Ведущий симптом - сильная боль в груди.

• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневриз­
ма аорты в грудном отделе. Расслаивающая анев­
ризма аорты возникает у лиц с высокими цифрами
артериального давления, при болезни Марфана,
Элерса-Данлоса. При надрыве и расслаивании стен­
ки аорты появляются симптомы, характерные идля
инфаркта миокарда: нестерпимая боль в груди, шок.

Однако характер болевого синдрома при расслаива­ющей аневризме аорты имеет особенности. Жесто­чайшая боль при надрыве внутренней оболочки аор­ты возникает внезапно, затем она становится менее интенсивной. Боли при инфаркте миокарда тоже воз­никают внезапно, но для них характерно постепен­ное усиление (crescendo старых авторов). Боли при аневризме аорты иррадиируют в спину, вниз по ходу позвоночника, что совершенно нетипично для ин­фаркта миокарда. Для аневризмы аорты иррадиация болей в обе руки более характерна, чем для инфарк­та миокарда. У больных с «инфарктоподобной» фор­мой аневризмы аорты, как правило, не бывает ост­рой левоже л уд очковой недостаточности, типичной для инфаркта миокарда. ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты остается нормальной, либо появ­ляются изменения интервала S-T и зубца Τ по типу субэндокард и ал ьной ишемии (депрессия интервала S-T, слабоотрицательный зубец Τ в отведениях V_2-6). Собственный опыт показывает, что главный крите­рий, позволяющий заподозрить расслаивающую аневризму аорты у больного с жестокими болями в груди - несоответствие тяжести состояния больного (боль, шок) малым изменениям ЭКГ или вообще не­измененной ЭКГ. Не существует инфарктов миокар­да с интенсивными болями, шоком, но с нормальной ЭКГ.

• Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легоч­
ной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии
начало болезни чаще подострое, боль в грудной клет­
ке без иррадиации, одышка без ортопноэ (не острая
левожелудочковая недостаточность, а дыхательная!),
гипотензия предшествует боли, а не наоборот. Фо­
новые болезни - флеботромбозы нижних конечнос­
тей и таза, ожирение, переломы. Акцент 2-го тона на
легочной артерии (не на аорте!). ЭКГ: конкордант-
ность изменений в 3 ст. (2), aVF, V,_₂ отведениях, от­
сутствие патологического зубца Q типичны для тром­
боэмболии легочной артерии. При исходной выра­
женной гипертрофии левого желудочка и блокаде ле­
вой ножки пучка Гиса «малыми» признаками пере­
грузки правого желудочка при тромбоэмболии легоч­
ной артерии являются углубление S_]ct, aVL, увели­
чение R_3cT, расщепление комплекса QRS_V|, депрес­
сия интервала S-T_3ct. Лабораторные данные. При
тромбоэмболии легочной артерии количество лейко­
цитов в периферической крови и СОЭ меняется па­
раллельно (нет «феномена перекреста»). Отсутству­
ет достоверное повышение активности КФК и ее МВ-
изоэнзима, ГБД. Рентгенограммы легких - типичная
стадийность. Никогда не бывает венозного застоя,
альвеолярного отека легких, свойственных инфарк­
ту миокарда.

• Инфаркт миокарда и спонтанный пневмото­
ракс. При пневмотораксе возникает сильная боль в
боку, одышка, тахикардия. В отличие от инфаркта
миокарда спонтанный пневмоторакс сопровождает­
ся тимпаническим перкуторным тоном на стороне
поражения, ослаблением дыхания, рентгенологи чес-

ИБС: инфаркт миокарда

 

кими изменениями (газовый пузырь, коллапс легко­го, смещение сердца и средостения в здоровую сто­рону). ЭКГ при спонтанном пневмотораксе либо нор­мальная, либо выявляется преходящее снижение зуб­ца Т. Лейкоцитоза, увеличения СОЭ при пневмото­раксе не бывает. Активность сывороточных фермен­тов нормальная.

• Инфаркт миокарда и остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка. При ос­теохондрозе с корешковым синдромом боли в груд­ной клетке слева могут быть очень сильными, не­стерпимыми. Но в отличие от болей при инфаркте миокарда они исчезают, когда больной «застывает» в вынужденном положении, резко усиливаясь при по­воротах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нит­раты при остеохондрозе совершенно неэффективны. Разителен эффект анальгетиков. При грудном «ра­дикулите» определяется четкая локальная болезнен­ность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий. Количество лейкоцитов, СОЭ, энзимо-логические показатели, ЭКГ в пределах нормы.

Ведущий симптом- сердечная астма.

Астматический вариант инфаркта миокарда в чистом виде встречается редко, чаще сочетается с бо­лями в предсердной области, аритмией, симптома­ми шока. Острая л евожел уд очковая недостаточность осложняет течение многих болезней сердца, в числе которых кардиомиопатии, приобретенные и врожден­ные пороки сердца, миокардиты и др. Для того, что­бы правильно диагностировать инфаркт миокарда (астматический вариант), надо исходить из вероят­ности этого диагноза в следующих клинических си­туациях: при возникновении синдрома острой лево-желудочковой недостаточности при гипертоническом кризе; при его возникновении у лиц, перенесших ра­нее инфаркт миокарда, страдающих стенокардией; при возникновении удушья у больных с любым на­рушением ритма, в особенности с «беспричинно» возникшей тахисистолией; при впервые или повтор­но развившемся приступе сердечной астмы у чело­века среднего, пожилого и старшего возраста; при появлении симптомов «смешанной» астмы у паци­ента пожилого возраста, в течение ряда лет страда­ющего бронхо-легочным заболеванием с эпизодами бронхиальной обструкции.

Ведущий симптом - боль в животе, падение ар­териального давления.

