Групп пациентов.
• Ведение беременных. НПВП противопоказаны во всех триместрах беременности. Относительно меньшим фетотоксическим действием обладает ибупрофен, применение которого возможно во второй половине беременности. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожностью, хотя их тератогенное действие не доказано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и выделенной жидкости, уровень гликемии. Предпочтение отдается внутрисуставному введению пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитоток-сические иммунодепрессанты противопоказаны ввиду их эмбриотоксичности и тератогенного действия.
Относительно безопасным в период беременности считается использование аминохиноли-новых препаратов.
Ведение пожилых. Начальные дозы препаратов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта, уровня препарата в крови, побочных явлений. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются постепенно, при тщательном клиническом и эндоскопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стероиды назначаются только по строгим показаниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, состояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В качестве корригирующей терапии показаны препараты кальция, поливитамины, анаболические стероиды, остеогенон. Соли золота и Д-пеницилламин при нарушениях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффективны и дают большой спектр побочных явлений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.
22. Денисон
Амбулаторная ревматология
Синдромная терапия при ревматоидном артрите.
• Анемиятребует адекватного лечения основ
ного заболевания.
NB! При низких цифрах гемоглобина показаны только пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не используется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что индуцирует обострение ревматоидного процесса.
• Полиневропатия- проявление генерализо
ванного васкулита. Плазмаферез споследую
щей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон
40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессан-тами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.
• Вторичный амилоидоз:подавление актив
ности ревматоидного процесса; из лечебных
программ исключаются препараты золота, Д-
пеницилламин; показано назначение ГКС,
внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут
длительно, в течение многих месяцев. При раз
витии побочных эффектов (тошнота, рвота,
понос, и др.) доза колхицина снижается. 1%
раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при
хорошей переносимости через 1-2 нед. доза
димексида увеличивается до 100 мл 3-5% ра
створа в сут. Рекомендуется принимать димек-
сид с фруктовым соком или мятной водой.
Длительность приема димексида колеблется
у разных больных от 6 мес. до 6 лет.
Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.
Лечение юношеского ревматоидного артрита.Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эффекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продолжить лечение этим препаратом.
Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисуставное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в течение 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).
Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вариант смножественным поражением суставов, стойкой высокой активностью ревматоидного процесса.
Хирургические методы: синовэктомия и др.
Особенности ведения больных с анкилозиру-ющим спондилоартритом (болезнью Бехтерева).Образ жизни активный, показаны физические нагрузки для поддержания правильной осанки и достаточного объема движений в суставах позвоночника. Ис-
пользуются специальные упражнения для укрепления «мышечного корсета», сохранения тонуса разгибателей спины (m. erector trunci).
Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болезни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.
Медикаментозное лечение:
• Препараты выбора - НПВП, из них чаще ис
пользуются диклофенак, индометацин в тера
певтической дозе 150 мг/сут, поддерживаю
щей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6-
8 мес. Отмена препаратов постепенная.
• Системные глюкокортикостероиды применя
ются редко ввиду малой эффективности. Ис
ключения делаются для случаев с моно- или
о л иго артритами, когда эти препараты вводят
ся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите
преднизолон вводится под конъюнктиву с мид-
риатиками.
• Из препаратов базисной терапии показан суль-
фасалазин или салазопиридазин, особенно при
ризомелических формах. Препараты золота,
хинолиновые производные при анкилозирую-
щем спондилоартрите неэффективны.
• При тяжелом течении заболевания с высокой
активностью, висцеральными поражениями
приходится применять пульс-терапию, цито-
токсические иммунодепрессанты.
• Из средств симптоматической терапии попу
лярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм
и др.), гепатопротекторы, анаболические сте
роиды.
• Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокор
тизоном, лидазой; индуктотерапия; парафин,
озокерит.
• ЛФК по специальным методикам (сухой бас
сейн, водная аэробика и др.).
• Санаторно-курортное лечение возможно при
умеренной и малой активности процесса, на
фоне поддерживающей медикаментозной те
рапии. Показаны сероводородные, радоновые
ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Ли
маны, Евпатория, Сергиевские минеральные
воды и др.).
Особенности ведения больных псориатичес-ким артритом:
- наиболее надежную ремиссию можно инду
цировать внутрисуставным введением про
лонгированных глюкокортикостероидов.
