Дифференциальный диагнoз нарушений вентиляции по обструктивному и рестриктивному типу

Функция внешнего дыхания обеспечивается взаимосвязанной работой всех звеньев системы внешнего дыхания: 1) воздухоносных путей; 2) альвеол; 3) малого круга кровообращения; 4) костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры; 5) нейрогуморального аппарата регуляции дыхания. Нарушение любого из этих звеньев может приводить к нарушениям легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность (ДН) — это состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной (напряженной) работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Различают две группы причин ДН: I группа — с преимущественным поражением внелегочных механизмов и II группа — с преимущественным поражением легочных механизмов (вентиляции, перфузии и альвеолярно-капиллярной диффузии газов). В зависимости от преимущественного поражения этих функций внешнего дыхания выделяют также две формы ДН. При вентиляционной форме ДН преобладают разнообразные нарушения вентиляции, что сопровождается как гипоксемией, так и гиперкапнией. При так называемой паренхиматозной форме ДН на первое место выступают нарушения диффузии газов, перфузии капиллярной крови или нарушения перфузионно-вентиляционных отношений. Эта форма ДН ведет к развитию гипоксемии, тогда как гиперкапнии обычно не наблюдается.

При многих заболеваниях органов дыхания имеется сочетание нарушений вентиляции, перфузии и диффузии газов, хотя одно из этих нарушений может преобладать. В клинике наиболее доступной для исследования является оценка функции вентиляции, которая зависит прежде всего от состояния: 1) воздухоносных путей; 2) легочной паренхимы (альвеол); 3) костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры.

В соответствии с преобладающим нарушением одного или нескольких из приведенных звеньев вентиляции различают:

1. Преимущественно обструктивную вентиляционную недостаточность, связанную с нарушением прохождения воздуха по крупным или/и мелким воздухоносным путям.

2. Преимущественно рестриктивную недостаточность вентиляции, обусловленную снижением способности легких или/и грудной клетки и плевры к расправлению во время вдоха.

Обструктивная вентиляционная дыхательная недостаточность может быть обусловлена следующими механизмами:

1. воспалительной инфильтрацией и выраженным отеком слизистой оболочки бронхов (бронхит, бронхиолит);

2. увеличением количества вязкого секрета (мокроты) в бронхах (бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмония и др.);

3. спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхиальная астма);

4. ранним экспираторным закрытием (коллапсом) мелких бронхов, наиболее выраженным у больных с эмфиземой легких;

5. деформацией бронхов, опухолью, инородным телом;

6. сужением в области гортани (воспалительный или аллергический отек гортани, опухоль голосовых связок и т. п.);

7. дискинезией мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана: 1. заболеваниями плевры, ограничивающими экскурсию легкого (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс и др.);

2. уменьшением объема функционирующей паренхимы легкого (ателектазы, пневмонии, резекция легкого и др.);

3. воспалительной или гемодинамически обусловленной инфильтрацией легочной ткани, ведущей к увеличению «жесткости» легочной паренхимы (пневмония, интерстициальный или альвеолярный отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности и др.);

4. пневмосклерозом различной этиологии;

5. поражениями грудной клетки (деформации, кифосколиоз) и дыхательных мышц (миозиты).

Следует заметить, что при многих заболеваниях органов дыхания имеет место сочетание рестриктивных и обструктивных расстройств, а также нарушение процессов перфузии легких и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Тем не менее всегда бывает важно оценить преобладающие механизмы нарушения легочной вентиляции, получив объективные обоснования назначения той или иной патогенетической терапии. Таким образом возникают следующие задачи:

1. Диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести дыхательной недостаточности.

2. Дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции.

3. Обоснование патогенетической терапии дыхательной недостаточности.

4. Оценка эффективности проводимого лечения.

 

Эти задачи решаются как при исследовании ФВД, включающем спирографию и пневмотахографию, так и с использованием более сложных методов, позволяющих изучать показатели механики дыхания и газообмена в легких.

Спирография — метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров, с помощью которого определяют показатели легочной вентиляции, легочные объемы и емкости (емкость включает несколько объемов).

Пневмотахография — метод графической регистрации потока (объемной скорости движения воздуха) при спокойном дыхании и при выполнении определенных маневров. Современное спирометрическое оборудование (спирометры) позволяет определять спирографические и пневмотахометрические показатели. В связи с этим все чаще результаты исследования функции внешнего дыхания объединяются одним названием — «спирометрия».