum, M.avium, M.cansasi, M.marinum, M.simia, M.gastrii ж.т.б.).

2. Жылдам өсетіндер, олар температура мен қоректенудің қолайлы жағдайында тығыз қоректік орталарда 7 тәулікке дейін көзге көрінетін колониялар түзетін микобактериялар (M.phlei, M.vaccae, M.diernhoferi, M.smegmatis және т.б.).

3. In vitro-да дақылданбайтын немесе ерекше қоректік орталарды қажет ететін микобактериялар (M.leprae, M.lepraemurium, M.haemophylium).

Осы микроорганизмдер микобактериялық инфекциялардың қоздырғыштары болып келеді: туберкулез, алапес (лепра), микобактериоздар.