• Инфаркт миокарда, острый холецистит, острый панкреатит. При остром холецистите, ост­ром панкреатите, как и при гастралгическом вариан­те инфаркта миокарда, возникают сильные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся слабо­стью, потливостью, гипотензией. Однако боли при остром холецистите, остром панкреатите локализу­ются не только в эпигастрии, но и в правом подребе­рье, иррадиируют вверх и вправо, в спину, иногда могут быть опоясывающими. Закономерно их соче-

тание с тошнотой, рвотой, причем в рвотных массах определяется примесь желчи. Пальпаторная болез­ненность в точке желчного пузыря, проекции под­желудочной железы, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси не характерны для инфаркта мио­карда. Вздутие живота, локальное напряжение в пра­вом верхнем квадранте также не характерны для ин­фаркта миокарда. На ЭКГ при остром холецистите, остром панкреатите могут выявляться двухфазные или слабоотрицательные неравнобедренные зубцы Т.

• Инфаркт миокарда и прободная язва желуд­
ка. Острые боли в эпигастрии характерны для обоих
заболеваний. Однако при прободной язве желудка
боли нестерпимые, «кинжальные». Максимальная их
выраженность - в момент прободения, затем боли
спонтанно уменьшаются в интенсивности, их эпи­
центр смещается несколько вправо и вниз. При гаст­
ралгическом варианте инфаркта миокарда боли в эпи­
гастрии могут быть интенсивными, но для них неха­
рактерно столь острое, мгновенное начало с после­
дующим спадом, как при прободной язве желудка.
При прободной язве желудка через 2-4 ч от момента
прободения симптоматика меняется. У больных с
прободной гастродуоденальной язвой появляются
симптомы интоксикации: язык становится сухим,
меняется выражение лица, его черты заостряются.
Живот втянут и напряжен, становятся положитель­
ными симптомы раздражения брюшины, перкутор-
но определяется «исчезновение» печеночной тупос­
ти, рентгенологически - воздух под правым куполом
диафрагмы. Температура может повышаться до суб-
фебрильных цифр при обоих заболеваниях, так же
как и умеренный лейкоцитоз, в течение первых су­
ток. Увеличение активности сывороточных фермен­
тов (ЛДГ, КФК, MB КФК) характерно для инфаркта
миокарда. ЭКГ при прободной язве желудка в тече­
ние первых суток, как правило, не меняется. Со вто­
рых суток возможны изменения конечной части за
счет электролитных нарушений.

• Инфаркт миокарда и острое нарушение мезен-
териального кровообращения. Боли в эпигастрии, па­
дение артериального давления возникают при обоих
заболеваниях. Трудности дифференциального диагно­
за усугубляются тем, что тромбоз мезентериальных
сосудов, как и инфаркт миокарда, поражает лиц по­
жилого возраста с различными клиническими прояв­
лениями ИБС, артериальной гипертонией. При нару­
шении кровообращения в системе мезентериальных
сосудов боли локализуются не только в эпигастрии,
но и по всему животу. Живот умеренно вздут, аускуль-
тативно не выявляются звуки перистальтики кишеч­
ника, возможно обнаружение симптомов раздражения
брюшины. Существенную помощь в постановке ди­
агноза оказывает обзорная рентгенография брюшной
полости, доказывающая отсутствие перистальтики ки­
шечника и скопление газов в кишечных петлях. На­
рушение мезентериального кровообращения не сопро­
вождается изменениями ЭКГ и ферментных показа­
телей, характерных для инфаркта миокарда.

Амбулаторная кардиология

 

• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневриз­ма абдоминального отдела аорты. При абдоминаль­ной форме расслаивающей аневризмы аорты, в от­личие от гастралгического варианта инфаркта мио­карда, характерны следующие признаки (В.И. Зенин):

- начало болезни с болей в груди;

- волнообразный характер болевого синдрома с
иррадиацией в поясницу по ходу позвоночника;

- появление опухолевидного образования элас­
тичной консистенции, пульсирующего синхронно с
сердцем;

- появление систолического шума над этим опу­
холевидным образованием;

- нарастание анемии.

Ведениепациента

Цель лечения:излечить пациента при макси­мально возможном сохранении массы непораженно­го миокарда, хорошее или удовлетворительное каче­ство жизни.

Задачи:

• устранить болевой шок, купировать болевой
синдром;

• полностью или частично купировать кардио-
генный шок;

• полностью или частично купировать острую
сердечную недостаточность;

• провести превентивную терапию аритмий;

• подавить жизненно опасные тахи- и бради-
аритмии;

• ограничить зону некроза;

• госпитализировать пациента в специализиро­
ванное отделение;

• реализовать программу физической и психи­
ческой реабилитации с учетом психологичес­
кого диагноза пациента, социального статуса
семьи.

Неотложная помощь

при неосложненном инфаркте миокарда

на догоспитальном этапе

Больного следует уложить, успокоить, дать под язык 1-2 табл. нитроглицерина, если нет исходной ар­териальной гипотеизии; рассосать во рту 150-325 мг аспирина. При неэффективности нитроглицерина ис­пользуется один из следующих вариантов купирова­ния болевого синдрома:

• Сбалансированная нейролептанальгезия пу­
тем внутривенного введения нейролептика дропе-
ридола и не нар коти чес кого анальгетика фентанила.
По рекомендации А.П. Голикова, больным с массой
тела до 50 кг и в возрасте старше 60 лет надо ввес­
ти 1 мл (0,5 мг) фентанила и 2 мл (5 мг) дроперидо-
ла, разведенных в 10-20 мл изотонического физио-

логического раствора или 5% глюкозы. Вливание медленное струйное, в течение 3-4 мин. При боль­шей массе тела больного доза фентанила увеличи­вается до 2 мл (1 мг), дроперидола - до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается до 30-45 мин.

В редких случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно мо­жет урежаться, в единичных случаях становится пе­риодическим, типа Чейн-Стокса. При этих осложне­ниях больного просят дышать по команде «вдох-вы­дох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, Г.П. Кузнецов рекомендует ввес­ти в вену 1 мл 0,5% раствора налорфина, но не корди­амин, коразол. При ваготонических эффектах дропе­ридола (брадикардия, гипотония) они корригируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Если боли сохраняются или имеют рецидиви­рующий характер, через 30-40 мин можно повтор­но ввести в вену 1 мл фентанила и 2 мл дроперидо­ла. При выраженных ваготонических эффектах или при угнетении дыхания после первоначального вве­дения фентанила и дроперидола повторного введе­ния этих препаратов надо избегать. Для купирова­ния боли следует ввести в вену 3-5 мл 50% раство­ра анальгина, 2 мл реланиума, 15-20 мл 0,5% раст­вора новокаина.

• Если фентанил и дроперидол отсутствуют,
обезболивание можно начать с внутривенного вве­
дения смеси анальгина (3-5 мл 50% раствора), ди­
медрола (1 мл 1% раствора), промедола (1 мл 1-2%
раствора) в 10-20 мл изотонического раствора хло­
ристого натрия. Введение промедола или другого
наркотического анальгетика у некоторых больных
вызывает рвоту. С целью ее предупреждения мно­
гие врачи используют подкожное введение 0,5-1 мл
0,5% раствора атропина сульфата. Эффект анальге­
зии усиливается после внутривенного или подкож­
ного введения 10000 ЕД гепарина.

• В случаях упорного болевого синдрома дает­
ся наркоз с закисью азота.

С целью профилактики жизненно опасных арит­мий, при желудочковой экстрасистолии, перед транс­портировкой следует ввести в вену медленно, в тече­ние 2-3 мин, 4 мл 2% раствора лидокаина (80 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия и для более длительного сохранения эффекта тут же 3-4 мл 10% раствора этого препарата (300-400 мг) в мышцу.

Профилактическое применение лидокаина не реко­мендуется вследствие увеличения риска асистолии!

Показания к тромболитической терапии: досто­верный инфаркт миокарда с элевацией интервала S-Т, гиперферментемией, в течение первых 12 ч от на­чала болезни.

Противопоказания к тромболитической тера­пии. Абсолютные: мозговой инсульт; хирургичес-

ИБС: инфаркт миокарда

 

кая операция, обширная травма или травма головы в течение предшествующих 3 нед.; желудочно-ки­шечное кровотечение в анамнезе (1 мес); геморра­гические болезни и синдромы; расслаивающая анев­ризма аорты. Относительные: транзиторные ише-мические мозговые атаки в течение предшествую­щих 6 мес; предшествующая терапия непрямыми антикоагулянтами; беременность; высокая артери­альная гипертензия; лазеротерапия отслойки сетчат­ки в течение предшествующих 3 мес.

Стрептокиназа вводится в вену однократно в дозе 1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия капельно в течение 30-60 мин. Гепарин назначается в дозе 5000 ЕД под кожу 2 раза в день.

Урокиназа вводится в дозе 2 млн. ЕД в вену мед­ленно, одновременно в вену капельно вводится ге­парин в дозе до 20000 ЕД/сут.

Анистреплаза вводится в вену болюсом в дозе 30 ЕД в течение 3-5 мин. Альтеплаза вводится в вену в дозе 15 мг капельно в течение 30 мин, затем из рас­чета 0,5 мг/кг массы тела в течение часа. Одновре­менно в вену капельно вводится 10 тыс. ЕД гепари­на. Во избежание анафилактических реакций до вве­дения фибринолитических препаратов надо предва­рительно ввести в вену 60 мг преднизолона.

Всем пациентам назначается аспирин вдозе 150 мг (первую таблетку разжевать!) через 8 ч.

Аспирин не назначается при обострении гастродуо-денальной язвы, циррозах печени, «аспириновой» бронхиальной астме.

• С целью ограничения зоны некроза при отсут­ствии блокад, сердечной недостаточности, гипото­нии, бронхоспастического синдрома лицам молодо­го и среднего возраста в вену струйно вводится 3-5 мг обзидана на 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно ввести в вену 60 мл 20% ра­створа глюкозы, 10 мл панангина, 6 ЕД инсулина (глюкозо-инсулино-калиевая смесь).

Купирование осложнений на догоспитальном этапе

Острая левожелудочковая недостаточность-

кардиогенный интерстициальный или альвеолярный отек легких, см. раздел «Сердечная недостаточ­ность».

Кардиогенныи шок.Нейролептанальгезия (дро-перидол, фентанил), реополиглюкин 200-400 мл, допамин 200 мг, преднизолон 200-360 мг внутри­венно капельно. При отсутствии результата капель­ное внутривенное введение 1 мл 0,2% раствора но-радреналина с 200 мл 5% глюкозы, преднизолон до 200-600 мг.

 

 

Амбулаторная кардиология

 

Аритмии и блокады сердца.

• частая желудочковая экстрасистолия. Лидока-
ин в вену 120 мг, внутримышечно 60 мг;

• пароксизмальная желудочковая тахикардия:
лидокаин в дозе 200-300 мг (10-15 мл 2% раствора)
в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с
20 мл панангина либо в составе глюкозо-инсулино-
калиевой смеси (200-250 мл 20% глюкозы, 20 мл 4%
раствора хлорида калия, 20 мл панангина, 10 ЕД ин­
сулина). Скорость введения - 30-40 кап/мин. При от­
сутствии эффекта электроимпульсная терапия пос­
ле премедикации оксибутиратом натрия, наркоза за­
кисью азота;

• пароксизм мерцательной аритмии, трепетания
предсердий. Новокаинамид (5% раствор, 5-10 мл)
либо дигоксин (0,5 мл) с 10-20 мл панангина, 5-
10 мл 5% унитиола. Препараты вводятся в вену ка-
пельно, общий объем вводимой жидкости (с физио­
логическим раствором или 5% глюкозой) составля­
ет 150 мл. При неэффективности медикаментозных
методов лечения тахиаритмий следует применить
электрическую дефибрилляцию сердца;

• суправентрикулярную пароксизмальную тахи­
кардию обычно удается купировать медленным внут­
ривенным введением 2-4 мл 0,25% раствора верапа-
мила. При кардиогенном шоке, острой сердечной
недостаточности вместо верапамила следует ввести
гликозиды (0,5 мл дигоксина) на изотоническом ра­
створе хлорида натрия;

• брадиаритмии. При остро возникшей атриовен-
трикулярной блокаде 2-3 степени, синоаурикулярной
блокаде с числом желудочковых сокращений менее
40 в 1 мин в порядке неотложной помощи в вену вво­
дится 1 мл 0,1% раствора атропина. Под язык дается
1 табл. (5 мг) изадрина. При неэффективности этих
мероприятий в вену надо ввести 0,5-1 мл 0,05% ра­
створа алупента, 90-150 мг преднизолона. Приступы
Морганьи-Эдемса-Стокса требуют реанимации с пос­
ледующей кардиостимуляцией, при асистолии или
фибрилляции желудочков - дефибрилляция.

Организация лечения

Больной инфарктом миокарда госпитализирует­ся кардиореанимационной бригадой Скорой помо­щи в специализированное отделение. В малых горо­дах и сельской местности госпитализация осуществ­ляется машиной Скорой помощи или медицинским транспортом в близлежащее кардиологическое или терапевтическое отделение больницы, имеющей блок интенсивной терапии. В блоке (отделении) интенсив­ной терапии купируются осложнения, предпринима­ются меры по ограничению зоны некроза, начинает­ся физическая и психическая реабилитация. После стабилизации состояния пациента переводят в кар­диологическое/терапевтическое отделение, где реа­лизуются программы физической и психической ре­абилитации. Медикаментозное лечение проводится по синдромному признаку.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Инфаркт миокарда обусловлен тромбозом ко­
ронарной артерии, пораженной атеросклерозом.

• В исходе инфаркта миокарда формируется со­
единительнотканный рубец.

• Судьба больного, перенесшего инфаркт мио­
карда, определяется состоянием коронарных артерий,
массой сохранившегося миокарда, его электрической
стабильностью (клинические эквиваленты - стено­
кардия, сердечная недостаточность, аритмии и бло­
кады сердца).

• Качество жизни пациента после инфаркта ми­
окарда зависит не только от врача, но и от пациента
и его семьи. Неукоснительное выполнение рекомен­
даций врача, эмоциональная поддержка семьи - важ­
ные факторы, улучшающие отдаленный прогноз.

Советы пациенту иего семье:

• В соответствии с рекомендациями Европейс­
кого общества кардиологов, строгий постельный ре­
жим предписывается на 12-24 ч при осложненном
течении болезни. При неосложненном инфаркте ми­
окарда пациенту разрешают присаживаться в посте­
ли к концу 1-х сут, пользоваться прикроватным стуль­
чаком, самостоятельно умываться и принимать пищу.
Вставать с постели разрешается на 2-3-е сут, ходить
по комнате до 200 м/сут и подниматься по лестнице
на 1-2 пролета еще через 1-2 сут. При наличии сер­
дечной недостаточности, аритмий, ангинального син­
дрома сроки расширения режима определяются кли­
нической симптоматикой.

• Диета направлена на ограничение жира, жир­
ных сортов мяса, рафинированных углеводов и пре­
обладание овощей, фруктов, нежирных сортов рыбы
(лучше морской). Питание дробное, до 4-5 раз в день.
Следить за стулом, избегать запоров.

• Перенесенный инфаркт миокарда - свершив­
шийся факт, с которым надо смириться. Психологи­
ческий климат в семье должен обеспечить реадапта­
цию пациента к «жизни после инфаркта миокарда».

• Врач вместе с пациентом и его семьейвы­
рабатывают индивидуальную программу реабилита­
ции после перенесенного инфаркта миокарда, про­
грамму профилактики реинфаркта, программу вос­
питания в семье потребности в здоровом образе жиз­
ни. Это лучший способ профилактики ИБС, артери­
альной гипертензии и их осложнений у членов се­
мьи пациента.

Постстационарная реабилитация

Критерии выписки больных инфарктом миокар­да из стационара: купирование основных клиничес­ких проявлений заболевания, возможность самооб­служивания, достаточная толерантность к физичес­ким нагрузкам (пациент может без стенокардити-ческого приступа и одышки преодолеть один про-

ИБС: инфаркт миокарда

 

Реабилитационная классификация состояния больных, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица 36.

 

Показатели	1 класс	2 класс	3 класс	4 класс
Двойное произведение
(величина систоличес-		218-277	151-217
кого АД, умноженная
на число сердечных
сокращений без двух
последних цифр)
Частота приступов	Отсутствуют	Редкие	Частые	Частые
стенокардии	или редкие	приступы	приступы	приступы
		стенокардии	стенокардии	стенокардии
		напряжения	напряжения	напряжения
			или редкие	и покоя
			приступы
			стенокардии
			покоя
Недостаточность	Отсутствует	Отсутствует	. Отсутствует	2Б-3 ст.
кровообращения		или 1 ст.	или 1-2А ст.	(3-4 ф. кл.)
			(1-2 ф. кл.)
Мощность последней		450-600		150 или
ступени нагрузки				велоэрго-
(в кгм/мин)				метрическая
				проба
				противопоказана

лет лестницы и совершать прогулки на 500-3000 м за 2-3 приема в течение дня). Для правильной оцен­ки функционального состояния больных в конце больничной фазы реабилитации в РКНЦ Л.Ф. Ни­колаевой, Д.М. Ароновым разработана реабилита­ционная классификация, основанная на учете дан­ных клиники и результатов проб с дозированной фи­зической нагрузкой (см. табл. 36).

Ценность реабилитационной классификации со­стоит в том, что отнесение больного к тому или ино­му функциональному классу возможно и без учета результатов велоэргометрической пробы, если нет возможности ее провести. Так, больной, перенесший неосложненный инфаркт миокарда, имеющий на момент выписки удовлетворительное состояние, не предъявляющий жалоб на приступы стенокардии при полном самообслуживании, подъеме по лестнице на 1-2 этажа и совершающий пешеходные прогулки ежедневно по 500-2000 м, может быть отнесен к 1 -2-му функциональному классу. Л.Ф. Николаева и со-авт. противопоказаниями к направлению в санаторий считают: частые приступы стенокардии, сердечную недостаточность выше 2 ф. кл., а при аневризме серд­ца - 1 ф. кл., частые групповые или политопные эк­страсистолы или экстрасистолы типа R на Т, частые пароксизмальные нарушения ритма, атриовентрику-лярные блокады высоких степеней, при артериаль­ной гипертонии с тяжелыми изменениями глазного дна и (или) нарушениями функции почек, наруше­ния мозгового кровообращения в острой или подо-строй стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, де-компенсированный сахарный диабет.

Санаторная реабилитация противопоказана ре-конвалесцентам после инфаркта миокарда, отнесен­ного по критериям Д.М. Аронова, Л.Ф. Николаевой к 3-му и 4-му функциональному реабилитационно­му классу.

Неблагоприятные прогностические факторы после пе­ренесенного инфаркта миокарда:

• стенокардия до возникновения инфаркта;

• повторный инфаркт миокарда;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• сердечная недостаточность;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• желудочковые аритмии, тахикардия;

• возраст старше 75 лет;

• женский пол.

Постстационарная реабилитация больных с ин­фарктом миокарда непенсионного возраста 1-го и 2-го функциональных классов:

• Вариант А. Санаторий - поликлинический кардиологический реабилитационный центр -врач общей практики (участковый терапевт). В кардиологических санаториях проводятся комплексные реабилитационные мероприя­тия, включающие диетотерапию, дозирован­ные физические нагрузки, психотерапию, ме­дикаментозное лечение. Последующая реаби­литация проводится в поликлинических каби­нетах реабилитации региональных кардиоло­гических диспансеров при наличии следую-

Амбулаторная кардиология

 

 

 

щих показаний: перенесенный инфаркт мио­карда без осложнений у лиц допенсионного возраста, которые после реабилитации могут быть допущены к консультативной работе (на­учные работники, преподаватели). Комплекс­ная реабилитация продолжается 6-12 мес, после чего больной поступает под наблюде­ние общепрактикующего врача и относится в группу диспансеризации «Хронические фор­мы ИБС». Лечение по синдромному призна­ку, в зависимости от преобладающей симпто­матики (стенокардия, аритмии, сердечная не­достаточность).

• Вариант Б. Санаторий - общепрактикующий врач (участковый терапевт). После выписки из кардиологического санатория больной посту­пает под наблюдение общепрактикующего врача (участкового терапевта) при консульта­ции кардиолога. Врач изучает эпикриз сана­тория, тщательно обследует больного, оцени­вает синдромы восстановительного периода инфаркта миокарда: сердечно-болевой, сер­дечной недостаточности, общей детрениро-ванности, невротический. Наряду со стенокар-

дией напряжения различных функциональных классов могут встречаться кардиалгии, обус­ловленные остеохондрозом грудного отдела позвоночника, синдромом «плечо - рука», не­вротической или ипохондрической фиксаци­ей. Сердечная недостаточность имеет типич­ные проявления (тахикардия, одышка, влаж­ные хрипы в нижних отделах легких). В вери­фикации функционального класса стенокар­дии и начальной стадии сердечной недоста­точности большую роль играют эргометричес-кие исследования, радиоэлектрокардиогра­фия. Синдром общей детренированности про­является слабостью, болями в ногах при ходь­бе, снижением мышечной силы, головокруже­нием. Невротический синдром характеризует­ся ипохондрическими, тревожно-депрессив­ными, кардиофобическими, истерическими проявлениями.

Уровень физической активности определяет­ся функциональным классом реконвалесцен-та (см. табл. 37) с учетом рекомендаций кар­диолога санатория. Б домашних условиях па­циент продолжает заниматься лечебной физи-

ИБС: инфаркт миокарда

 

 

 

ческой культурой, тренируется в ходьбе, при­чем в темпе и объеме, которому он обучен в санатории. На практике это обычно дневная нагрузка 7-10 км в день при среднем темпе 100-120 шагов в 1 мин. Желательно, чтобы ре-конвалесцент посещал групповые занятия в кабинете ЛФК поликлиники. Одновременно проводятся мероприятия по психической ре­абилитации. При необходимости назначается медикаментозная терапия. Больничный лист выдается в среднем на 2-4 нед., после чего ре­шаются вопросы трудоспособности. • Вариант В. Постстационарная поликлиничес­кая реабилитация больных непенсионного возраста 1-2-го функционального класса с ис­ключением санаторного этапа и поликлини­ческого кардиологического реабилитацион­ного центра. Выписывая больного с инфарк­том миокарда, ординатор кардиологического стационара дает на руки больному подробную выписку из истории болезни с уточнением функционального реабилитационного класса. На следующий день после выписки пациент вызывает на дом врача. Уточняется функцио-

нальный реабилитационный класс, оценива­ется клинический статус в целом, назначает­ся комплекс реабилитационных мероприятий (см. табл. 38). Объем физической реабилита­ции в первые дни пребывания дома - тот же, что в последние дни стационирования. Про­должаются занятия лечебной гимнастикой, подъемы по лестнице.

Если врач не располагает возможностями для проведения велоэргометрических проб, трени­рующий темп ходьбы определяется по следу­ющей методике (B.C. Козловский с соавт.). Ходьба в течение 5 мин в темпе 40-60 шагов в мин, далее отдых в течение 5 мин, затем ходь­ба в течение 5 мин в темпе 60-70 шагов в мин, далее отдых 5 мин, затем ходьба в течение 5 мин в темпе 80-90 шагов в мин и т. д. до появ­ления неприятных ощущений в сердце. Этот темп - максимальный, предыдущий темп ходь­бы является субмаксимальным или тренирую­щим. На следующий день определяется мак­симальная дистанция для тренирующего тем­па, т. е. дистанция, преодоление которой при­водит к появлению утомления либо неприят-

 

Амбулаторная кардиология

 

 

 

ных ощущений в сердце или тахикардии, со­храняющейся более 10 мин после прекраще­ния ходьбы. Тренирующая дистанция состав­ляет 60-75% максимальной. При пешеходных прогулках медленным на­зывают темп 70-80 шагов в мин (3-3,5 км/ч), средним - 80-100 шагов в мин (3,5-4 км/ч), быстрым - 100-120 шагов в мин (4,5-5 км/ч). Тренировки подразумевают чередование на­грузок с отдыхом. Обязательно соблюдение принципа постепенного возрастания физи­ческих нагрузок, желателен самоконтроль пе­реносимости нагрузок. ЭКГ записывается на 2-3-й день после выписки из стационара, за­тем 1 раз в 10 дней и (при наличии показа­ний) через 1 мес. после возвращения к труду. Если у общепрактикующего врача возника­ют трудности в оценке состояния больного и выработке индивидуальной программы реа­билитации, ему следует воспользоваться кон­сультациями кардиолога на 2-3-й день, через 10-12 дней и через 1 месяц после выписки больного из стационара.

Постстационарная реабилитация больных ин­фарктом миокарда пенсионного и непенсионного воз­раста, отнесенных к 3-4-му функциональным клас­сам. Реабилитация таких больных ставит цель: обес­печить физическую активность, достаточную для по­вседневного самообслуживания и работы на дому в малом объеме, а при достаточной квалификации -занятий интеллектуальным трудом на дому. Наблю­дение за больным осуществляет общепрактикующий

врач (участковый терапевт) при консультации кар­диолога. Физическая реабилитация, психологичес­кая реадаптация, медикаментозное лечение проводят­ся в домашних условиях. Характеристика доступных бытовых нагрузок, объем и методы физической реа­билитации для больных 3-4-го функциональных классов даны в таблице 39. В.Η Козловский с соавт. предлагает примерную программу физической реа­билитации для пациентов рассматриваемых групп. Эта программа может быть рекомендована больным без выраженных проявлений острой и хронической левожелудочковой недостаточности.

1-я нед. после выписки из стационара. В первые дни физическая активность должна быть снижена на­половину по сравнению с активностью перед выпис­кой из стационара при сохранении привычного рас­порядка дня. Занятия ЛФК 1 или 2 раза в день до обеда (от 11 до 13 ч) и (или) через 2 часа после обе­да. Используется комплекс упражнений, которые больной выполнял в стационаре, с уменьшением на­грузки за счет уменьшения числа повторений каж­дого упражнения вдвое.

2-я нед. Ходьба по квартире без ограничений. ЛФК в объеме, который применялся в стационаре, 1 или 2 раза в день. Продолжительность занятия 15-20 мин с частотой пульса на высоте нагрузки не бо­лее 90-100 в 1 мин. К концу недели возможна про­гулка около дома продолжительностью 10-20-30 мин. Темп ходьбы медленный - от 40 до 60 шагов в 1 мин, протяженность прогулки - 50-100 м с отдыхом че­рез каждые 25-50 м.

3-я нед. - ЛФК в том же объеме. Постепенное уве-

ИБС: инфаркт миокарда

 

личение продолжительности прогулки до 1 ч (мож­но в 2 приема) с увеличением длины пути на 25-50 м через каждые 3-4 дня. Подъем по лестнице в преде­лах одного марша в медленном темпе (1 ступенька -3-4 секунды). 4-я и 5-я нед. Возможно занятие ут­ренней гигиенической гимнастикой, если она рань­ше была привычной для больного. Продолжитель­ность занятия не более 10 мин. ЛФК 2 раза в день. Прогулки до 2 ч в день на расстояние 1-1,5-2 км с максимальной скоростью 70-80 шагов в 1 мин (ско­рость до 3 км в час) с обязательным отдыхом. Подъем по лестнице на 1 этаж в медленном темпе.

В ходе физической реабилитации больных рас­сматриваемых групп обязателен тщательный врачеб­ный контроль и самоконтроль пациента. Если при выполнении физических упражнений или на прогул­ке возникают стенокардитические приступы, усили­вается одышка, повышается артериальное давление более чем на 20-30 мм рт. ст., неадекватно учащает­ся пульс, либо развивается чрезмерное чувство ус­талости, не исчезающей в течение 15 мин, интенсив­ность нагрузок уменьшается («зигзаг вниз»). Через несколько дней нагрузку можно увеличить до исход­ной. Все больные получают адекватную комплекс­ную медикаментозную терапию, комплекс меропри­ятий по психической реабилитации.

Медикаментозная терапия.Стабильная стено­кардия напряжения в постинфарктном периоде ле­чится по общим принципам (см. раздел «ИБС: сте­нокардия»). После перенесенного трансмурально-го инфаркта миокарда (Q-инфаркта) при отсутствии показаний желательно назначение пропранолола в индивидуально подобранной дозе до 160-240 мг/сут или другого β-адреноблокатора. Если пациент пе­ренес задний Q-инфаркт или не Q-инфаркт любой локализации, предпочтителен верапамил в дозе 120-360 мг/сут или дилтиазем в дозе 180-360 мг/сут.

При сердечной недостаточности лечение начи­нается с ингибиторов АПФ. Желудочковые аритмии купируются кордароном.

Доза ацетилсалициловой кислоты, назначаемой 1 раз в день после еды - 100 мг.

Гомотоксикологическиеметоды. Базисная тера­пия: Cor compositum парентерально по 2,2 мл 1 -3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Cactus com­positum по 10 кап. 3 раза в день (при постинфаркт­ной стенокардии), Glonoin-Homaccord по 10 кап. 3 раза в день (при тахикардии), Melilotus Homaccord в той же дозе (при гипертензии).

Психологическая реабилитация.У больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 3-4 мес. сохраняется личностная реакция на заболевание. Вполне естественны опасения за исход болезни, даль­нейшие жизненные перспективы, благополучие се­мьи. Ряд больных проходят успешную психологичес­кую реадаптацию, приспосабливаются к изменив­шейся жизненной ситуации. У некоторых реконва-лесцентов реадаптация может пролонгироваться до 6 мес. В других случаях развиваются симптомокомп-

13*

лексы психической дезадаптации - неврозы или па­тологическое развитие личности.

