Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.

Билет 1

Н.Максимович-Амбодик и эго роль в развитии отечественного акушерства.

Нестор Максимович родился 27 октября 1744 г. в селе с уменьшительно-ласкательным звериным названием Веприк на Полтавщине.

Описанные им формы узкого таза будущих матерей легли в основу классификаций узкого таза, предложенных в дальнейшем многими авторами. Необычное положение головки плода при узком тазе, осложняющее течение родов, теоретически отмеченное Максимовичем, в дальнейшем получило развитие как учение о клинически узком тазе в работах М. Малиновского, И.А. Покровского, Р.И. Калганова и др. Нестор Максимович первым в России описал асинклитическое вставление головки плода. Нестор Максимович одним из первых в России применил наложение акушерских щипцов при операциях. Широкое распространение получил предложенный Нестором Максимовичем метод массажа матки на кулаке с целью ее сокращения, который предупреждает возможное послеродовое кровотечение. Нестор Максимович первым в России начал проводить занятия на акушерском фантоме, применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а также для обучения различным акушерским приемам и операциям.

Околоплодные воды — это жидкая среда, которая окружает плод, выполняет различные полезные функции и увеличивается в объеме по мере того, как растет ребенок. К моменту родов количество амниотической жидкости должно быть от 600 до 1500 мл. При многоводии объем вод составляет больше 1500 мл.

Многоводие обычно развивается со II триместра беременности. В половине случаев его причину сложно определить. Многоводие часто диагностируют у беременных: с хронической инфекцией (пиелонефрит, заболевания влагалища,сифилис, хламидиоз и т.д.); с сахарным диабетом; при резус-конфликте; при некоторых пороках развития плода; при многоплодной беременности. Осложнения Во время беременности

невынашивание. При остром многоводии возможен выкидыш, прихроническом – преждевременные роды.

синдром сдавленной нижней половой вены, преждевременный разрыв плодных оболочек (выпадение пуповины имелких частей плода), преждевременная отслойка плаценты. При родах ослабленная родовая деятельность снижение сократительной способности матки гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Для плода гипотрофия плода (синдром задержки внутриутробного развития) неправильное предлежание плода лечение:При диагностируемом многоводии выясняют причину его возникновения. Исходя из этого, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности. Например, при наличии сахарного диабета проводят компенсационное лечение, при выявлении инфекции — антибактериальную терапию и т.д.

Параллельно с лечением проводится поддерживающая терапия для плода. В некоторых случаях показано досрочное родоразрешение. При выпадении пуповины делают экстренную операцию кесарева сечения.

При родах вскрывают плодный пузырь, проводят родостимулирующую терапию и т.д. Делают профилактику гипотонического кровотечения. Многоплодие!! При ведении беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодием имеются особенности, которые следует учитывать в практической работе. Прежде всего необходимо выяснить, наступила ли беременность спонтанно или после ЭКО и ПЭ, гормональной стимуляции овуляции, так как при ятрогенном многоплодии чаще наблюдается осложненное ее течение. Следует учитывать и количество плодов, так как известно, что частота осложнений беременности и родов, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при увеличении порядка многоплодия возрастает.

В обоих случаях наблюдается чрезмерное увеличение объема матки и перерастяжение ее стенки. При многоплодии к тому же нередко обнаруживается многоводие одного из плодов. У женщин с многоплодной беременностью часто обнаруживаются неправильные положения и предлежания плодов. Для многоплодия характерно также значительно более частое, чем в обычных условиях, наступление преждевременных родов.

Перерастяжение матки при многоплодии (так же, как и при многоводии или крупном плоде) способствует развитию поздних токсикозов. Многоплодие: При беременности и родах могут возникнуть следующие осложнения: преждевременные роды (более 25%), гестозы (15-20%), слабость родовых сил, преждевременная отслойка плаценты, запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода, сцепление близнецов головками над входом в таз, последовые и ранние послеродовые кровотечения, замедленная инволюция матки у родильниц. С учетом названных осложнений проводится их профилактика (стимуляция родовых сил, преждевременный разрыв плодного пузыря при открытии шейки матки на 4-5 см, тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины, вскрытие второго плодного пузыря через 20-30 мин. после рождения первого ребенка, введение метилэргометрина после рождения второго плода, наложение метрогемостата, стимуляция инволюции матки у родильниц). В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения:

преждевременное излитие окоплодных вод - самое частое осложнение - характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается: при узком тазе, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, крупный плод, неправильные вставления головки, а так же другие: Разрывы мягких родовых путей. Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки: введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день, эстрогены (таблетированные или парентерально), растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов) введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины. Введение бета-адреномиметиков

Второй период родов характеризуется следующими осложнениями:Слабость родовой деятельности, Нарастание или появление симптомов гипоксии плода, Разрывы влагалища, промежности, матки. Профилактика: Пренатальная диагностика необходима для каждой беременной. Ультразвуковое исследование проводится трижды - в раннем сроке беременности (6-8 недель) во второй половине (19-22 недели), незадолго до родов (32-34 недели) Генетическая и инвазивная диагностика необходима всем беременным с 35-летнего возраста, беременным, у которых ранее были роды плодом с ВПР, мертворождения, привычное невынашивание беременности. Наряду с профилактикой ВПР во время беременности целесообразно использовать витамины и препараты железа для профилактики и лечения анемии.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову- Бартельсу. Особенности течение послеродовой септической инфекции.Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе. Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит). Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей). Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок). Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис). Течение: Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.