Синдромы
Демпинг-синдром. В легких случаях после приема рафинированных углеводов появляются слабость, потливость, сердцебиение, боли в животе. Симптоматика исчезает самостоятельно через 10-20 мин, если больной принимает горизонтальное положение. В случаях средней тяжести продолжительность приступа ло 1-1,5 ч. Клинические проявления: резкая слабость, тревога, головная боль, тремор рук, слабость в ногах, вынуждающая больного лечь; обморок, боли в животе, урчание. Тяжелая форма: затяжные приступы, аналогичные описанным, после приема любой пищи.
• 
Гипогликемический синдром. Через 2-3 ч пос
ле еды появляются слабость, головокружение,
режущие боли в эпигастрии, чувство голода,
страха, дрожь в теле. Больной бледен, кожа
влажная. Низкие цифры глюкозы крови.
• Постгастрорезекционная астения. Снижение
массы тела, полигиповитаминоз, анемия, ги-
попротеинемия. Выраженный астено-невроти
ческий синдром.
• Синдром приводящей петли. Боли в эпигаст
рии, правом подреберье, рвота желчью после
еды.
• Рецидивы гастродуоденальной язвы чаще
возникают после селективной проксималь
ной ваготомии. Боли «язвенного» ритма в
эпигастрии, высокие цифры базальной и сти
мулированной секреции соляной кислоты, ха
рактерная эндоскопическая картина.
• Постваготомическая дисфагия обусловлена
недостаточностью кардии, рефлюкс-эзофаги-
том.
• Постваготомическая диарея объясняется усилением моторики, дисбактериозом кишечника.
Лечение. Диета (дробное питание с высоким содержанием белка, исключение или уменьшение потребления рафинированных углеводов).
Медикаментозное лечение проводится по синд-ромному признаку:
- нормализация моторики верхних отделов же
лудочно-кишечного тракта (эглонил по 2 мл
2 раза в день внутримышечно, 10-12 дней, за
тем в таблетках (50 мг) 2-3 раза в день до еды,
3-4 нед.; церукал по 2 мл внутримышечно 2-
3 раза в день, затем по 1 табл. (10 мг) 3-4 раза
в день до еды; белласпон, беллоид, гастро-
бамат по 1 табл. 3-4 раза в день до еды; ба-
ралгин внутривенно или внутримышечно по
5 мл 1-2 раза в день, 5-10 дней, затем по
1 табл. 2-3 раза в день);
- для коррекции пищеварения панкреатин, фе-
стал, дигестал по 1-2 драже 3-4 раза в день во
время еды, 1-2 нед. с последующим постепен
ным снижением дозы;
- лечение дисбактериоза кишечника;
- устранение поносов (лоперамид, катеван, ре-
асек по 1 драже 2-3 раза в день);
- витаминотерапия, анаболические стероиды,
плазма, белковые гидролизаты;
- малые транквилизаторы, антидепрессанты.
В случаях безуспешной консервативной терапии
ставится вопрос о реконструктивной операции на желудке.
Амбулаторная гастроэнтерология
Раннее активное выявление больных с гастропатологией
Команда первичной медико-санитарной помощи населению ставит задачу раннего активного выявления болезней желудка при приоритете жизненно опасных заболеваний (рак желудка) и часто встречающейся патологии (гастродуоденальные язвы, хронические гастриты).
Рак желудка. Экзогенные факторы риска: нарушение режима питания (употребление большого количества жареного, копченостей, маринадов, соли, нитратов); курение; злоупотребление алкоголем. Эндогенные факторы: наследственность, полипоз и ригидные антрумгастриты (облигатные предраковые болезни); хронический пангастрит типа В, язвенная
болезнь желудка, оперированный желудок (факультативные предраковые болезни). Ранние признаки рака желудка: диспептический синдром на фоне неосознанного беспокойства, преходящей немотивированной слабости. С целью ранней диагностики рака желудка целесообразна фиброгастроскопия 1 раз в 2 года всем мужчинам старше 40 лет.
Гастродуоденальные язвы. Хронический гастрит. Для скрининга используются опросники с последующим дообследованием лиц, имеющих жалобы (болевой синдром, желудочная диспепсия). В группе лиц, имеющих жалобы, проводится дообследование (фиброгастроскопия и др.).
Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)
Определение.Сборная группа инфекционных заболеваний, протекающих с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта в виде острого гастр о энтероколита, энтероколита, колита с клиническими эквивалентами в виде болей в животе, рвоты, диареи, в тяжелых случаях с явлениями токсикоза и эксикоза.
