Особенности клинической картины при некоторых заболеваниях.
1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени.
2. ЖКБ – холедохолитиаз: в анамнезе – указание на обнаружение конкрементом в желчном пузыре, приступы желчной колики. До развития желтухи — боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ — обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений желчного пузыря нет.
3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения желчного пузыря или поджелудочной железы (клинические, лабораторные и инструментальные).
При паразитарных кистах (внутрипеченочная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста кисты. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Чаще симптомами болезни являются тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища.
4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация интенсивным кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, пальпируемый увеличенный растянутый безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ – визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС может быть клиника желудочно-кишечного кровотечения
5. Послеоперационные стриктуры: указание на перенесенную операцию на билиопанкреатической зоне.
Кроме того, следует помнить, что желтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина). При этом склеры не желтеют.
При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врожденной энзимопатией и нарушением процесса метаболизма билирубина, что ведет к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона.
Определенную сложность вызывает установление причины желтухи, развившейся в послеоперационном периоде.
Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многими причинами:
1. Хирургические ошибки: во время операции не были обнаружены камни общего желчного протока, отек или стриктура дистальной части холедоха, случайное лигирование общего желчного протока.
2. Острый панкреатит (отек головки поджелудочной железы может обусловить сдавление холедоха).
3. Хирургическая операция на сердце с имплантацией искусственного клапана (возможно развитие гемолитической желтухи).
4. Рассасывание больших гематом, но желтуха при этом возникает только тогда, когда имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например синдром Жильбера.
5. Гепатиты, развивающиеся вследствие трансфузии крови, содержащей вирус гепатита В или С.
6. Медикаменты, особенно в связи с использованием в качестве обезболивающих средств галотана и его аналогов.
7. Нераспознанная в предоперационном периоде патология печени, в том числе латентно текущий цирроз печени, который декомпенсировался в связи с операции.
Таким образом, алгоритм дифференциальной диагностики желтухи можно представить следующим образом.
Рисунок 13 –Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи