История Канады в датах
Кафедра ЛОР – болезней
Зав. кафедрой: проф. Вишняков В.В.
Преподаватель: доцент Рябинин В.А.
История болезни
1. Паспортные данные:
1) Ф.И.О.
2) Возраст.
3) Место жительства.
4) Место работы.
5) Дата поступления в стационар.
6) Диагноз при поступлении.
2. Жалобы при поступлении.
3. Анамнез заболевания: первые признаки и время начала заболевания, динамика его течения, характер предшествующего лечения, его эффективность.
4. Анамнез жизни. Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает: ________ . Перенесенные операции: ___________. Условия труда и быта, вредные привычки. Аллергоанамнез.
5. Настоящее состояние. Общее состояние ( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментаций, высыпаний, телеангиоэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожная жировая клетчатка ( развитие, места наибольшего отложения жира ), отеки ( локализация, распространенность, выраженность ). Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.
Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симптоматика. Ориентировка в месте, времени. Соответствие интеллекта возрасту.
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей суставов.
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс.
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. Аускультативно легочное дыхание.
Органы пищеварения. Пальпация органов брюшной полости. Физиологические отправления.
Мочеполовая система. Дизурические расстройства, определение симптома поколачивания.
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, мышечная слабость, ощущение жара. Пальпация щитовидной железы ( величина, болезненность ).
6. ЛОР статус.
1) Нос и околоносовые пазухи. Имеются ли внешние изменения формы наружного носа, областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух. Описать данные пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух.
Носовое дыхание. При проверке пробой с ватой справа и слева – свободное ( или указать характер его затруднения ); обоняние сохранено ( или в какой степени нарушено ). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии; слизистая оболочка носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены; отделяемого в носовых ходах нет.
2) Полость рта. Рот открывается свободно (при наличии тризма охарактеризовать его). Кратко описать состояние слизистой оболочки губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка.
3) Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета (или края небных дужек гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами); небные миндалины имеют размер I (II, III) степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет (или при надавливании шпателем выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое, гнойное содержимое). Поверхность миндалин гладкая (или бугристая). Задняя стенка глотки влажная (или сухая), розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированы, атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.
4) Носоглотка. Свод носоглотки свободен (или увеличение глоточной миндалины I, II, III степени), слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или имеется хоанальный полип, указать размер). Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны (или отметить увеличение трубных миндалин и боковых валиков). При исследовании носоглотки пальцем описать данные пальпации.
5) Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая, влажная.
6) Гортань. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая облочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
7) Уши. Правое ухо = Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка ( Mt ) серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя складки хорошо контурируются (или барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует; имеется перфорация – круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя размером 3 – 4 мм, в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое с запахом).
8) Схема исследования звукового анализатора (слуховой паспорт).
| AD | AS | |
| - | С.Ш. | - |
| 6 м | Ш.Р. | 6 м |
| 6 м< | Р.Р. | >6 м |
| 55 с | С 128 ( N 55 с) В | 55 с |
| 25 с | С 128 ( N 25 с) К | 25 с |
| 30 с | С 2048 ( N 30 с) | 30 с |
| + (положительный) | R | + (положительный) |
| W | ® | |
| N | Sch | N |
Заключение:
9) Схема исследования вестибулярного анализатора
(вестибулярный паспорт)
| Правая сторона | Левая сторона | |
| - | Субъективные ощущения | - |
| нет | Спонтанный нистагм | нет |
| выполняет | Указательная проба | выполняет |
| устойчив | Поза Ромберга | устойчив |
| выполняет | Прямохождение | выполняет |
| выполняет | Фланговая походка | выполняет |
| нет | Адиадохокинез | нет |
| отрицательная | Прессорная проба | отрицательная |
Заключение:
7. Данные дополнительных методов обследования. Рентгенограммы околоносовых пазух, костей носа, височных костей, гортани. Анализы, заключение ЭКГ. Заключения смежных специалистов.
8. Диагноз и его обоснование. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР статуса, данных дополнительных методов обследования.
9. Дифференциальный диагноз.
10. План лечения. Режим, диета, рецепты, описание операции, манипуляции.
11. Дневники наблюдений.
12. Прогноз и рекомендации.
История Канады в датах