Статистика. Патологическая пораженность по Российской федерации 350-450 случаев на 100 000 городского, 190-250 случаев - на 100 000 сельского населения. В Европейском регионе преобладает саль-монеллез, в Азиатском - дизентерия. До 70% острых диарей не идентифицируются. Значительная их часть приходится на долю вирусных инфекций (ротавиру-сы, аденовирусы, энтеровирусы).
Этиология. Факторы риска.Бактериальные факторы: сальмонеллез, кишечная микрофлора, стафилококк. Вирусные агенты: ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки, ECHO).
Путь заражения орально-фекальный,при:
• употреблении воды и пищи, загрязненных воз
будителем. Обычно это вода из неконтроли
руемых источников;
• нарушении санитарных норм при приготовле
нии и хранении пищи;
• пользовании загрязненной кухонной посудой
и кухонным оборудованием (разделочные
ножи, доски и др.);
• несоблюдении правил личной гигиены забо
левшим («болезнь грязных рук»);
• ослаблении защитных факторов (иммуноде-
фициты, хронические болезни желудочно-ки
шечного тракта).
Патогенез.Различают два основных варианта.
• Попадая в желудочно-кишечный тракт, возбу-
дитель внедряется в эпителий тонкого и (или) толстого кишечника, размножается, вызывает повреждение эпителия и воспалительную реакцию. Такой вариант патогенеза называется инвазивным, он характерен для дизентерии, энтеровирусных инфекций, некоторых видов эшерихиозов, сальмонеллезов, иер-синиоза, стафилококковой инфекции.
• При размножении возбудителя в просвете ки
шечника энтеро патогенный эффект оказывают экзо-
и эндотоксины, имеющие свойства «холерогена», на
рушающего экскреторно-абсорбционную и мотор
ную функцию кишечника. Гиперсекреторный тип
характерен для всех пищевых токсикоинфекций, от
дельных форм сальмонеллеза, «энтеротоксических
эшерихиозов», холеры.
Клиника.Болезни, протекающие с синдромом гастроэнтерита:
• Сальмонеллез. Болезнь развивается через 12-
24 ч после употребления в пищу инфицированных
продуктов (консервы мясные и рыбные, студень,
сырые яйца и др.). Начало заболевания острое: сла
бость, головная боль, повышение температуры до 38-
40 °С, боли в эпигастрии, вокруг пупка, тошнота, по
вторная рвота, обильный зловонный типа «болотной
тины» стул.
• Стафилококковая пищевая токсикоинфекция.
Через 1-3 ч после употребления инфицированных
кремов, пирожных и др. появляется резкая слабость,
головокружение, тошнота, рвота, однократный озноб
с повышением температуры. Пациент бледен, кожа
влажная. Пальпаторная болезненность в эпигастрии,
околопупочной области. Диарея кратковременная.
• Пищевая токсикоинфекция, вызванная услов
но-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей и
др.). Через 2-6 ч после употребления инфицирован-
Амбулаторная гастроэнтерология
ных продуктов (салаты и др.) появляются умеренные эпигастральные боли, слабость, тошнота, рвота. Через 1-2 ч - жидкий стул, схваткообразные боли в животе. Стул обильный, зловонный.
• Холера. Обильный водянистый стул в виде
«рисового отвара», без запаха. Симптомы обезвожи
вания, электролитные нарушения (тусклая роговица,
«рука прачки», холодные на ощупь бледно-синюш
ные конечности, гипотония, аритмии и др.).
• Эшерихиоз имеет три варианта: холероподоб-
ный, дизентериеподобный, сальмонеллезоподобный,
• Иерсиниоз. Лихорадка с ознобом, головной бо
лью, миалгиями, артралгиями. Затем сильные боли
в животе, в основном в правой подвздошной облас
ти, частый жидкий стул, зловонный. Пальпаторная
болезненность в илеоцекальной области.
• Кампилобактериоз. Источник инфекции -
сельскохозяйственные животные, путь заражения -
орально-фекальный. Через 1-2 дня после заражения
- тошнота, эпигастральные боли, иногда рвота, жид
кий пенистый стул без слизи и крови.
• Ротавирусная инфекция. Боли в животе, ур
чание, тошнота, рвота. Стул пенистый, водянистый,
желто-зеленый, с частотой 5-10 раз в сутки.
• Энтеровирусная инфекция. Гастроэнтерит с
нетяжелым течением в сочетании с ОРВИ (фарин
гит и др.).
