Формулировка диагноза
• Хронический гастрит типа В, ассоциирован
ный с геликобактером; обострение: эрозивный пи-
лорит; среднекислый желудок (сохраненная желудоч
ная секреция).
• Хронический гастрит типа А: атрофический
гастрит дна и тела желудка; обострение, выражен
ная секреторная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
• Рак желудка. Ранние признаки - немотивиро
ванная слабость, утомляемость, неясные опасения за
здоровье и тревога в сочетании с депрессией (обсес-
сивно-депрессивный синдром), ноющие боли в эпи-
гастрии, снижение аппетита. Более поздние симпто
мы - быстрое насыщение после приема малого коли
чества пищи, потеря массы тела, отрыжка «тухлым»,
черный стул, лихорадка. Заболевание протекает не с
периодами обострения, а прогредиентно. Рентгено
диагностика: «атипичный» рельеф слизистой, дефект
наполнения, отсутствие перистальтики, язва с ин-
фильтративными краями, плоская одиночная эрозия.
Фиброгастроскопия: картина язвы-рака; экзофитно-
го рака («цветная капуста»); утолщение слизистой,
подобие «апельсиновой корки» при инфильтратив-
ной форме.
• Полипоз желудка протекает с гастритоподоб-
ной симптоматикой, рецидивирующими желудочны
ми кровотечениями, угнетением желудочной секре
ции вплоть до гистаминорезистентной ахлоргидрии.
Хронический гастрит
Диагноз верифицируется рентгенологическим и гастроскопическим методами. Для исключения озло-качествления полипов необходима прицельная биопсия.
• Болезнь Менетрие - тяжелое заболевание, протекающее с выраженным диспептическим синдромом, отеками, гипопротеинемией, анемией. Диагноз верифицируется эндоскопическим методом. Видны широкие, высокие складки слизистой, напоминающие мозг человека, а желудок представляет собой как бы «мешок с червями».
Ведениепациента
Цель лечения:достижение длительной ремиссии, предотвращение прогрессирования болезни, формирования преканкроза.
Задачи:
• купирование воспалительных изменений сли
зистой;
• сохранение секреторной функции желудка,
пепсинообразования;
• поддержание достигнутой клинико-морфоло-
гической ремиссии.
Организация лечения
Госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделениепоказана при выраженном болевом, диспепсическом синдроме в сочетании с эндоскопическими признаками (яркая гиперемия, эрозии, кровоизлияния). В гастроэнтерологические отделения госпитализируются пациенты с тяжелыми формами «особых форм» гастрита.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи.Советы пациенту и его семье.
• Хронический гастрит - заболевание, требую
щее активной терапии в период обострения и мероп
риятий, как правило, немедикаментозного характе
ра, для поддержания достигнутой ремиссии.
• При обострении гастрита А, В, С - диета с ис
ключением копченых, острых, жареных блюд, мари
надов, грибов, индивидуально плохо переносимых
продуктов (молока, сметаны, отдельных видов со
ков), пирогов, блинов.
• При стабилизации состояния строгие диети
ческие ограничения снимаются, однако исключает
ся употребление грубой, жирной пищи и индивиду
ально непереносимых продуктов. При высокой же
лудочной секреции - диета типа №1,5, 15 без соко-
гонных продуктов (наваристые бульоны и др.). При
низкой секреции - диета № 2, 15 сисключением из
делий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, ви
нограда.
Медикаментозная терапия
При обострении хронического гастрита типа В для купирования болей используются холиноли-тики: 0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина битартрата по 0,5-1 мл2 раза в день в течение 2-3 нед. При сильных болях можно вводить в вену по 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. Альтернативные варианты: гастроцепин по 1-2 табл. (25-50 мг) утром до еды и по 2 табл. вечером; метацин по 1 табл. (2 мг), либо платифиллин по 1 табл. (5 мг), либо экстракт белладонны по
1 табл. (15 мг) до еды 3 раза в день.
Эрадикация геликобактера: антибактериальные препараты: де-нол по 1-2 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном в течение 3-4 нед., либо трихо-полпо 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней, либо оксациллин по 0,5 г 3 раза в день, 5-7 дней. Для достижения эффекта иногда приходится назначать эти препараты последовательно: оксациллин, трихопол, де-нол. Многим больным помогает амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, 2 нед. Одновременно с де-нолом не назначаются антациды - фос-фалугель, маалокс и др.
Антациды назначаются после эрадикации геликобактера на 7-10 дней. Это маалокс, альмагель, фос-фалугель по 1 дес. л. через 1,5-2 ч после еды и перед сном либо викалин по 2 табл. в измельченном виде, запивая теплой водой, через 30-45 мин после еды, 3 раза в день.
При антрум-гастрите, пилородуодените у молодых с язвенноподобной симптоматикой с целью купирования гелико бактериоз а рекомендуется соче-танный прием пилорида по 1 табл. (400 мг) 2 раза в день, кларитромицина по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 7 дней. Кларитромицин можно заменить тетрациклином по 500 мг 2 раза в день или амокси-циллином по 1 г 2 раза в день, пилорид - омепразо-лом по 20 мг 2 раза в день.
Немедикаментозные методы: электрофорез с новокаином, парафин, электрогрязь на эпигастраль-ную область последовательно, по 6-7 процедур; облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки.
При обострении хронического гастрита А для купирования болей нельзя применять М-холиноли-тики. Используются миотропные спазмолитики: папаверин гидрохлорид 2% раствор по 2 мл или но-шпа, церукал в той же дозе внутримышечно 2 раза в день, галидор по 2 мл2,5% раствора внутримышечно 2 раза в день. Церукал по 1 табл. (10 мг) либо но-шпа по 2 табл., галидор по 1 табл. (0,1 г) назначаются 3 раза в день. При сильных болях иногда приходится вводить в мышцу 50% раствор анальгина по
2 мл или 0,5% раствор новокаина по 5-10 мл внутри
венно. После стихания болей - заместительная тера
пия. Натуральный желудочный сок, пепсидил, по
1 ст, л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время
еды. Препараты поджелудочной железы (абомин,
Амбулаторная гастроэнтерология
панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды 5-10 дней, затем по 1 табл. при больших пищевых нагрузках. Есть попытки использовать для стимуляции секреторной функции никотиновую кислоту, никотинамид, компламин, никошпан, метилура-цил, аскорбиновую кислоту, витамины Вр В2, В6, В|2, малые дозы преднизолона, анаболические стероиды.
Обволакивающие, вяжущие средства. Сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день в промежутках между едой или гранулы плантаглюцина по 1/2-1 ч. л. в 1/4 стакана теплой воды за 20-30 мин до еды. Отвары трав (ромашка, трилистник, мята, тысячелистник, зверобой) в виде сборов по полстакана 4 раза в день до еды.
Физиотерапевтические методы. Аппликация грязи, парафина, озокерита на эпигастральную область. Электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция. Ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, синусоидальные модулированные токи, всего назначается по 6-10 каждой из процедур.
Гомеопатические методы. Обострение хронического гастрита типа В. Голодные боли купируются Anacardium 3,6, постоянные боли - Colocynthis Д 3, 3, 6, эрозии - Argentum nitricum 3, 6, Arnica 3, Arsenicum album - 3, 6, Kali bichromicum 3, 6, воспаление - Argentum nitratis 3, б или Bismuthum 2, 3. Выраженная желудочная гиперсекреция - показание к назначению Belladonna Д 3, Magnesia carbonica 6, 12, 30, Natri carbonicum 6, 12, 30.
Обострение хронического гастрита типа А и атрофического пангастрита типа В. При болях, усиливающихся ночью, после еды, горьком вкусе во рту, гастрогенных поносах назначается China Д 2, Д 3, при постоянных болях - Colocynthis cucumis Д 3, 3,6, Staphysagria, Dioscorea, Veratrum album 3,6. Воспаление слизистой снимают Veratrum album 3, Kali bichromicum 3. Сочетанная патология (атрофический гастрит, холецистит, вторичный панкреатит, энтеро-патия) уступает Podofillum 6, 12. Дуоденогастраль-ный рефлюкс лечится Colchicum 3. Если язык густо обложен, гомеопаты назначают Brionia Д 3, 3. При гастралгиях, диспепсическом синдроме у лиц с холодными конечностями, предпочитающих в питании мучное, супы, овощи, плохо переносящих молоко, слизеобразующие продукты, показаны Calcarea arsenicosa (Дж. Витулкас).
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Gastricumeel по 1 табл. 3 раза в день, Nux Homaccord no 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день (при пилородуодените), Spascupreel S по 1 табл. под язык или по 1,1 мл парентерально 1 -3 раза в неделю, или по 1 свече 2-3 раза в день (при болях).
Методы фитотерапии. Используются сок из свежих листьев алоэ по 1 дес. л. 2-3 раза в день за полчаса до еды, настой душицы 10 г на 200 мл воды по полстакана 2 раза в день за 15 мин до еды, настой зверобоя 10 г на 200 мл по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, сок подорожника по 1 ст. л. 3 раза
в день за 15 мин до еды (разводить в воде). Сбор: полынь (10 г), аир (10 г), вахта (10 г), тмин (10 г) -
1 ст. л. на стакан кипятка, по 1/2 стакана 3 раза в
день за 30 мин до еды.
Реабилитационная терапия
Кратность вызовов при частых обострениях - 3-4 раза в год, при редких обострениях - 2 раза в год. Объем диагностических исследований - анализ крови, желудочная секреция, фиброгастроскопия не реже
2 раз в год, противорецидивная терапия при локаль
ной форме гастрита В - весной и осенью по 1 мес.
(М-холинолитики, антациды, де нол). При гастрите
типа А с резким снижением цифр желудочной сек
реции и диффузной форме гастрита типа В назнача
ется заместительная терапия (ацидин пепсин, пеп-
сидил, панкреатические ферменты, не содержащие
желчных кислот). Критерии эффективности диспан
серизации: снижение частоты обострений и их тя
жести, уменьшение трудопотерь вследствие основ
ного заболевания.
Санаторно-курортное лечение. В период ремиссии больные направляются в Ессентуки, Желез-новодск, санатории и санатории-профилактории местной зоны.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти. Критерии восстановления трудоспособности: ку
пирование клинических и эндоскопических призна
ков обострения. Средние сроки временной нетрудо
способности. При обострении гастрита типа А и га
стрита типа В (диффузная форма) - 10-16 дней, при
обострении локальной формы гастрита В (антрум-
гастрит) - 14-22 дня.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица с хроническим гастритом с частыми обостре
ниями ограниченно годны к несению военной служ
бы, при хронических гастритах с редкими обостре
ниями вопрос о годности к военной службе решает
ся индивидуально.
• Предварительные и периодические меди
цинские осмотры. Периодическим медицинским
осмотрам подлежат пациенты с хроническим гаст
ритом, работающие в контакте с вредными хими
ческими соединениями (1): неорганическими соеди
нениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогена
ми (1.7.), ацетоном (1. П.), органическими кисло
тами (1.12.), марганцем (1. 15), мышьяком (1.18),
ртутью (1.24.), серой (1.27), спиртами (1.28.), фе
нолом (1.37), цианидами (1.41.), сложными эфира-
ми (1.43.), пестицидами (2.2.), удобрениями (2.6.),
антибиотиками (2.7.I.); биологическими фактора
ми (4), физическими факторами (5): ионизирующим
излучением (5.1.), электромагнитным излучением
(5.2.2.), с физическими перегрузками (6.1.).
Язвенная болезнь желудка