Критериями успешной психологической реадап­тации, по В.П. Зайцеву, являются правильная оцен­ка больным своего состояния, активность образа жиз­ни, ограниченная лишь характером течения сомати­ческого заболевания и указаниями лечащего врача. Об удовлетворительной психологической реадапта­ции следует говорить, если у больного сохраняются нерезко выраженные и преходящие опасения за ис­ходы болезни, тревога, ухудшается настроение в свя­зи со стенокардитическими приступами. В то же вре­мя больные активны, аккуратно выполняют предпи­сания врача по расширению двигательного режима.

Психофармакологическая коррекция.При синдроме кардиофобии предпочтителен феназепам в дозе 0,5 мг (1 табл.) 2-3 раза в день. На ночь мож­но назначить 2 табл. Если в клинической картине преобладает депрессия, следует ждать хороших ре­зультатов от применения амитриптилина в дозе 1/2-1 табл. (25 мг) утром и днем, в редких случаях вечером. Средняя суточная доза - 25-50 мг. На ночь лучше назначать феназепам по 1-2 табл. (0,5-1 мг). Амитриптилин хорошо сочетается с реланиумом (седуксен, сибазон) по 1/2-1 табл. (5 мг) утром и днем, реже вечером. При ипохондрическом синдро­ме, по данным В.П. Зайцева, Т.И. Кольцовой, удов­летворительный клинический эффект отмечается после приема мебикара по 0,5 г (1 табл.) 3-4 раза в день или реланиума по 2,5-5 мг (1/2-1 табл.) 3-4 раза в день. Реланиум можно комбинировать с трифта-зином по 1/2 табл. (в таблетке 5 мг) 1-2 раза в день. При затрудненном засыпании - нитразепам (раде-дорм) в дозе 2,5-5-10 мг (от 1/2 до 2 табл.) за 1 ч до сна или тизерцин 1/4 табл. (в таблетке 25 мг). В ре­зистентных случаях к терапии подключается амит­риптилин в дозе 50-75 мг/сут. При истериформном поведении назначается сонапакс по 10 или 25 мг (1 малая или большая таблетка) 3 раза в день. Пси­хотропные средства назначаются на 3-4 нед. с пос­ледующим снижением доз до поддерживающих, ко­торые могут применяться длительно. В резистент­ных случаях, требующих применения больших доз психотропных препаратов, необходима консульта­ция психиатра.

Санаторно-курортное лечениепосле перене­сенного инфаркта миокарда возможно через год. Это кардиологические санатории местной зоны, Подмос­ковья, бальнеологические курорты - Кисловодск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо. При направлении больных на бальнеологические курорты следует оценить об­щие противопоказания. Хороший результат можно получить от лечения в санаториях-профилакториях промышленных предприятий. В комплексе лечения в профилакториях и в поликлинике при отсутствии противопоказаний используются камерные или об­щие углекислые, радоновые, йодо-бромные, кисло­родные, жемчужные ванны, ЛФК, психотерапевти­ческие методы.

Амбулаторная кардиология

 

Последующее наблюдение. Больные наблюда­ются с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз» в течение 1-го полугодия общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом при консультациях кардиолога 2 раза в месяц, в течение 2-го полугодия ежемесячно. В течение 2-го года кратность осмот­ров сокращается до одного в квартал. Комплексная реабилитация осуществляется совместно общепрак­тикующим врачом или участковым терапевтом, кар­диологом, психотерапевтом. Наблюдение - пожизнен­ное, с диагнозом ИБС и его синдромной расшифров­кой. Лечение - адекватное ведущему клиническому синдрому.

 

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.При нетрансмуральном инфаркте миокарда без
выраженных осложнений при хронической сердеч­
ной недостаточности не выше 1-го ф. кл. пациент не­
трудоспособен около 2 мес. У больных, перенесших
трансмуральный инфаркт миокарда без существен­
ных осложнений, и при слабовыраженном ангиналь-
ном синдроме сроки временной утраты трудоспособ­
ности составляют 60-90 дней.

Если транс- и нетрансмуральный инфаркт мио­карда протекает с осложнениями острого периода, ангинальным синдромом, хронической сердечной не­достаточностью не выше 2 ф. кл., длительность вре­менной нетрудоспособности колеблется от 90 до 120 дней. У больных, перенесших рецидивирующий ин­фаркт миокарда или инфаркт миокарда с затяжным течением с осложнениями, имеющих аритмии, вы­раженный ангинальный синдром, недостаточность кровообращения 2-3 ф. кл., трудовой прогноз небла­гоприятен. Не дожидаясь 4 мес. пребывания на боль­ничном листе, больного следует направить на МСЭК. Если перспективы восстановления трудоспособнос­ти не утеряны, долечивание проводится на больнич­ном листе по решению МСЭК.

• Медико-социальная экспертиза.На МСЭК
направляются лица, перенесшие инфаркт миокарда,

отнесенные к 3-му и, в особенности, к 4-му функци­ональному реабилитационному классу. Им устанав­ливается инвалидность 2-3-й группы. На МСЭК так­же направляются реконвалесценты после инфаркта миокарда, если они нуждаются в лечении в сроки бо­лее чем 4 мес. с последующим возвращением на прежнее место работы. Третье показание к направ­лению на МСЭК - необходимость рационального тру­доустройства (перемена профессии). Такие больные могут быть признаны на 6-12 мес. инвалидами 2-й группы ввиду потери профессии и необходимости со­циальной реадаптации. Если пациент может работать по специальности с сокращенным рабочим днем, он признается инвалидом 3-й группы. Если больной не­трудоспособен и нуждается в постоянном уходе, ста­вится вопрос об определении 1-й группы инвалид­ности.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44)
лица, перенесшие инфаркт миокарда, сопровожда­
ющийся нарушением коронарного кровообращения
3 ст., признаются негодными для прохождения воен­
ной службы, при недостаточности общего или коро­
нарного кровообращения 2 ст. - ограниченно годны­
ми.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Лицам, страдающим ИБС, пере­
несшим инфаркт миокарда с признаками недостаточ­
ности кровообращения, согласно Перечню общих ме­
дицинских противопоказаний (п. 9), допуск к работе
в контакте с вредными, опасными веществами и про­
изводственными факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подвер­гаются пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без развития недостаточности кровообращения, работа­ющие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ке-тонами (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мы­шьяком (1.18.), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), уг­леводородами (1.33.), фенолами (1.37.), фосфором (1.38.), смолами, лаками (2.4.), нефтью (2.5.), удоб­рениями (2.6.).

