И 12-перстной кишки

(шифры К 25; К 26)

Определение.Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастраль-ная и дуоденальная язва) - гетерогенное заболевание с много φ актор ной этиологией, сложным патогене­зом, хроническим рецидивирующим течением, мор­фологическим эквивалентом в виде дефекта слизис­того и подслизистого слоев с исходом в соединитель­нотканный рубец.

Статистика.В разные возрастные периоды га-стродуоденальная язва возникает у 4-5 % населе­ния. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем медиогастральные. У пожилых язвы желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвы 12-перстной кишки. В молодом воз­расте язвенная болезнь - печальная привилегия муж­чин, болеющих в 2-5 раз чаще, чем женщины. Пос­ле 40 лет возрастные различия стираются.

Чаще болеют язвенной болезнью лица определенных профессий: водители городского транспорта, диспет­черы, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хи­рурги.

Этиологические факторы:

• наследственная предрасположенность (язвен­ная болезнь у кровных родственников, 0 (1) группа крови, дефицит а-1-антитрипсина, а-2-макроглобу­лина, дефицит в желудочной слизи фукогликопроте-идов, увеличенная масса обкладочных клеток, высокая активность «ульцерогенной» фракции пеп-синогена, характерные данные дерматоглифики, спо­собность ощущать вкус фенилтиокарбамида);

 

• инфицирование слизистой оболочки желудка
и (или) 12-перстной кишки пилорическим геликобак-
тером;

• прием медикаментов (нестероидные противо­
воспалительные препараты и др.).

Факторы риска:профессиональные вредности (шум), нарушение стереотипа питания, курение, фи­зиологические десинхронозы - переход от биологи­ческого лета к биологической зиме и наоборот, пси­хоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоус-тойчивостью (повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстра­тивное™, вегетативного обеспечения эмоций).

В патогенезедуоденальных язв большее значе­ние придается преобладанию «агрессивных» ульце-рогенных факторов: ацидопептическому (низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты) в сочетании с высокой ак­тивностью фракции пепсина-1, же луд очно- дуоде­нальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, гели ко бактериозу. В патогенезе желудочных язв преобладает «слабость» защитных, гастропротекторных факторов: слизисто-бикарбонатного барьера желудка и 12-перстной киш­ки (малое содержание белко во-угле водных комплек­сов в слизи, бикарбонатов), плохая регенерация эпи­телия, слабо развитые бассейны микроциркуляции, недостаточное для нейтрализации кислого желудоч­ного содержимого количество бикарбонатов в 12-перстной кишке.

Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериаль­ной сети, худшими условиями микроциркуляции.

Преобладание луковичных язв 12-перстной киш­ки над внелуковичными - следствие нарушения мо-

Амбулаторная гастроэнтерология

 

торики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содер­жимого.

Заживление гастродуоденальных язв проходит через механизмы иммунного воспаления со сменой клеточных коопераций, продукцией коллагеновых структур и их созреванием.

После заживления хронической язвы устанавли­вается «ненадежное» равновесие между факторами агрессии и защиты. Срыв адаптации обусловлен сла­бостью саморегуляции на разных уровнях: он насту­пает при биологическом десинхронозе, психоэмоци­ональном дистрессе и др. Поэтому гастродуоденаль-ные язвы склонны к рецидивированию.

Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. «Висцеральная» боль при язве в пределах сли­зистой тупая, давящая, ноющая; имеет четкую пе­риодичность (через 0,5-1,5 ч после еды - при язве желудка, через 2-3 ч после еды и ночью - при дуоде­нальной язве); локализуется по всему эпигастрию; иррадиации боли не бывает (П.Я. Григорьев). Симп­том Менделя отрицательный. Локальное мышечное напряжение отсутствует. При глубокой пальпации боль строго локальная, соответствует проекции язвы на брюшную стенку. Болезненность при пальпации не совпадает с субъективной локализацией боли. При язве в пределах стенки органа с перипроцессом боль в эпигастрии тупая, постепенно нарастающая, на высоте боли острая. Периодичность выражена сла­бо. Уменьшается купирующий эффект антацидов. Боль иррадиирует влево и вверх при язвах кардиаль-ного отдела желудка, вправо - при пилорических и дуоденальных язвах. Симптом Менделя положитель­ный. При поверхностной пальпации определяется локальное мышечное напряжение (слева в эпигаст­рии - при язве желудка, справа - при язве 12-перст-ной кишки). При глубокой пальпации четкая локаль­ная болезненность, совпадающая с субъективной ло­кализацией боли. Кожная гиперестезия в зонах За-харьина-Геда (точки Боаса, Опенховского).

Другие симптомы язвенной болезни - рвота на высоте боли, облегчающая боль, без предшествую­щей тошноты. Запоры.

Для дуоденальной язвы характерны преимуще­ственное возникновение болезни у молодых мужчин при частой наследственной отягощенности; сезон­ность обострений; высокий уровень желудочной сек­реции; рентгенологически - ниша, большой слой жидкости над бариевой взвесью, усиленная желудоч­ная моторика, гипермобильность 12-перстной киш­ки; характерная эндоскопическая и морфологичес­кая картина.

Для язвы желудка характерны преимуществен­ное возникновение в возрасте старше 35 лет при ред­кой наследственной отягощенности; уровень желу­дочной секреции, близкий к норме; характерная рент­геновская картина; типичные изменения при эндос­копическом и морфологическом исследованиях.

Возможности и пределы параклинических ме-

тодов. Рентгеноскопия дает информацию о топике, глубине язвы, выраженности «язвенного вала», мо­торной функции. Разрешающая способность метода -не выше 60-65% у рентгенологов средней квалифика­ции, 80-85% - у рентгенологов высокой квалифика­ции.

Гастродуоденофиброскопия показана для пер­вичной диагностики болезни. Опасности: возмож­ность инфицирования гепатитом В, С, ВИЧ; травма-тизация пищевода, желудка, 12-перстной кишки. От­носительные противопоказания: аритмии, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 ст., декомпенсированное легочное сердце. Раз­решающая способность метода в диагностике желу­дочных и дуоденальных язв высока. Главное преиму­щество перед рентгенодиагностическими методами - возможность множественных биопсий для диффе­ренциальной диагностики первично язвенной фор­мы рака желудка и язвы желудка. Метод помогает в установлении источника желудочного или дуоденаль­ного кровотечения.

Желудочная секреция. Желательно определять ее в ходе гастродуоденофиброскопии (пристеночная рН-метрия). Углубленное исследование желудочной сек­реции (базальная, индуцированная пентагастрином максимальная кислотная продукция, дебит-час соля­ной кислоты и пепсина в базальную и стимулиро­ванную фазу секреции) проводится в гастроэнтеро­логических клиниках для выбора методики опера­тивного вмешательства.

Особенности клинической симптоматики в зависимости от топики язвы

Язва пилорического канала. Интенсивные боли в эпигастрии, больше справа; голодные, ночные, с иррадиацией в спину; боли купируются содой и дру­гими антацидами, М-холинолитиками. Упорная тош­нота, рвота, снижение массы тела. Пальпаторная бо­лезненность в пилородуоденальной зоне. Рентгено­диагностика: деформация пилорического канала, его сужение за счет отека; ниша выявляется с трудом. Фиброгастроскопия: язва, эрозии, гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала.

Язва кардиального отдела. Боль за мечевидным отростком с иррадиацией за грудину, в область серд­ца, спину. Боли ранние: сразу после еды, через 10-30 мин после еды, купируются содой и другими ан­тацидами. Рентгенодиагностика с использованием специальных приемов (тугое заполнение желудка, опущенный головной конец).

Постбулъбарная язва. Боль локализуется в пра­вом подреберье, иррадиирует в спину, правую лопат­ку, сопровождается изжогой, чувством горечи во рту, иногда отрыжкой желчью. Боль «голодная», поздняя, ночная. Рвота и антациды полностью боль не купи­руют. Положительный симптом Менделя в эпигаст­рии справа, положительный симптом Глинчикова (локальное напряжение правой прямой мышцы жи-

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

вота). В уточнении диагноза приоритет перед рент­генодиагностикой принадлежит эндоскопическому методу. Из осложнений часты рецидивирующие ки­шечные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита, под-печеночной желтухи.

Особенности течения язвенной болезни в различных группах больных

Типичными для язвенной болезни у людей по­жилого и старческого возраста являются: отсут­ствие болевого синдрома или типичных болей «яз­венного ритма», сезонности, выраженного диспеп-тического синдрома; отсутствие «язвенного» анам­неза; болезнь чаще всего протекает с симптомати­кой «хронического гастрита»; большая частота вы­соких локализаций язвы - в теле желудка или его субкард и ал ьном отделе; развитие больших язв, ча­сто каллезных; невысокие показатели желудочной секреции; отсутствие явных признаков вегетатив­ной дисфункции; резистентность к проводимой те­рапии.

Для язвенной болезни у молодых характерны: острое начало, локализация пептического дефекта преимущественно в 12-перстной кишке, выражен­ный болевой синдром, высокие цифры желудочной секреции, признаки вегетативной дисфункции.

Множественные язвы желудка чаще имеют ме-диогастральную локализацию, их клиническая кар­тина определяется топикой пептических дефектов.

Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки - это активная язва желудка и зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки. Характерны упорное течение бо­лезни, длительное сохранение болевого синдрома, рецидивы болезни, осложнения, медленное рубцева­ние язвы (М.А. Осадчук).

Гигантскими называются язвы, при которых рентгенологически определяемый ее диаметр пре­вышает 2,5-3,0 см. Гигантская язва желудка наибо­лее часто встречается у мужчин на шестом десяти­летии жизни. Локализация этой язвы - по малой кривизне желудка, клинически по течению трудно отличима от «обычной» язвы. При локализации ги­гантской язвы в 12-перстной кишке болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу.

Классификация В.Х. Василенко, А.П. Гребене-ва уточняет локализацию пептического дефекта - язва желудка субкардиального, кардиального отделов, пи-лорического канала, малой и большой кривизны; язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного от­дела); сочетанные гастродуоденальные язвы.

Течение болезни легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептическо-го синдрома умеренная; заживление пептического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии. Течение средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены

значительно; заживление - в течение 7-12 нед. При тяжелом течении болезни периоды ремиссии кратков-ременны, не превышают 3-4 мес. в году. Болевой, дис­пептический синдром выражены значительно, воз­можны осложнения.

Фаза процесса: обострение, ремиссия. Об обо­стрении язвенной болезни следует говорить при на­личии типичных субъективных и объективных про­явлений в сочетании с эндоскопическими критерия­ми: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пе-риульцерозный вал возвышается над слизистой. Сли­зистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В био-птате - некротический детрит, распадающиеся поли­морфно-ядерные нейтрофилы, единичные эритроци­ты, деструкция коллагеновых волокон, геликобакте-риоз.

Неполная ремиссия: отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не заруб­цевавшаяся; сохранение морфологических призна­ков геликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве.

Полная ремиссия: отсутствие клиники заболева­ния, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных на­рушений при рентгенологическом исследовании. Эн­доскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных измене­ний слизистой, кровоизлияний, контактного крово­течения.

В структуре клинического диагноза следует от­разить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (диффузный, эрозивный, атрофичес-кий хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, по данным гастродуоде нос копии).

Функциональное состояние гастродуоденальной системы оценивается с помощью определения же­лудочной секреции (нормальная, повышенная, сни­женная), моторики (нормальная, ускоренная, замед­ленная), эвакуация (нормальная, ускоренная, замед­ленная, дуоденостаз).

В рубрику «осложнения» выносятся кровотече­ние, перфорация, пенетрация, перивисцериты, руб-цовая деформация и стенозы желудка или 12-перст­ной кишки, малигнизация.

Формулировка диагноза

• Язвенная болезнь желудка: язва кардиально­
го отдела 0,7-1,0 см; легкое течение, фаза обостре­
ния. Эрозивный дуоденит В. Желудочная секреция
сохраненная (рН 4,4).

• Язвенная болезнь 12-перстной кишки: язва лу­
ковицы 0,5-0,6 см; средней тяжести, фаза обостре­
ния. Эрозивный дуоденит В. Сильнокислый желудок
(рН 1,8). Рубцовая деформация 12-перстной кишки.

Психологический и социальный статус форму­лируются по общим принципам.

Амбулаторная гастроэнтерология

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «боль в эпигастрии».Рак

желудка. Чаще болеют мужчины 5-6 десятилетия жизни, отличающиеся хорошим здоровьем. Болезни желудка в анамнезе не характерны. Боли в эпигаст­рии разлитые, неинтенсивные. Снижение аппетита. Пальпаторно умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка: «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсут­ствие рельефа», ригидность стенки желудка. В со­мнительных случаях информативность метода повы­шается при использовании париетографии, двойно­го контрастирования, фармакологических проб. Фиб-рогастроскопия: отсутствие перистальтики, «атипич­ный» рельеф слизистой в зоне поражения. При пер­вично язвенной форме: язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обры­вом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. Прицельная био­псия (по Л.И. Аруину, необходимо брать не менее 6-8 кусочков ткани из подозрительных участков сли­зистой): морфологическая картина рака желудка. В крови: увеличение СОЭ, нормо- или гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положительная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кис­лотности может быть нормальным.

Поздние симптомы рака желудка: постоянные да­вящие боли в эпигастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, пальпируемая опухоль.

Хронический гастрит. Боль в эпигастрии уме­ренная, связана с приемом пищи. В клинике на пер­вый план выступает диспептический синдром. Паль­паторно умеренная разлитая болезненность в эпига­стрии. Желудочная секреция нормальная или снижен­ная. Диагноз верифицируется при фиброгастроско­пии с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни).

Хронический холецистит, холелитиаз. Преиму­щественная пораженность женщин с избыточной массой тела. Максимум болей - не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопро­вождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня - синдром подпеченочной жел­тухи. Кровь: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Дуоденальное зондирование: большое количе­ство лейкоцитов в порции В. Ультразвуковое иссле­дование желчного пузыря: зоны увеличения эхо-сиг­нала за счет камней, утолщение стенки, нарушение сократимости. Холецистограммы: дефект наполне­ния при наличии камней, гипотоническая или дру­гой тип дискинезии.

Хронический панкреатит. У женщин, как пра­вило, сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе часто злоупотребление алкого­лем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, «опоя­сывающая», тошнота, отрыжка. Обострение прово-

цируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обо­стрении боли лишены «язвенного ритма», усилива­ются после еды. У многих больных - потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергли­кемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпи­гастрии, в проекции поджелудочной железы. Пери­ферическая кровь меняется мало. Повышение актив­ности α-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки кро­ви, α-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани поджелудочной железы, в ряде случаев - панкреатолитиаза.

Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигаст­рии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в го­ризонтальном положении и после еды, исчезающие при вертикализации; отрыжка после еды. Диагноз ве­рифицируется при рентгенологическом исследовании в горизонтальном положении с опущенным голов­ным концом.

Синдром неязвенной диспепсии. Эпигастральные боли умеренной интенсивности, четко не связанные с приемом пищи, варьирующие по продолжительнос­ти от дней и часов до минут. Прием пищи и антаци-дов боль не купирует. Ночные и голодные боли не характерны. При детальном расспросе удается выя­вить психогенную обусловленность болей в эпигас­трии, их сочетание с болями по ходу пищевода, в языке, «ком в горле», дыхательные расстройства. Пальпаторная болезненность в эпигастрии, разлитая болезненность по всему животу, низкий порог боле­вой чувствительности. Рентгеноскопия желудка: мо-торно-эвакуаторная дисфункция (А.В. Фролькис). Эндоскопия: патологии не выявляется или выражен­ный сосудистый рисунок, подчеркнутые складки.

Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «острая гастродуоденальная язва».Ожоговая «стресс-язва» клинически может сразу проявиться кровотечением, перфорацией. Ло­кализуется на малой кривизне желудка, в луковице 12-перстной кишки.

«Стероидная» язва как осложнение терапии глюкокортикоидами проявляется при локализации пептического дефекта в 12-перстной кишке типич­ными болями; язва желудка нередко протекает бес­симптомно. Эндоскопически дефекты слизистой плоские, клиновидной формы (Ю.И. Фишзон-Рысс). Осложнения: кровотечение, пенетрация.

«Аспириновая», «бутадионовая», «индометаци-новая» язва локализуется чаще в желудке. Возмож­но сочетание одиночной язвы с множественными эро­зиями. Клиника: боли, тошнота, отрыжка, иногда рвота. Осложнения: кровотечение. При отмене при­чинного препарата возможно спонтанное заживле­ние язв и эрозий.

Язва желудка (в сочетании с эрозиями, крово­излияниями) при инфаркте миокарда может сфор­мироваться в остром периоде (1-2 сут болезни), на 3-8 сут (в рамках желудочно-кишечного синдрома как осложнения инфаркта миокарда), реже в более

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

поздние сроки. Клиника: болевой, диспептический синдром. Осложнения: кровотечение, пенетрация.

Язва желудка или 12-перстной кишки при сте­нозе чревного ствола атеросклеротического генеза. Возраст больных пожилой или старческий. Клини­ка: болевой синдром без четкого язвенного ритма. Осложнения: кровотечение.

Язва тела желудка, малой кривизны, луковицы 12-перстной кишки у больных хроническими неспецифи­ческими заболеваниями легких. Клиника: диспептичес­кий синдром, возможно бессимптомное течение. Ос­ложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация.

«Гепатогенная язва» при циррозе печени, хрони­ческом активном гепатите. Течение малосимптом-ное (диспептический синдром).

«Уремическая язва» клинически протекает мало-симптомно.

Язва при ревматоидном артрите, эритремии, хроническом панкреатите протекает с диспептичес-ким, болевым синдромом. Может осложняться кро­вотечением, перфорацией, пенетрацией.

Дуоденальная язва при гиперпаратиреозе харак­теризуется тяжелым течением, выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями (кровотечение, перфорация, стеноз привратника). Диагноз облегча­ется при учете клиники болезни в целом: жажда, по-лиурия, снижение массы тела, спонтанные переломы, почечная колика вследствие уролитиаза, высокие циф­ры кальция в крови, экскреция кальция с мочой. Вы­сокая концентрация паратгормона в крови при иссле­довании радиоиммунологическим методом.

Язвы при гастриноме поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона). Клиника: интенсив­ная, упорная боль в эпигастрии, поносы со стеаторе-ей. Очень высокие цифры желудочной секреции, га-стросуккорея, множественные непрерывно рециди­вирующие язвы и эрозии 12-перстной кишки и же­лудка. Резистентность к противоязвенной терапии. Осложнения: кровотечение, перфорация.

Ведениепациента

Цель лечения:излечение острой формы язвен­ной болезни, достижение стойкой клинической ре­миссии при хронической гастродуоденальной язве.

Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе, госпитализация по назначе­
нию;

• при острой неосложненной гастродуоденаль­
ной язве, обострении хронической гастроду­
оденальной язвы:

 

- устранение клинической симптоматики (бо­
левого синдрома и др.);

- эрадикация гели ко б актер а;

- заживление язвы («розовый рубец»);

- реабилитационная терапия, достижение стойкой ремиссии («белый рубец»).

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Желудочное, дуоденальное кровотечение.Каж­дый третий больной знает, что он страдает гастроду­оденальной язвой, каждый третий сообщает о болез­ни желудочно-кишечного тракта. Диагностика осо­бенно трудна у той трети больных, которые не име­ют желудочного анамнеза. При неодномоментной кровопотере до 300-400 мл симптомы малочислен­ны: слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч дегтеобразный стул. Если объем крови больший и, что еще важнее, кровотечение развива­ется в течение нескольких минут, клиника типична. Рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение, иногда эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, затуманивание зрения, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В первые часы перифе­рическая кровь не меняется. Снижение гематокри-та. Ретикулоцитоз. Со 2-х сут - снижение гемоглоби­на, количества эритроцитов, тромбоцитов, увеличе­ние СОЭ. Для уточнения источника кровотечения используется фиброгастродуоденоскопия в услови­ях искусственной гипотонии желудка.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе: полный физический и психический покой; холод на эпигастральную область; внутривенное или внутри­мышечное введение гемостатических препаратов (2-4 мл 12,5% раствора дицинона, 3-5 мл 1% раствора викасола, 100-200 мл 5% раствора эпсилонаминокап-роновой кислоты - капельно). Внутрь назначаются 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты глот­ками до 300-400 мл, альмагель, циметидин. По­следний можно ввести внутримышечно (200 мг) или внутривенно капельно в той же дозе. При шоке - опу­стить головной конец кровати, начать капельное внутривенное введение полиглюкина, желатиноля, альбумина. Введение вазоконстрикторов, реополиг-люкина и сердечных гликозидов не показано! Сроч­ная госпитализация в хирургическое отделение.

Факторы высокого риска желудочных и дуоденальных кровотечений при язвах, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП):

• язвенная болезнь в анамнезе, осложненная
кровотечением;

• необходимость приема НПВП в больших дозах, осо­
бенно в сочетании с приемом глюкокортикостерои-
дов, антикоагулянтов;

• возраст пациента старше 60 лет.

Для профилактики гастродуоденальных язв, индуци­рованных НПВП, рекомендуются:

• мизопростол по 200 мкг 2-4 раза в сутки, или

• омепразол по 20 мг 2 раза в день, или

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Амбулаторная гастроэнтерология

 

Прободение. Клинически выделяют три стадии. Стадия шока: нестерпимая «кинжальная» боль в эпи-гастрии. Больной лежит на спине или правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покры­та холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздра­жения брюшины положительные. Перкуторно опре­деляется исчезновение печеночной тупости. Бради-кардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжитель­ность стадии шока 6-10 ч. В стадии клинической ре­миссии интенсивность боли уменьшается, появляет­ся жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до малых феб-рильных цифр. Тахикардия, гипотония. Язык сух. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздра­жения брюшины положительные. Печеночная ту­пость перкуторно не определяется. Стадия перито­нита развивается обычно к 16-24 ч от начала болез­ни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота. Сохраняет­ся лихорадка. Тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аус-культативно перистальтические шумы резко ослаб­лены или отсутствуют.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Введение ненаркотических анальгетиков. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Пенетрация язвы чаще происходит в поджелу­дочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоде­нальную связку. Клиника: интенсивные боли в жи­воте, лишенные «язвенного ритма», не купирующи­еся антацидами; повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при паль­пации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляются опоясывающие боли, боли в левом под­реберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, сни­жение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазу-рия. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или пече­ночно-дуоде нал ьной связке. Возникает перипроцесе с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфиль­тратом.

Неотложная терапия - см. «Прободение».

Перипроцесе (перигастрит, перидуоденит). Боли теряют «язвенный ритм», становятся постоянными. Весьма характерно усиление болей при тряской езде, ходьбе, физической нагрузке. Живот болезнен в эпи­гастрии, умеренно напряжен при перигастрите в про­екции левой, при перидуодените - правой прямой мышцы выше пупка. Субфебрилитет. В крови - уме­ренное увеличение СОЭ, положительные острофа­зовые тесты.

Лечебная тактика. Лечение основного заболе­вания. Полусинтетические пенициллины в средних дозах, 7 дней. Физиотерапевтические методы: ульт­развук, микроволновая терапия, озокерит, грязь, па­рафин.

Стеноз привратника или 12-перстной кишки.

При пилородуоденальных язвах в фазе обострения нарушения эвакуации могут быть преходящими. Они обусловлены выраженной воспалительной инфиль­трацией луковицы 12-перстной кишки или пилори-ческого канала, устраняются после проведения ак­тивной противоязвенной терапии. Органический сте­ноз течет прогредиентно. В период компенсации па­циент жалуется на тошноту, изжогу, отрыжку съеден­ной пищей, рвоту, облегчающую состояние больно­го. Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, располагается ниже пупка. Рен­тгенологические признаки: перистальтика желудка, содержащего большое количество жидкости нато­щак, усилена, эвакуация не нарушена. В период суб­компенсации присоединяется рвота пищей, съеден­ной накануне. Пациент теряет массу тела. Иногда на глаз видна усиленная перистальтика желудка. При толчкообразной пальпации определяется шум плес­ка. Рентгенологические признаки: снижение тонуса желудка, содержащего большое количество жидко­сти натощак, замедление эвакуации. Это доказыва­ется обнаружением в желудке бариевой взвеси через 24 ч после первого исследования. Критерии деком-пенсированного стеноза привратника: рвота «тух­лой» пищей, съеденной 2-3 дня назад, истощение, снижение тургора кожи, олигурия, судороги отдель­ных мышечных групп (желудочная тетания). Гипе­разотемия. Рентгенологические признаки: растяну­тый гипотоничный желудок, резкое замедление эва­куации.

Лечебная тактика. При «функциональном» сте­нозе вследствие выраженного воспалительного оте­ка - активная противоязвенная терапия, антибиоти­ки. При органическом стенозе в ходе предопераци­онной подготовки - повторные промывания желуд­ка, введение солевых растворов (ацесоль, дисоль, трисоль), изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, вита­минов В.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации. Боль­ные с прободной, кровоточащей язвой, при деком-пенсированном стенозе привратника госпитализиру­ются в хирургические отделения. Вопрос об экстрен­ной госпитализации в хирургические отделения боль­ных с пенетрирующими язвами решается индивиду­ально.

Показания к плановой госпитализации. Впер­вые выявленная гастродуоденальная язва. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обо­стрения, средней тяжести и тяжелого течения. Яз­венная болезнь в фазе обострения, легкого течения, при наличии социальных показаний (проживание в общежитии, плохие бытовые условия, невозмож­ность организовать полноценное диетическое пита­ние на дому). Широко практикуется организация ле-

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

чения больных неосложненной язвой с использова­нием дневных стационаров, стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­
ки - хроническое рецидивирующее заболевание,
опасное возможностью возникновения осложнений.

• Возникновение и прогрессирование болезни,
ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, не­
которые из которых (наследственность и др.) не за­
висят от пациента, другие же полностью или частич­
но управляются пациентом и его семьей (образ жиз­
ни, рабочие стереотипы, семейные традиции пита­
ния и др.).

Советы пациенту и его семье:

• В течение всего периода обострения - режим
физического и психологического покоя.

• Желателен постельный и полупостельный ре­
жим в течение 5-7 дней.

• Исключается прием ацетилсалициловой кис­
лоты, нестероидных противовоспалительных препа­
ратов, патентованных средств «от головной боли»,
пероральных глюкокортикостероидов (при отсут­
ствии абсолютных показаний).

• Желательно отказаться от курения или умень­
шить количество выкуриваемых сигарет. Исключа­
ется злоупотребление алкоголем.

• Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключе­
нием жареного, жирного, соленого, острого. В тече­
ние первых 4-5 дней пища механически и химичес­
ки щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточ­
ным содержанием белка. Предпочтение отдается ва­
реным блюдам (столы № 1, 5). Когда обострение
пройдет, рекомендуется регулярное питание без се­
мейного «бутербродного» стереотипа завтрака, обеда,
ужина. Исключаются продукты и блюда, индивиду­
ально плохо переносимые пациентом.

Лекарственная терапия

Основные направления медикаментозного лече­ния: антисекреторные препараты, антибактериаль­ные средства (для коррекции геликобактериоза), пленкообразующие препараты. По показаниям назна­чаются антациды, регуляторы моторики.

Способы применения фармакопрепаратов. Ан­тисекреторные препараты. Н₂-блокаторы гистами-новых рецепторов. Препарат 1-го поколения "циме-тидин" (гистодил) назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день во время еды и по 2 табл. на ночь либо однократно на ночь в дозе 800-1000 мг в течение 3-6 нед. до полного рубцевания язвы. Противопоказан при беременности, тяжелых органических поражени­ях почек, печени. Побочные действия - лейко- и тром-боцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гинекомастия, импотенция. Препарат 2-го поколения

"ранитидин" назначается по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день или в дозе 300 мг однократно на ночь. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения ред­ки. Препарат 3-го поколения "фамотидин" (таблетки по 20, 40 мг) назначается по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Побочные действия фамотидина не описаны. Уменьшать дозы Н₂-блокаторов надо постепенно, в течение 1,5-2 нед., поскольку при резкой отмене возможен феномен кислотного рикошета.

Из группы М-холинолитиков предпочтителен га-строцепин - гастроселективный пролонгированный антисекреторный препарат. Назначается до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг) на 4-6 нед., до заживления язвы. В отличие от атропина и пла-тифиллина побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения внутриглазного давления казуистически редки.

Мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез). Препарат ингибирует протонную помпу (Н-К-АТФ-азу), участвующую в секреции со­ляной кислоты. Однократный в течение суток прием 40 мг омепразола (2 табл.) вызывает ахлоргидрию на 24 часа.

Даларгин - синтетический аналог энкефалинов -вводится внутримышечно по 1 мг 2 раза в сутки, 15-30 дней. Проглумид (милид) - антагонист гаст-риновых рецепторов - назначается внутрь по 1 табл. (400 мг) 3 раза в день до еды, в течение 2-4 нед. По эффективности даларгин и проглумид близки к Н₂-блокаторам.

Антибактериальные препараты. Оксациллин назначается по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день, курс лечения 5-7 дней. Доза трихопола - по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней. Наи­менование и способ применения других антибак­териальных препаратов см. раздел «Хронический гастрит».

Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. (каждая содержит 0,5 г препарата) 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь, курс лечения 4-6 нед. Де-нол обладает свойствами сукральфата, кроме того, он способст­вует устранению геликобактериоза. Назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 4-6 нед. Может давать черное окра­шивание кала, о чем следует предупреждать боль­ного.

Антациды делятся на всасывающиеся (сода дву­углекислая, кальция карбонат, алюминия окись) и не-всасывающиеся (магния трисиликат, алюминия гид­роокись).

Окись магния (жженая магнезия) назначается по 0,5-1,0 г через 1-2 ч после еды 3-4 раза в день. Аль-магель состоит из гидроокиси алюминия, окиси маг­ния и Д-сорбитола. Альмагель А имеет тот же со­став, на каждые 5 мл суспензии в него добавлено 100 мг анестезина. Его используют при выраженных эпигастральных болях. Альмагель и альмагель А на-

Амбулаторная гастроэнтерология

 

значаются по 1 дес. л. 4 раза в день через I -2 ч пос­ле еды и перед сном. Препарат принимают лежа на левом боку, необходимо сохранять это положение в течение 15-20 мин, периодически поворачиваясь на живот. Фосфалугель и маалокс-70 применяются по аналогичной методике. Пее хоо выпускается в таб­летках по 800 мг и во флаконах по 500 мл. Назнача­ется по 2 табл. или по 10 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при болях. Гелюсил-лак назначается по 1 табл. 3-4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при усилении болей. Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях почек. Маалокс назначается по 15 мл 3-4 раза в день через 1 ч после еды.

Трисиликат магния и нитрат висмута основной в чистом виде применяются редко. Викалин состоит из нитрата висмута основного (0,35 г), карбоната маг­ния основного (0,4 г), гидрокарбоната натрия (0,2 г), порошка корня аира и крушины (по 25 мг), рутина и келлина (по 5 мг). Назначается по 2 табл. в размель­ченном виде 3 раза в день после еды, запивается теп­лой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный вика-лину состав, кроме рутина и келлина. Методика при­менения та же.

При выборе антацидов надо учитывать характер стула. При запоре назначаются магнезиальные ще­лочи, при поносе - карбонат кальция.

Регулятор моторики церукал назначается внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день, 3-4 нед. Побочные эффекты - слабость, головокружение, сонливость, чувство страха. Эглонил хорошо регулирует мото­рику, уменьшает чувство страха, улучшает настрое­ние и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену, 2-3 нед.

Эффект стимуляторов репарации (солкосерил, метилурацил, пентоксил, алантон, оксиферрискор-бон, ликвиритон, докса, облепиховое и шиповнико-вое масло) сейчас оспаривается. Базовые схемы ле­чения использования этих препаратов не предусмат­ривают.

Комбинированные препараты. Пилорид (рани-тидин 150 мг + висмута цитрат 250 мг), таблетки по 400 мг. Препарат обладает выраженной антисекре­торной активностью, способствует эрадикации гели-кобактера. Назначается по 1 табл. 2 раза в день.

Традиционная фармакотерапия

Методики лечения гастродуоденальных язв при отсутствии геликобактериоза:

- ранитидин в дозе 300 мг однократно вечером
или по 150 мг утром и вечером, 4-5 нед. при
дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастраль-
ной язве в сочетании с антацидом (маалокс,
альмагель, гелюсил лак и др.) 3 раза в день и
на ночь, 7-12 дней;

- фамотидин в дозе 40 мг однократно вечером
или по 20 мг утром и вечером, 4-5 нед. при
дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастраль-
ной язве в сочетании с антацидом (см. выше);

- монотерапия сукральфатом (вентер и др.) по
1 г за 30 мин до еды, 3 раза в день, и на ночь в
течение 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед.
при медиогастральной язве.

Если гастродуоденальная язва ассоциирована с геликобактериозом, используются 7-или 10-дневный цикл эрадикации геликобактера, который вписыва­ется в базовую схему 4-8-недельной терапии (см. выше).

Успешно апробированы следующие схемы:

- омепразол (омез) по 1 табл. (20 мг) утром и
вечером в сочетании с кларитромицином по

1 табл. (250 мг) утром и вечером, метронида-
золом (трихополом) в дозе 500 мг (2 табл.)

2 раза в день после еды, 7 дней. Вместо клари-
тромицина можно использовать амоксицил-
лин в дозе 1000 мг (2 табл.) 2 раза в день пос­
ле еды или тетрациклин в дозе 500 мг (2 табл.)
2 раза в день после еды;

 

- пилорид (ранитин висмут цитрат) по I табл.
(400 мг) 2 раза в день после еды в сочетании с
кларитромицином или тетрациклином, или
амоксициллином, и метронидазолом в дозах,
указанных выше, 7 дней;

- ранитидин в дозе 300 мг (2 табл.) или фамо­
тидин в дозе 40 мг (2 табл.) утром и вечером
после еды в сочетании с де-нолом по 1 табл.
(120 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды и на
ночь, метронидазолом по 1 табл. (250 мг) 4 раза
в день или тинидазолом по 1 табл. (500 мг)
2 раза в день после еды, тетрациклином гидро­
хлоридом в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день
после еды - 10 дней.

Эндоскопический котроль при дуоденальной язве целесообразен через 4 нед., при медиогастральной -через 8 нед.

Схемыэрадикации геликобактера с использова­нием ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омеп­разол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 раза в день) -7 дней

• ИПП + метронидазол (400 мг 3 раза в день) или
тинидазол (500 мг 2 раза в день) + кларитромицин
(250 мг 2 раза в день);

• ИПП + метронидазол (см. выше) + амоксициллин
{500 мг 3 раза в день);

• ИПП + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + кларит­
ромицин (500 мг 2 раза в день).

С использованием ранитидин-висмут-цитрата (РВЦ) по 400 мг 2 раза в день, 10-14 дней:

• РВЦ + тетрациклин (1г/сут) + метронидазол/тини-
дазол (1 г/сут);

• РВЦ +клоритромицин (1 г/сут);

• РВЦ + кларитромицин (0,5 г/сут) + метронидазол
(1 г/сут).

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме - электрофорез с новокаином (8-10 проце­дур); для купирования периульцерозного воспаления - аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральнуго область (6-10 процедур); для сти­муляции рубцевания - электрофорез с цинком на эпи-гастральную область (10 процедур). При астенонев-ротическом синдроме - хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.

Особенности лечения в зависимости от локализации язвы и течения язвенной болезни

• при язвах пилорического канала вследствие их
затяжного течения целесообразно пролонги­
ровать терапию до 8 нед., для купирования пи-
лорита обязательно использование методики
эрадикации гелико б актера;

• при сочетанных язвах желудка и 12-перст­
ной кишки для купирования выраженного бо­
левого синдрома: М-холинолит'ики + барал-
гин или анальгин + димедрол парентераль­
но. При рвоте церукал внутривенно по 10-
20 мг 2 раза в день или эглонил внутримы­
шечно по 100 мг 2 раза в день, хлорид натрия
10% 20 мл в вену, гемодез по 300-400 мл или
электролитные растворы Ацесоль, Дисоль,
Трисоль по 500-1000 мл в вену капельно до
исчезновения рвоты. Сочетанная терапия Н₂-
блокаторами, гастроцепином, антацидами.
Эрадикация геликобактера;

• при язвах с выраженным болевым синдромом
внутримышечное введение новокаина (3-5 мл
0,5% раствора), амидопирина (1-2 мл 25% ра­
створа) или анальгина (2 мл 50% раствора) в
сочетании с атропином, димедролом, эглони-
лом, реланиумом. Второй вариант - анальге­
тик, контрикал (тразилол, цалол), продектин,
трентал.

Особенности лечения язвенной болезни в отдельных группах больных:

- в подростковом и юношеском возрасте. К тра-
. диционной терапии добавляются центральные

холинолитики типа эглонила;

- у беременных. Не рекомендуются препараты
висмута, М-холинолитики, Н₂-блокаторы ги-
стаминовых рецепторов. Можно использо­
вать антациды - маалокс, гелусил-лак. На­
значаются церукал по 10 мг 2 раза в день, ме-
тацин по 0,5 мл 0,1% раствора 1 раз в день, 5-
7 дней;

- у пожилых. В комплекс назначений включа­
ются вазоактивные препараты (трентал, рео-
полиглюкин), белковые гидро л изаты, анабо­
лические стероиды, витамины группы В, ги­
пербарическая оксигенация;

- улиц с неврозами. Дополнительно назначают­
ся валериана, бромиды, малые транквилиза­
торы в течение 10-14 дней. Психотерапия.
Электросон. Гидротерапия;

— при язвенной болезни в сочетании с ревмато­
идным артритом, диффузным токсическим
зобом, неспецифическим язвенным колитом,
неврозами показана терапия карбонатом ли­
тия в дозе 0,3 г 3 раза в день после еды или
оксибутиратом лития по 0,5 г 2-3 раза в день,
4 нед. (В.Т. Ивашкин);

- при сочетании язвенной болезни с бронхиаль­
ной астмой, тревогой и депрессией эффекти­
вен сальбутамол (вентолин) по 2 мг 4 раза в
день до еды, 4 нед. (В.Т. Ивашкин);

— при сочетании язвенной болезни с хроничес­
ким панкреатитом, гипертонической и ише-
мическоп болезнями, бронхиальной астмой,
депрессивным синдромом показаны антаго­
нисты кальция - верапамил по 80 мг 2-3 раза в
день или нифедипин (коринфар) по 20 мг 2-
3 раза в день после еды, 4 нед.

В результате комплексного лечения в течение 4-8 нед. у 95% больных удается купировать симптома­тику, добиться заживления пептического дефекта («розовый рубец»), устранить гелико бактериоз (пе-риульцерозный вал, В-гастрит).

Если после традиционной терапии заживле­ния язвы не наступило, дальнейшая тактика оп­ределяется локализацией язвы:

• При язве желудка обязательны повторные био­
псии! Продолжать лечение целесообразно не более
6 мес. Если заживления язвы так и не наступило,
показана консультация хирурга с последующей опе­
рацией. Не следует затягивать с операцией при кар-
диальных и субкардиальных язвах!

• При дуоденальных язвах рубцевания не насту­
пает при очень высокой непрерывной секреции. Кли­
нически это гигантские, внелуковичные, множе­
ственные язвы. Обязательна консультация хирурга.
Пролонгация консервативного лечения опасна, т.к.
высока вероятность осложнений заболевания (про­
бодение, пенетрация, кровотечение).

Гомеопатические методы. В гомеопатии ис­пользуется этапное лечение гастродуоденальных язв. При острой гастродуоденальной язве худым, астенич-ным назначается Argentum nitricum 3, 6; при ночных болях, рвоте после еды - Arsenicum album 3, 6; при перипроцессе - Kali bichromicum 3, 6. При обостре­нии хронической гастродуоденальной язвы лечение строится по следующим направлениям: купирование болевого синдрома: Bismuthum 3, 6; Colocynthis 3,6, 12; при ночных болях - Anacordium orientale 3, 6; у невротиков - Nux vomica 3,6; при кардиальных язвах - Ornitogalle 3. Нарушения моторики (рефлюксы) ку­пируют Plumbum 6, 12; АЗоеЗ; Licopodium3, 6,12. С целью ускорения репарации и формирования негру­бого рубца показаны Brionia 3; Arnica 3, 6; Siticea 6, 12, 30; Grafites 6, 12; Alumina 6, 12; Sepia 6, 12, 30.

Амбулаторная гастроэнтерология

 

Купирование отдельных симптомов:

При аэрофагии, рвоте- Licopodium 6, 12, Nux vomica ДЗ; при икоте, рвоте - Ignacia 3, Ac. Phos-phoricum 3,6, Magnesia phosphorica 3, 6. При эпигас-тралгиях, рвоте, икоте с неадекватной реакцией на боль («нестерпимая») - Chamomilla ДЗ в сочетании с Ipecacuanha ДЗ. Женщинам в период климакса пока­зан Lachesis 12, при «спастических» болях в сочета­нии с фобиями - Asa foetida ДЗ, 3. Саливация с эпи­зодической рвотой - показание к назначению Iris D3, 3, 6. Если пациент злоупотребляет алкоголем, име­ется диспептический синдром, следует назначить Nux vomica 3, 6,12. У пациентов с эпигастральными болями, уменьшающимися от холода, можно ждать эффекта от Argentum nitricum.

Приосложненном течении с перипроцессом, спайками назначаются Brionia 3, 6; Silicea 6, 12; Carbo vegetabilis 6, 12; Magnesia phosphorica 3, 6, 12. При рецидивирующих кровотечениях назнача­ют Arnica D3, 3; Arsenicum 3, 6; Ferrum phospho-ricum 3, 6; Phosphorus 6; Gamamelis 3; Lachesis 6, 12; Crotaluso, 12.

Язва желудка с частыми кровотечениями у лиц, которые не любят холод, сырость, любят баранину, сладости, кислое, сыр, плохо переносящих молоко, овощи, по Дж.Витулкас, - случай Millefolium.

Компенсированный стеноз привратника - пока­зание к использованию Alumina 12; Antimonium crudum 6, 12; Silicea 3, 6; Licopodium 6, 12.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день под язык при дуоденальной язве, Gastricumeel в той же дозе при язве желудка, свечи Atropinum compositum S, либо Spascupreel S, либо Vomitusheel S по 1 свече 2 раза в день. Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum no 1,1 мл парентерально 3-1 раз в неде­лю для ускорения рубцевания; Anacardium-Ho-maccord в каплях, инъекциях при рвоте, демпинг-синдроме; Cmnamonum-Homaccord N в каплях, ам­пулах при рецидивах «малых» кровотечений.

Единичные ампульные препараты Heel. Anacar-dium-injeel forte no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня.

Суис-органные препараты. Curvatura major ventri-culi; suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес, либо Duodenum suis-injeel по той же методике, либо Jejunum suis-injeel, Pylorus suis-injeel no той же методике.

Нозоды. Ulcus duodeni - Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. - при часто рецидивирующей дуоденальной язве. Ulcus ventriculi - Nosode-injeel forte no той же методике -при часто рецидивирующей язве желудка.

Показания к хирургическому лечению:

абсолютные:

• прободная язва;

• кровотечение при безуспешности консер­
вативной терапии;

• невозможность исключения рака-язвы же­
лудка;

• декомпенсированный стеноз привратника.
относительные:

• повторные кровотечения из язвы;

 

• пенетрирующая язва; каллезная язва же­
лудка;

• язва более 2 см в диаметре в любом отделе
желудка;

• длительно не заживающая язва;

• непрерывно рецидивирующее течение яз­
венной болезни;

• при гастриномах, симптоматических гас-
тродуоденальных язвах, ожирении 3 сте­
пени, болезнях сердца, легких, печени, по­
чек с их выраженной функциональной не­
достаточностью, при тяжелом сахарном
диабете операция возможна по жизненным
показаниям.

NB! Если пациент экстренно прооперирован по по­воду прободения, кровотечения из недиагностирован-ной ранее гастродуоденальной язвы, после операции его необходимо вести по полной программе лече­ния острой формы язвенной болезни.

Реабилитационная терапия

Организационные вопросы.Больных с медио-гастральной язвой, язвой кардиального отдела, яз­вой пилорического канала, множественными язвами желудка и 12-перстной кишки, непрерывно рециди­вирующим течением дуоденальной язвы общепрак-тикующий врач или участковый терапевт наблюдает при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Больных с дуоденальной язвой легкого и среднетя-желого течения общепрактикующий врач или участ­ковый терапевт ведет самостоятельно. Не реже 1 раза в год больного с гастродуоденальной язвой осмат­ривает хирург, определяющий показания к оператив­ному лечению.

Конкретные клинические ситуации

1-й вариант. Острая форма язвенной болезни. После завершения базового курса терапии - прием поддерживающих доз антисекреторных препаратов, сукральфата в течение 1 мес, повторный курс через 6 мес. Санаторий, санаторий-профилакторий. Если в течение первого года наблюдения возникло обо­стрение, пациент переводится в группу наблюдения по хронической форме язвенной болезни.

2-й вариант. -Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, течение легкое или средней тя­жести.