• Аденовирусная инфекция. Диарейный синдром
энтеритного типа в сочетании с рино-фарингитом,
конъюнктивитом, полиаденитом.
Болезни, протекающие с синдромом колита
• Дизентерия (шигеллез). В начале болезни - го
ловная боль, слабость, однократный озноб, повыше
ние температуры до 38-39 °С. Боли в животе, в ос
новном в левой подвздошной области, стул вначале
каловый жидкий, со 2-го дня скудный со слизью и
кровью. Тенезмы.
• Балантидиаз. Источник инфекции - свиньи.
Тошнота, рвота, лихорадка с ознобами. Сильные боли
в животе, частый жидкий стул с примесью слизи, кро
ви, гнилостным запахом. При ректороманоскопии -
типичные язвы.
• Особенности клиники острых кишечных
инфекций у лиц пожилого и старческого возрас
та.Интоксикация может проявляться усугублением
симптоматики сердечной, дыхательной, почечной не
достаточности. Трактовка диарейного синдрома у по
жилых трудна, поскольку он может быть обусловлен
обострением атрофического гастрита, хронического
холецистита, панкреатита, ишемической болезни
органов пищеварения. Важен тщательный сбор анам
неза, во многих случаях требуется проведение скру
пулезной дифференциальной диагностики.
Классификации.
• Этиология определяется по клинико-эпидеми-
ологическим критериям (ранний этиологический ди-
агноз) и результатам посева кала в 1-й день болезни, до начала антимикробной терапии. В таблице 43 представлены ориентировочные критерии раннего этиологического диагноза. Окончательное суждение об этиологии болезни выносится после получения результатов посева кала, динамического исследования титра антител в парных сыворотках (достоверно нарастание титра в 4 раза и более).
• Преобладающий клинический синдром (фор
ма заболевания): гастроэнтерит, энтерит, энтероко
лит, колит (локализованные формы); септицемия (ге
нерализованная форма).
• Степень тяжести гастроэнтерита:
- легкое течение: рвота необильная, 1 -2 раза;
стул до 9 раз в сутки; температура нормаль
ная или субфебрильная до 2 сут; потеря мас
сы тела до 3%; отсутствие олигурии, нару
шения показателей кардиогемодинамики;
- средней тяжести: частая рвота; стул ΙΟ
Ι 5 раз в сутки; кожа сухая, бледная, про
хладная, возможны кратковременные судо
роги икроножных мышц; температура нор
мальная; гипотония, тахикардия; умеренная
олигурия (600-800 мл/сут); потеря массы
тела до 4-6%;
- тяжелое течение: стул свыше 15 раз в сут
ки; многократная рвота; цианоз и сухость
кожи, заострившиеся черты лица, «рука
прачки», осиплость голоса до афонии; сни
жение температуры тела до 36-35,5 °С; пульс
нитевидный; олигоанурия (менее 600 мл до
полного отсутствия). Потеря массы тела 7-
9%;
- крайне тяжелое течение. Заострившиеся
черты лица; темные «очки»; кожа сухая,
липкая на ощупь; диффузный цианоз; афо
ния; коллапс; прострация; анурия.
• При преобладании колитического синдрома
используются следующие критерии тяжести:
- легкий. Интоксикация выражена слабо. Тем
пература 37-38 °С, 1-2 дня. Стул от 3-5 до
10 раз в сутки со слизью, изредка прожил
ки крови. Ректороманоскопия; катараль
ный, катарально-геморрагический прокто-
сигмоидит;
- средней тяжести. Температура до 38-39 °С
в течение 3-5 дней. Стул до 10-20 раз в сут
ки, быстро теряет каловый характер, с пе
реходом в «катаральный плевок». Ректоро
маноскопия: катарально-эрозивный прокто-
сигмоидит;
- тяжелое течение. Температура выше 39 °С.
Выраженная интоксикация. Мучительные
тенезмы. Стул до 25-50 раз в сутки, скудный,
слизисто-кровянистый, иногда типа мясных
помоев. Коллапс. Ректороманоскопия: фиб-
ринозно-некротический, фибринозно-язвен-
ный, флегмонозно-некротический распрос
траненный колит.
Острые кишечные инфекции
| | |||
 |
|
Амбулаторная гастроэнтерология
Осложнения.Специфические: инфекционно-токсический шок; кишечное кровотечение; перфора-тивный перитонит; дегидратационный шок; сепсис; острая почечная недостаточность. Неспецифические: пневмония; тромбофлебит; менингит; пиелонефрит; паротит; стоматит; дисбактериоз; выпадение прямой кишки.