Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков

• апраксия акинетическая (a. akinetica; син. Апраксия психомоторная) — расстройство обусловленное недостатком побуждения к движениям.
• апраксия амнестическая (a. amnestica)- расстройство проявляющееся нарушением произвольных действий при сохранении подражательных.
• апраксия идеаторная характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта.
• апраксия идеокинетическая обусловлена утратой способности к целенаправленному выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.
• и т.д.

23.

Менингеальный синдром х-ся интенсивной диффузной головной болью, нередко тошнотой, повторяющейся рвотой, другими признаками внутричерепной гипертензии, а также общей гиперестезией и менингеальными симптомами. Для уточнения клинического диагноза необх. люмбальная пункция с определением при этом ликворного давления и анализом ЦСЖ. Только так можно диагностировать менингит, а часто и уточнить его форму, по крайней мере отдифф. гнойный менингит от серозного, и установить наличие субарахн. кровоизл.

Если состав ЦСЖ в норме, а признаки МС есть, то говорят о менингизме.

Менингеальные симптомы: наиболее постоянны и информативны следующие признаки раздражения мозговых оболочек – ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Ригидность ЗМ: следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы. Врач пассивно сгибает голову больного, лежащего на спине. При ригидности не получится. При этом не провоцируются боли, как при проверке корешкового синдрома Нери. Также ригидность м.б. при проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда будут и другие признаки паркинсонизма.

Симптом Кернига: нога лежащего на спине пассивно сгибается в тазобедр и колен суставах, после чего – врач пытается разогнуть эту ногу в коленном суст. При наличии менингеального синдрома не получится из-за рефлекторного повышения тонуса мышц-сгибателей голени. При менингите симптом + с обеих стор., а при наличии гемипареза симп. отр. на стороне пареза.

Поза легавой собаки – больной с запрокинутой головой и поджатыми к животу ногами, при тяжело протекающем менингите.

Синдром Манна-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек.

4 менинг. симптома Брудзинского:

1) щечный симпт. – при надавливании на щеку под скулой на той же стороне приподнимается надплечье и рука сгибается в локтевом суст.

2) верхний симпт. – при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, его ноги непроизвольно сгибаются в тазобедр. и коленных суставах, подтягиваясь к животу.

3)средний – при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренном и коленном суставах, подтягиваясь к животу.

4) нижний симптом – попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедр. и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги.

У детей при менингите – симптом подвешивания – если взять под мышки и приподнять, не семенит ножками, а подтягивает их к животу и фиксируется.

Менингеальный синдром развивается при менингите, субарахноидальном или паренхиматозном кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга.

Решающее значение в определении природы менингеального синдрома принадлежит исследованию спинномозговой жидкости. В случае менингита при поясничном проколе ликвор вытекает под повышенным давлением, внешний вид его определяется числом клеточных элементов. Он может быть прозрачным, мутным или гнойным. Характерной особенностью острой стадии менингита служит плеоцитоз при незначительном или умеренном повышении содержания белка (клеточно-белковая диссоциация). При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор окрашен кровью. При менингизме состав и прозрачность спинноз-мозговой жидкости не изменяются.

Следует помнить, что у лиц преклонного возраста и у детей до 3 мес менингеальный синдром выражен незначительно. У детей можно выявить дополнительный признак - выбухание родничка черепа как следствие гиперсекреции ликвора.

Госпитализация в неврологическое или инфекционное отделение необходима во всех случаях обнаружения менингеального синдрома.

 

24. ЦСЖ играет важнейшую роль в обеспечении обменных процессов в цнс, создает определенную механическую защиту мозга. Особенно велика роль ЦСЖ в диагностике внутричерепных кровоизлияний и формы менингита. ЦСЖ секретируется главным образом сосудистыми сплетениями, находящимися в желудочках, со скор. 20 мл/ч. В сутки около 500 мл. Циркуляция ЦСЖ связана с перепадами гидростатического давления в ликворных путях, пульсацией внутричереп. артерий и т.д. ЦСЖ попадает в субарахноидальное пр-во полости черепа через срединную и латеральные апертуры 4 желудочка, распространяется по базальным и конвекситальным его отделам, а также по спинальным субарахноидал. пр-вам, достигая при этом конечной цистерны (cisterna terminalis), расположенной в нижней части позвоночного канала, и затем перемещается в обратном направлении. В норме в каждую сторону жидкость перемещается за 1 час.