Показания к терапии «по требованию»:

• легкое или средней тяжести течение гастро­дуоденальной язвы;

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

• пациент, адекватно реагирующий на заболе­
вание (гармоничный тип отношения к болезни), же­
лающий сотрудничать с врачом, выполняющий ре­
комендации (высокий complience) - лечение по ини­
циативе пациента.

Назначается один из антисекреторных препара­тов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной те­рапевтической дозе на 5-10 дней до купирования кли­нической симптоматики, затем в половинной дозе на ночь еще 7-10 дней. Одновременно пациент прини­мает антацид (маалокс и др.), 5-7 дней, затем сук-ральфат в течение 5-7 дней. Если симптоматика ис­чезла, лечение прекращается до следующего обостре­ния. При неэффективности самолечения надо обра­титься к врачу.

Показания к сезонной профилактике:

• легкое или средней тяжести течение язвен­
ной болезни с обострениями в осенние и весенние
месяцы;

• психологический тип пациента, ведомого вра­
чом, - превентивное лечение по инициативе врача.

В октябре-ноябре и марте-апреле на месяц на­значаются ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг на ночь, на 7-10 дней антацид. Если пред­шествующее обострение протекало по типу язвы, ас­социированной с гелико бактериоз ом, показано про­ведение 7- или 10-дневного эрадикационного цикла (см. выше).

3-й вариант. Язвенная болезнь, тяжелое течение.

Показания к перманентной поддерживающей те­рапии (от нескольких месяцев до 5-7 лет):

• непрерывно рецидивирующее течение бо­
лезни;

• осложнения язвенной болезни (прободение,
кровотечение), после паллиативных операций (уши­
вание язвы) или консервативного купирования язвен­
ного кровотечения;

• болезни, требующие приема нестероидных
противовоспалительных средств (ревматоидный ар­
трит и др.).

Пациент должен принимать ежедневно вечером ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг, 2-3 раза в год проводить эрадикацию геликобактери-оза (7-10-дневные программы, см. выше).

Немедикаментозные методы

в реабилитационных программах

Оправдано включение в базовые схемы фитоте­рапии месячными циклами. Приводим некоторые прописи, апробированные А. А. Крыловым. При яз­венной болезни в сочетании с хроническим гастри­том используется сбор (в весовых частях): тысяче­листник (трава) - 1, крапива двудомная (листья) - 1, зверобой (трава) - 2, ромашка аптечная (цветки) - 3. 10 г смеси (2 ст. л.) залить кипятком (500 мл), наста­ивать 30 мин, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При склонности к запорам в указанную смесь могут быть добавлены ревень (корень) или крушина (кора), укроп (семена), жостер (плоды) по 1 весовой части, а также в 2 раза уменьшенная доза зверобоя, который из-за наличия танинов может оказывать зак­репляющий эффект. В качестве противорецидивно-го лечения могут быть применены и другие смеси растений (в весовых частях): мята перечная (листья) - 4, тысячелистник (трава) - 1, ромашка аптечная (цветки) - 4. 10 г смеси залить кипятком (500 мл), настаивать 6 ч, процедить. Принимать по полстака­на 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Кислородные коктейли с настоями трав. При ги-поацидном состоянии назначается коктейль из 11 трав (10 г смеси на 1 л воды): пижма, мята, кален­дула, полевой хвощ, подорожник, кукурузные рыль­ца, бессмертник, шиповник, ягоды рябины, корень аира, трифоль. При высокой желудочной секреции в состав коктейля включают 6 ингредиентов - ромаш­ку, мяту, календулу, шиповник, рябину, тысячелист­ник (Л.И. Голосова, Е.К. Баранова).

Минеральные воды.Предпочтительны щелоч­ные воды типа Боржоми, Арзни, Джермук, Смирнов­ская, Славяновская. При дуоденальной язве с высо­кой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормаль­ной или низкой секреции, минеральные воды назна­чаются за 10-20 мин до еды, температура комнатная, по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.

Физиотерапевтические методы:цинк-электро­форез, микроволновая терапия, синусоидальные мо­дулированные токи, постоянное и переменное низ­кочастотное магнитное поле.

Критерии эффективности диспансеризации:уменьшение частоты рецидивов, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основно­го заболевания. При отсутствии обострений в тече­ние 5 лет больной может быть снят с диспансерного наблюдения.

Санаторно-курортное лечениепоказано в пе­риод клинико-эндоскопической ремиссии (белый ру­бец, отсутствие эрозий, признаков гастродуоденита). Направление в санаторий противопоказано при ос­ложненном течении заболевания (пенетрация, пери-процесс и др.). Сроки направления в санаторий и про­филакторий - через 2-3 мес. после купирования обо­стрения, при острой форме язвенной болезни - пос­ле выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории-профилактории.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­ти.Критерии восстановления трудоспособности. Ку­пирование осложнений заболевания, достижение

Амбулаторная гастроэнтерология

 

клин и ко-эндоскопической ремиссии («розовый ру­бец»); при возможности только рентгенологическо­го контроля - ликвидация «симптома ниши».

Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1раз в 1-3 года) - 3-4 нед.; при частых рецидивах (не менее двух обострений в год) - 40-50 дней. При язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при ос­ложнениях - 2,5-3 мес.

• Медико-социальная экспертиза.Показания
для направления на МСЭК. Осложненное, непрерыв­
но рецидивирующее течение язвенной болезни, со­
стояние после хирургических вмешательств с деком-
пенсированным течением постгастрорезекционных
ипостваготомических синдромов.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 57)
при язвенной болезни желудка или 12-перстной киш­
ки со значительными нарушениями функций, нали­
чием осложнений призывники считаются негодными
к военной службе, а при умеренном нарушении функ­
ций с частыми или редкими обострениями - ограни­
ченно годными.

• Предварительные и периодические меди­цинские осмотры.Согласно Перечню общих меди­цинских противопоказаний (п. 13) больным язвен­ной болезнью желудка и 12-перстной кишки с хро­ническим рецидивирующим течением и наклоннос­тью к кровотечениям допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производствен­ными факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подле­жат пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения, без наклонности к кровотечениям, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.П.), органическими кислотами (1.12.), мышья­ком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолами (1.37.), циа­нидами (1.41.), антибиотиками (2.7.1.) ит.д.; био­логическими факторами (4.): грибами (4.1.), фер­ментами (4.2.); физическими факторами (5.): иони­зирующим излучением (5.1.), электромагнитным из­лучением (5.2.2.), ультразвуком (5.5.), повышенным атмосферным давление (5.6.), с физическими пере­грузками (6.1.).

 

Постгастрорезекционные и постваготомические