 

Тромбоэмболия легочной артерии (шифр 126)

Определение. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) обусловлена эмболией, источни­ком которой являются тромбы из вен большого кру­га кровообращения или правых отделов сердца.

Статистика. Патологическая пораженность со­ставляет 2-3% населения. Эти цифры могут быть за­ниженными, поскольку прижизненная и даже мор­фологическая диагностика ТЭЛА мелких ветвей ле­гочной артерии затруднительны. В структуре причин внезапной смерти ТЭЛА занимает третье место.

Факторы риска. Патогенез. К группе высокого риска ТЭЛА относятся:

• женщины с избыточной массой тела, флебо-
тромбозом нижних конечностей;

• беременные;

• больные с переломами костей, в особенности
шейки бедра;

• больные в ближайшем послеоперационном пе­
риоде (операции на органах брюшной полос­
ти, гинекологические вмешательства);

• больные, находящиеся на постельном режи­
ме (инфаркт миокарда, инсульт и др.);

Каждый второй пациент с доказанным тромбозом глу­
боких вен голеней имеет признаки перенесенной
тромбоэмболии легочной артерии (по данным сцин-
тиграфии легких). .

• больные с тяжелой сердечной недостаточнос­
тью, мерцательной аритмией;

• женщины, принимающие пероральные кон­
трацептивы;

• пациенты с паранеопластическими синдрома­
ми (гиперкоагуляция, тромбоцитоз, мигриру­
ющие флебиты);

• больные с постоянным катетером в централь­
ной вене.

При закупорке ветвей легочной артерии умень­шается кровоток в легких, снижается сердечный выброс. Обтурация основного ствола легочной ар­терии приводит к внезапной смерти.

При ТЭЛА даже мелких ветвей вследствие ней-рорефлекторных механизмов развивается системная легочная вазоконстрикция в артериолярном русле. Повышение постнагрузки правого желудочка и пра­вого предсердия ведет к расширению их полостей. Обеднение кровотока в малом круге - причина пер-фузионно-вентиляционных нарушений, синдрома дыхательной недостаточности.

После эпизода нефатальной ТЭЛА инфаркт лег­кого формируется в 50% случаев, наступает не сра­зу, а через 2-3 сут. Дальнейшая эволюция инфаркта легкого проходит этапы формирования и рассасыва­ния пневмонита. У многих больных в исходе ин-фаркт-пневмонита развивается очаговый пневмо-склероз.

Эмболы в мелких разветвлениях легочной арте­рии могут лизироваться. Это маловероятно при позд­но начатом лечении (после 7-10-го дня), у пожилых, при тяжелой сердечной недостаточности.

Источники ТЭЛА: у 85% в бассейне нижней полой вены, у 8% - верхней полой вены, у 7% - в полостях правого сердца.

Клиника массивной ТЭЛА характеризуется вне­запным началом, проявляется синдромами острой дыхательной, острой сосудистой, острой правожелу-дочковой сердечной недостаточности. Молниеносная форма ТЭЛА, как правило, заканчивается внезапной смертью. Подострая ТЭЛА протекает с болевым син­дромом (давящие, сжимающие боли в грудной клет­ке), синдромом острой дыхательной недостаточнос­ти (одышка, цианоз), синдромом острой сосудистой недостаточности (синкопальные состояния, блед­ность, гипотония вследствие уменьшения сердечно­го выброса), синдромом подострого легочного серд­ца (набухание шейных вен, эпигастральная пульса­ция, увеличение печени, тахикардия), аритмиями, мозговой симптоматикой (возбуждение, помрачение сознания, мнестические расстройства, преходящая очаговая симптоматика), абдоминальным синдромом

Амбулаторная кардиология

 

 

 

(боли в правом подреберье, икота, отрыжка, вздутие живота). ТЭЛА мелких ветвей имеет следующие кли­нические признаки:

• одышка в покое или при нагрузке, внезапно
появившаяся;

• тахикардия;

• умеренно выраженный цианоз;

• головокружение, слабость;

• со 2-3-го дня болезни - признаки очагового
пневмонита, сухого или экссудативного плеврита.

Клиника инфаркта легкого с кровохарканьем встречается не чаще чем в 15-30% случаев.

Для диагностики ТЭЛА очень важен поиск при­знаков флеботромбоза вен голени. Это асимметрия ик­роножных мышц, болезненность их при пальпации и сдавлении, при тыльном сгибании стопы, сдавлении манжеткой тонометра при цифрах ниже 180 мм рт. ст.

ЭКГ-признаки ТЭЛА:

• синдром Q_3ct, S_|ct, отрицательный Т_3ст, глубо­
кий, отрицательный T_{V| 4};

• зубец S_V56, элевация S-T_VJ6;

• отрицательный зубец Т_{у] 2};

• частичная или преходящая полная блокада
правой ножки пучка Гиса;

• высокий зубец F, , Р, , aVF (Ρ . .).

·/ ^ 2ст.' Зет;' ^v pulmonale'

Рентгенограммы легких:

• обеднение легочного рисунка на стороне по­
ражения;

• высокое стояние купола диафрагмы;

• расширение корня на стороне поражения, его
«обрубленность», деформация;

• признаки пневмонита, плеврального выпота.
Классификация(П.М. Злочевский; B.C. Саве-

льев). Уровень поражения: легочный ствол, главная ветвь легочной артерии; долевые и сегментарные ветви; мелкие ветви. Течение болезни: молниенос­ное; острое, подострое; рецидивирующее. Форма болезни: тяжелая, средней тяжести, легкая. Ведущий синдром: болевой; острая дыхательная недостаточ­ность; острая сосудистая недостаточность; острое легочное сердце и др.