В норме общий объем ЦСЖ в полости черепа и позвоночного канала у взрослого чел. 140 мл, из них 30 мл в с\м субарахн. пр-ве. Полная замена цсж в норме у взрослого чел. происходит в течение 5-7 часов.

ЦСЖ для анализа обычно получают при поясничном проколе, редко при проколе большой цистерны или бокового желудочка мозга. При пояснич. проколе у лежащего на боку пациента нормальным считается давление ЦСЖ 70-200 мм вод.ст. При отсутствии манометра обращают внимание на частоту капель в минуту, в норме 60-80 капель в мин.

В норме ЦСЖ бесцвет., прозрачная, отн.плотность 1003-1008, реакция нейтральная или слабощелочная, вязкость как у воды. В 1 мм3 ЦСЖ содержится до 5 клеток (в осн. лимфоциты). Кол-во белка в ЦСЖ в норме 0,15-0,33 г/, отношение альбуминов к глобулинам в пределах 0,4-0,6.

Железо 0,6-4,3 г/л, Натрий 135-155 ммоль/л, Хлориды 115-125 ммоль/л, также калий, медь, кальций, неорг. фосфор, бикарбонаты, рН=7,3-7,4, глюкоза 2,4-4,4 ммоль/л, и др. соед-я.

Кровь в ЦСЖ – постоянный признак субарахноидального и большинства мозговых кровоизлияний. Но при небольших паренхиматозных кровоизл. и геморраг. инфарктах состав ЦСЖ может первые часы и дни оставаться нормальным. Может возникнуть диагностическая ошибка при повреждении при поясничном проколе сосуда, обычно вены эпидурального венозного сплетения. Для дифференцировки собирают жидкость в 3-6 пробирок. При путевой крови содержание эл-тов крови в каждой последующей пробирке снижается.

Надежный признак внутричерепной геморрагии – ксантохромия ЦСЖ, возникающая через 2-4 часа после кровоизлияния в связи с тем, что за это время происходит деградация гемоглобина из распадающихся эритроцитов. При ксантохромии ЦСЖ оранжевого или кофейно-желтого цвета засчет оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. Средняя ее продолжительность 22 дня.

Плеоцитоз в ЦСЖ обычно является следствием раздражения мозговых оболочек, энцефалита, менингита. При гнойном менингите до неск. тысяч лейкоцитов в 1 мкл, при этом клеточно-белковая диссоциация.

Менингеальный синдром + лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ при норм. содержании глюкозы и хлоридов указывает на серозный менингит. Нейтрофильный плеоцитоз при гнойном менингите. Эозинофилия – паразитарные заболевания.

Содержание белка в норме от 0,12 до 0,45 г/л. Выраженная белково-клеточная диссоц. может указывать на наличие внутричерепной или внутрипозвоночной опухоли.

При туберкулезном менингите появляется фибриноген, и ведет к образованию в ЦСЖ тонкой пленки.

Уменьшение содержания белка при гидроцефалии.

Глюкоза 2,4-4,4 ммоль/л. Ее снижение – возможный признак туберкулезного, бактериального, грибкового менингита, канцероматоза или саркоматоза мозговых оболочек.

В норме ЦСЖ стерильна. Важны результаты посева ЦСЖ, серологические, аутоиммунные, вирусологические исследования.

 

25. Смешанный нерв, образуется из волокна нижних 4-х грудных и одного верхнего грудного корешков, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка и от внутреннего пучка нижняя ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении С7 или первичного, или вторичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (лучевой сгибатель кисти), пронации (пронаторы) в сочетании с поражением лучевого нерва.

При поражении С8-D1 корешков, первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения страдают в комбинации с поражением локтевого нерва, кожного нерва плеча и среднего кожного нерва предплечья.

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы (совместно с локтевым сгибателем кисти от локтевого нерва), сгибании пальцев, преимущественно 1, 2, 3 (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, сгибатель большого пальца), разгибании средних и концевых фаланг 2 и 3 пальцев (m. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу ладонной поверхности 1, 2, 3 и радиальной поверхности 4 пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет локтевого сгибателя кисти от локтевого нерва), нарушается сгибание 1, 2, 3 пальцев и разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев (m. lumbricales иinterossei).

Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном, часты и интенсивны Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно 1, 2, 3 пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно 2 и 3), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичной, а не полном поражении срединного нерва.

Первые свои ветви срединный нерв, как и локтевой нерв, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.

При поражении срединного нерва в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к круглому пронатору, лучевому сгибателю пальцев, длинной ладонной мышце, поверхностному сгибателю пальцев, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг 1, 2, 3 пальцев (длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев), и тогда все симптомы ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales инарушениямичувствительно сти в типичной зоне.

Основными местами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.

· При сжатии руки в кулак 1, 2 и отчасти 3 пальцы не сгибаются.

· Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.

· При пробе большого пальца больной не может удержать лист бумаги согнутым большим пальцем.

 

26. Нерв смешанный, составляется из волокон С8-D1 корешков, проходящих затем в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.

При поражении корешков С8-D1 первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья с частичным нарушением функций срединного нерва, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц теноров), что создает клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (локтевой сгибатель кисти), сгибания 5, 4 и отчасти 3 пальцев (глубокий сгибатель пальцев, межкостная мышца, короткий сгибатель мизинца), приведение пальцев, их разведении (межкостные мышцы) и приведении большого пальца, кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев. В отношении иннервации движений 2-5 пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к функции 5 и 4, срединный – 2 и 3 пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, 5 и частично 4, реже 3 пальцев.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет лучевого сгибателя кисти и ладонной мышцы от срединного нерва), отсутствие сгибания 4 и 5, отчасти и 3 пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно 5 и 4, невозможность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже 5 и ульнарной половине 4 пальца и соответствующей им ульнарной части кисти.

Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Атрофии мышц кисти при поражении локтевого нерва выступают отчетливо, заметны западения межкостных промежутков, особенно 1, а также резкое уплощение гипотеноров.

В результате поражения межкостных мышц кисть принимает вид «когтистой, птичьей лапы», Первые свои ветви локтевой нерв отдает только на предплечье, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию локтевого сгибателя кисти, глубокого сгибателя пальцев, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг 5 и 4 пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют следующие основные тесты:

· При сжатии руки в кулак 5 и 4, отчасти 3 пальцы сгибаются недостаточно.

· Сгибание концевой фаланги 5 пальца (или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.

· Невозможно приведение пальцев, особенно 5 и 4.

· Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе мышцы отводящей большой палец приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи длинного сгибателя пальцев, иннервируемого срединным нервом.

 

27. Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7 (отчасти С5, С6, С8, D1) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении С7 корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме плечелучевой мышцы, мышцы супинатора) в комбинации с частичным поражением срединного нерва, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).

При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции лучевого нерва, но уже в комбинации с поражением подмышечного нерва.

Двигательные волокна лучевого нерва иннервируют разгибатели предплечья (трицепс, локтевая мышца), кисти (лучевой разгибатель кисти и локтевой разгибатель кисти) и пальцев (разгибатели пальцев), супинатор предплечья (супинатор), мышцу, отводящую большой палец и плечелучевую мышцу, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (задний кожный нерв плеча), дорсальной поверхности предплечья (задний кожный нерв предплечья), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично 1, 2 и иногда 3 пальцев.

При высоком поражении лучевого нерва в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (плечелучевая мышца).

Угасает рефлекс с сухожилия трицепса и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения плечелучевой мышцы). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервации соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражениях функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательнолоктевой рефлекс (трицепс) и не нарушается чувствительность на плече (задний кожный нерв плеча).

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция плечелучевой мышцы и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (задний кожный нерв предплечья), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча.

При поражении нерва на предплечье функция плечелучевой мышцы и заднего кожного нерва предплечья сохраняется как правило; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть.

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить:

· Невозможность разгибания кисти и пальцев;

· Невозможность отведения большого пальца;

· При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые – как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти.

 

28. Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудных спинномозговых нервов. Из С5 и С6 спиномозговых нервов образуется верхний ствол (truncus superior) плечевого спле­тения, средний ствол является продолжением передней ветви 7 шейного спинномозгового нерва и нижний ствол (truncus inferior) образуется от слияния С8 и TI—T2 спинномозговых нервов. Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический па­ралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиалыюго рефлексов (Пястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция — сгибание предплечья в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев.). При высоких пора­жениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Клода Бернара—Горнера.

