БЛАНК ДЛЯ АНКЕТЫ САМООЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

На листе бумаги напишите: «Анкета самооценки состояния», вашу фа­милию, инициалы, дату и время заполнения анкеты. Затем поставьте но­мер каждого пункта и напротив номера — значение в баллах, которое вы считаете соответствующим своему состоянию:

+3-	- сильное ышение;
+2-	- отчетливое повышение;
+ 1 -	- небольшое повышение;
0-	- показатель не изменен;
-1-	- небольшое снижение;
-2-	- отчетливое снижение;
-3 -	- сильное снижение.

 

1. Бодрость	+3 + 2 + 10-1-2-3	Усталость
2. Интерес к работе	+3 + 2 + 10-1-2-3	Безразличие
3. Внимательность, собранность	+3 + 2+10-1-2-3	Невнимательность, рассеянность
4. Хорошее настроение	+3 + 2+10-1-2-3	Плохое настроение
5. Хорошее общее са­мочувствие	+3 + 2 + 10-1-2-3	Плохое самочувствие
6. Спокойствие, урав­новешенность	+3 + 2+10-1-2-3	Волнение, напряжение
7 Уверенность в себе	+3 + 2 + 10-1-2-3	Неуверенность

Жалобы. Поставьте номер каждой жалобы и напротив номера напишите «да» или «нет»:

 

1.Головокружение	8. Необычный вкус во рту	15. Боли или неприят­ные ощущения в груди
2. Головная боль	9. Сухость во рту	16. Потливость
3. Чувство тяжести в голове	10. Слюнотечение	17 Мышечная сла­бость
4. Сонливость	11. Чувство поташни-вания	18. Ощущаю, что при­нял лекарство
5. Ощущение жара	12. Неприятные ощу­щения в животе	19. Другие жалобы и ощущения
6. Жажда	13. Затруднение ды­хания
7 Ощущение голода	14.Сердцебиение

ШКАЛА САМООЦЕНКИ (Ч. Д. СПИЛБЕРГЕР, Ю. Л. ХАНИН)

Фамилия_________________________________

Дата____________________________

Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже пред­ложений и варианты возможных ответов [справа). Зачеркните напротив ка­ждого предложения цифру, соответствующую тому варианту, который в наибольшей степени отражает то, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ-МОМЕНТ. Работайте сосредоточившись, не задумывайтесь надолго.

 

	Нет, это со­всем не так	Пожалуй, так	Верно	Совершенно верно
1.Я спокоен			Э
2. Мне ничто не уг­рожает
3. Я нахожусь в на­пряжении
4. Я испытываю со­жаление
5. Я чувствую себя свободно
6. Я расстроен
7. Меня волнуют возможные неудачи
8. Я чувствую себя отдохнувшим
9. Я встревожен
10. Я испытываю чув­ство внутреннего удовлетворения
11.Я уверен в себе
12. Я нервничаю
13. Я не нахожу себе места
14. Я взвинчен
	15. Я не чувствую скованности, напря­женности
	16. Я доволен
	17 Я озабочен
	18. Я слишком возбу­жден, и мне не по себе
	19. Мне радостно
	20. Мне приятно

Таблица 31 10

Перевод «сырых» значений субъективного самочувствия

В становую шкалу

Стоны
11 и менее	12-14	15-	23-28	29-	34-38	39-	43-45	46-47	48-
Неудовлетво­рительное субьективное самочувствие	Удовлетво­рительное субьектив­ное само­чувствие	Хорошее субъективное самочувствие

Приложение 31.4