Обычно вводятся кеналог, метипред и их ана
логи через непораженные участки кожи. Если
это невозможно, предварительно следует сма
зать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокор-
тикостероидной мазью;
- системные глюкокортикостероиды, как прави
ло, не назначаются из-за слабого эффекта;
- НПВП используются в обычных дозах дли
тельно, до 3-6-12 мес;
Ревматоидный артрит
- 
из препаратов базисной терапии при полиар-
тикулярной форме болезни предпочтительны
сульфасалазин, салазопиридазин, препараты
золота. При хорошей переносимости препа
ратов базисная терапия может продолжаться
в течение ряда лет; не показаны аминохино-
лины;
- в самых тяжелых, резистентных случаях на
значаются метотрексат по общепринятой схе
ме, пульс-терапия, плазмаферез;
- при проведении фотохимиотерапии псориаза
(псорален + длинноволновое ультрафиолето
вое облучение) можно рассчитывать на бла
гоприятную динамику суставного процесса.
Реабилитационная терапия при ревматоидном артрите.
• Если больной получает по рекомендации ста
ционара базисную терапию препаратами зо
лота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не
реже 2 раз в мес. надо контролировать пери
ферическую кровь (с обязательным подсчетом
лейкограммы, количества тромбоцитов). Ана
лиз мочи производится не реже 1 раза в мес.
1 раз в полгода необходимо консультировать
больного с невропатологом, офтальмологом.
При наличии выраженной деформации суста
вов - консультация ортопеда.
• Амбулаторно проводится поддерживающая
терапия нестероидными противовоспали
тельными препаратами, при необходимости
в сочетании с базисными средствами, осуще
ствляется комплекс реабилитационных ме
роприятий, включающий методы аппаратной
и неаппаратной физиотерапии, лазеротера
пию, бальнеотерапию искусственными мине
ральными водами. При необходимости хи
рург поликлиники может вводить в суставы
метилпреднизолон, цитостатики и др.
• С целью профилактики деформации суставов
кисти пациента обучают держать суставы в
функционально выгодном (физиологическом)
положении - «кисть на ребро».
При поражении коленных суставов во избежание сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном положении.
Сгибательные контрактуры - показание к назначению укладок с грузами, наложению гипсовых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супинаторов, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, широким каблуком, достаточно высоким подъемом, ЛФК с использованием специальных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*
• Санаторно-курортное лечение. При медленно
прогрессирующем течении и отсутствии нару
шения функции суставов у больных с преиму
щественно суставной формой ревматоидного
артрита показаны радоновые ванны (Белоку-
риха и др.). При классическом ревматоидном
артрите в фазе затухающего обострения, если
дефигурация суставов выражена умеренно,
показано направление больного на курорты с
сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пя
тигорск, Серноводск и др.). При малой актив
ности процесса в сочетании с контрактурами,
грубой деформацией суставов - грязевые курор
ты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).
• В реализации реабилитационных программ,
кроме общепрактикующего участкового вра
ча, участкового терапевта, участкового педи
атра, принимают участие поликлинический
хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт,
социальный работник. Следует шире исполь
зовать возможности региональных медико-
социальных центров.
• Критерии эффективности реабилитационной
терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков
временной нетрудоспособности впоследствии
основного заболевания, достижение медика
ментозной ремиссии, сохранение трудоспособ
ности больного. Если пациент инвалид, пере
вод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку
пирование основных синдромов: артритического,
висцеральных проявлений. Достижение ремиссии
воспалительного процесса или трансформация ак
тивности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недоста
точность суставов не выше 1 ст.
Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом проводимой терапии. При моно- или олигоартрите в рамках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купирования обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания к
направлению на МСЭК. Множественное поражение
суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстро-
прогрессирующая форма болезни с отсутствием пол
ного регресса симптоматики и сохранение активнос
ти процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация сус
тавов, миастенический синдром, препятствующие
выполнению профессиональных обязанностей. Анки
лозы голеностопных суставов, крупных суставов ног,
грубые деформации позвоночника при сохранной
Амбулаторная ревматология
функции рук - медицинское показание для получения мотоколяски с ручным управлением (приложение № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).
• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64)
лица, страдающие ревматоидным артритом или бо
лезнью Бехтерева со значительным или умеренным
нарушением функций и частыми обострениями, при
знаются негодными к несению военной службы, при
незначительном нарушении функций и редких обо
стрениях - ограниченно годными.
• Предварительные и периодические ме
дицинские осмотры.Ревматоидный артрит, бо
лезнь Бехтерева относятся к Перечню общих меди
цинских противопоказаний к допуску к работе в
контакте с вредными веществами и производ
ственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ
№ 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях
функций, мешающих выполнению обязанностей по
профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, боль
ные ревматоидным артритом или болезнью Бехте
рева, не допускаются к работе, связанной с боль
шими физическими нагрузками в экстремальных ус
ловиях (высота, холодовой фактор и др.).