Поражение С5-С6 спинальных нервов или верхнего ствола плечевого спле­тения (паралич Дюшена—Эрба) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего ствола присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus ante­rior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть, ослаблен карпорадиальный рефлексы. Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением прокси­мального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и паль­цев. В этом случае происходит распределение анестетической зоны по ко­решковому (С5—С6) типу на наружной поверхности плеча и предплечья. Поражение С8—Т2-спинальных нервов или первичного нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин—Клюмпке) вызывает полное выпа­дение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным пора­жением и атрофией мелких мышц сгибателей пальцев и кисти, так называе­мый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому (С8-Т2) типу на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча. Поражение С7-спинного нерва или среднего ствола сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва и частично срединного нерва. Стволы плечевого сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов (С5, С6, С7) составляется на­ружный пучок (fasciculus lalemlis). Из передних же ветвей нижнего ствола (С8, Т2) составляется внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех зад­них ветвей первичных стволов (С5, С6, С7, С8, Tl, T2) образуется задний пучок (fasciculus posterior). Наименования пучков обусловлены их располо­жением относительно a. axillaris. Пучки плечевого сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют собственно нервы верхней конечности: наружный пучок — n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок — n. axillaris et n. radialis и внутренний пучок — n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis. Поражение наружного пучка плечевого сплетения вызывает полное нару­шение функции n. musculocutanei, частичное — n. mediani (волокон его верх­ней ножки, в частности m. pronator teres), и ограниченное — n. radialis (mm. brachioradialis, supinator). Поражение заднего пучка плечевого сплетения характеризуется комбина­цией поражения n. axillaris et n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis, supinator). При поражении среднего ствола функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. me­diani. N. radialis в основной своей функции страдает и при пора­жении среднего ствола, и заднего пучка, но в первом случае (средний ствол) — в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пу­чок) — с поражением n. axillaris. Функция n. axillaris выпадает как при поражении верхнего ствола, так и заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон. Наконец, n. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении верхнего ствола, и наружного пучка, но в первом случае (верхний ствол) – в комбинации с , n. axillaris, а во втором (нижний пучок ) с частичным поражением n.mediani.

 

29. Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функциональном отношении он в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва.
Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом m. tibialis posterior).
Чувствительные волокна нерва иннервируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомозов волокон малоберцового и большеберцового нервов).
Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс утрачен. Чувствительные расстройства возникают в зонах, т. е. на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при совместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и большеберцового или основного ствола седалищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).
Стопа находится в положении экстензии, выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев определяют наименование pes calcaneus.

Тестами для определения двигательных расстройств при поражении n. tibialis являются: невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и невозможность ходьбы на носках.

Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический синдром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны.

 

30. Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.
Двигательные волокна иннервируют, главным образом, разгибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи (mm. peronei).

Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную поверхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus).

При поражении малооерцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохраняется.

Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительности от n. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют, то же относится и к трофическим расстройствам.

Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino-varus). Заметно исхудание мышц на передненаружной поверхности голени.

Походка больного становится весьма типичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты

I. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.

II. Невозможно становиться и ходить на пятках.

 

31. Смешанный, самый мощный нерв человеческого тела, составляющийся из волокон LV, SI, SII и SIII корешков.

Лишь очень высокое поражение его выше ягодичной складки дает, кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, выпадение функции мышц, иннервируемых нервом на бедре, т. е. невозможность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus).

Такие высокие поражения часто сопровождаются одновременным поражением и n. cutanei femoris posterioris.
Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей — тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni).
Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями.
При раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности бедра и голени (первая фаза), если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега).

Анатомическое деление седалищного на большеберцовый и малоберцовый нервы происходит, как правило, в верхнем отделе подколенной ямки.
Ранения такого крупного нерва, как седалищный, редко бывают полными. Чаще страдает больше та или другая его порция.

32. П.- часто встречающиеся множественные невропатии, при которых имеются признаки симметричного поражения преимущественно дистальных отделов периферических нервов, наиболее удаленных от трофических центров. При П. характерны вялые дистальные парезы конечностей, расстройства чувствительности по дистальному типу, вегетативно-сос. и трофич. нарушения в дистальных отделах конечностей. По преобладанию того или иного клинич. проявления выделяют двигательную, чувствительн., вегетативную и смешанную П.