Общие сведения (Анкетные данные).

1. Фамилия, имя, отчество пациента

2. Возраст, год рождения

3. Пол

4. Место работы

5. Занимаемая должность

6. Домашний адрес

7. Дата обращения в клинику

8. Информированное добровольное соглашение на предложенный план лечения (этого в медицинской карте нет и, скорее всего, должно идти как приложение).

I. Жалобы больного.

1. Основные жалобы.

Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

а) локализация боли;

б) боль самопроизвольная или причинная;

в) причина появления либо усиления боли;

г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);

е) наличие либо отсутствие ночной боли;

ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

з) длительность болевых приступов и светлых промежутков;

и) факторы, облегчающие боль;

к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если болей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра);

л) были ли обострения, каковы их причины.

2. Дополнительные жалобы

Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

2.1 Органы пищеварения.

1. Ощущение сухости во рту.

2. Наличие повышенного слюноотделения.

3. Жажда: сколько выпивает жидкости в сутки.

4. Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.)

5. Жевание, глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).

6. Кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.

7. Наличие неприятного запаха изо рта.

3. Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).