Диагностические формулировки.

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

Хроническая сердечная недостаточность 2 А ст. (3 ф. кл.) с трансформацией в 1-ю ст. (2 ф. кл.). Ас­тено-невротический синдром, умеренно выражен­ный.

• Ревматизм, неактивная фаза.Сочетанный
митральный порок с преобладанием стеноза лево­
го атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма. Хроническая
сердечная недостаточность 2 Б ст. (4 ф. кл.) с транс­
формацией во 2-ю А ст. (3 ф. кл.). Астено-депрес-
сивный синдром, умеренно выраженный.

• Дилатационная кардиомиопатия.Сложное
нарушение ритма и проводимости: мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма, политопная же­
лудочковая экстрасистолия, блокада правой ножки


пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 2 Б ст. (4 ф. кл.), рефрактерная. Астено-ипохондри-ческий синдром.

Ведениепациента

Цель лечения:Сохранение качества жизни па­циента.

Основная задача:

Прерывание самоподдерживающего модуля сер­дечной недостаточности, ремоделирование миокар­да. Заболевание и излечение выводятся на сцену од­ной и той же физиологической силой, на одном и том же пути, точно езда туда и обратно по тем же рель­сам (В. Мейнцер).

Информация для пациента и его семьи:

• хроническая сердечная недостаточность дик­
тует ряд ограничений в режиме, диете;

• медикаментозное лечение требует очень тща­
тельного соблюдения рекомендаций врача;

• занижение доз лекарственных препаратов сво­
дит на нет эффект лечения;

• завышение доз чревато опасностью осложне­
ний (дигиталисная интоксикация и др.).

Советы пациенту и его семье:

• желательно прекратить курение;

• необходимо ограничить употребление алкого­
ля (до 20 мл 40° спирта в день);

• диета должна содержать достаточное коли­
чество белков (50-90 г), жиров (50-70 г), углеводов
(300-400 г), солей К° и MgDO. Количество сопи ог­
раничивается до 5-6 г/сут, при Η 2 Б - Η 3 ст. соль
периодически исключается полностью. Питание
дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жид­
кости 1-1,5 л. При ожирении необходимо снизить
массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые
добавки;

• режим двигательной активности. При началь­
ной сердечной недостаточности умеренные физичес­
кие нагрузки: дозированная ходьба в темпе 50-60
шагов в мин, начиная с 500 м, прибавляя через каж­
дые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота
пульса не должна превышать 85-90 в 1 мин. При вы­
раженной сердечной недостаточности - щадящий ре­
жим;

• желательно, чтобы больной с сердечной не­
достаточностью вел дневник самонаблюдения (см.
табл. 20).

Фармакотерапия

Сердечные гликозиды.Положительный инот-ропный эффект сердечных гликозидов - увеличение силы и скорости сокращения кардиомиоцитов - реа­лизуется увеличением фракции выброса, уменьше­нием конечного диастолического давления в полос-



Амбулаторная кардиология


 



 


 


ти левого желудочка, его конечного диастол ич ее ко­го объема. На молекулярном уровне сердечные гли-козиды являются ингибиторами К°-Ма°-зависимой АТФ-азы. Блокирование K°-Na°-Hacoca приводит к увеличению содержания в клетках миокарда иони­зированного кальция, что и вызывает увеличение сократимости миокарда.

Кроме положительного инотропногодейст­вия, гликозиды вызывают:

• уменьшение постнагрузки (вазодилатация
обусловлена снижением активности катехоламинов
и ангиотензина-2, что, в свою очередь, вызвано уве­
личением сердечного выброса под влиянием глико-
зидов);

• положительный диурез за счет улучшения кро­
воснабжения почек;

• снижение венозного возврата к правому серд­
цу, уменьшение давления в легочной артерии за счет
падения объема циркулирующей крови (снижение
преднагрузки в условиях работы сердца в режиме
«плато» или «нисходящее колено кривой Франка-
Старлинга»;

• прямую периферическую артериоло- и вено-
дилатацию вследствие прямого миотропного дейст­
вия.

Описанные механизмы обосновывают положе­ние о том, что сердечные гликозиды способны ра­зорвать порочный круг сердечной недостаточности.

Показания к назначению сердечных гликозидов: