Ведущий симптом - одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.

• Экзогенные аллергические альвеолиты описа­
ны у птицеводов, работников парников, силосных ям;
у лиц, занятых на производстве молочных продук­
тов, сыра, пива, дрожжей; на обработке меха, хлоп­
ка, конопли, льна, моющих средств, красителей, пла­
стмасс, дерева. Токсические аллергические альвео­
литы могут возникнуть при лечении хлорбутином,
цитостатиками, метотрексатом, миелосаном, 6-мер-
каптопурином, винкристином; реже при лечении ап-
рессином, анаприлином, бензогексонием, хлорпро-
памидом, аспарагиназой. Описаны единичные слу­
чаи аллергических экзогенных альвеолитов при ис­
пользовании гербицидов - бордосской жидкости, па-
раквата и диквата.

Амбулаторная пульмонология

 

• Идиопатический фиброзирующий альвеолит
(болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной эти­
ологии, характеризующееся морфологией прогрес­
сирующего фиброза легких, клиническим эквивален­
том которого является нарастающая дыхательная не­
достаточность. Болезнь чаще встречается у женщин
среднего возраста. Без видимой причины появляет­
ся одышка, не зависящая от времени суток, погодно­
го фактора. Пароксизмов удушья нет. Укорачивают­
ся вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередок су­
хой кашель, усиливающийся при попытке форсиро­
вать дыхание. Аускультативно определяется ослаб­
ленное дыхание, крепитация («треск целлофана») в
межлопаточном пространстве и под лопатками. Рент­
генологически на ранних этапах болезни определя­
ется усиление легочного рисунка, на поздних - ха­
рактерная картина «сотового легкого». При исследо­
вании вентиляционной способности легких обнару­
живается снижение их общей емкости за счет умень­
шения объема вдоха, увеличение эластического со­
противления. Нарушения бронхиальной проходимо­
сти, как правило, отсутствуют. ЭКГ - синусовая та­
хикардия. Периферическая кровь меняется мало, у
многих больных умеренно увеличиваются цифры

соэ.

• Пневмониты при склеродермии, системной
красной волчанке, ревматоидном артрите, милиар-
ном туберкулезе, карциноматозе, пневмокониозе, ас-
бестозе, саркоидозе диагностируются по характер­
ной клинико-рентгенологической картине.

• Радионуклидная пневмопатия («чернобыль­
ский кашель», «чернобыльская одышка»). Характер­
но сочетание неспецифических заболеваний легких

с их диффузным поражением, патологией желудоч­но-кишечного тракта, астено-невротическим синд­ромом. Инкорпорация радионуклидов документиру­ется специальными методами в радиологических ла­бораториях.

• Болезни сердца, сердечная недостаточность
исключаются комплексом кардиологических методов
при приоритете клинической картины болезни.

Ведущие симптомы - одышка, цианоз.Пово­дом для дифференциальной диагностики по этим ве­дущим симптомам является хронический обструк-тивный бронхит, осложненный эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью, хроническим легоч­ным сердцем.

• Первичная легочная гипертензия. Чаще боле­
ют молодые женщины. Постепенно нарастающая
одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое,
синкопальные состояния. На поздних этапах - пра-
вожелудочковая сердечная недостаточность. ЭКГ.
Зубец R_3ст, S_{1 ст,} RV₁, P_{2, Зст}, aVF. Рентгенограмма. Вы­
бухание дуги легочной артерии, расширение ее пра­
вой ветви, обеднение сосудистого рисунка на пери­
ферии.

• Посттромбоэмболическая легочная гипер­
тензия. Тромбофлебиты, операции, гинекологичес­
кие и урологические заболевания в анамнезе. Ре­
цидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ле­
гочной артерии в анамнезе - одышка, торакалгии,
пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуля­
ции. Синдром окклюзии артериальной сети легких
при радионуклидном исследовании.

• Легочная гипертензия при пневмосклерозе. Ле­
гочные диссеминации в анамнезе. По данным рент-

 

 

Хронический бронхит

 

геновского метода - пневмофиброз. Функциональные методы. Уменьшение легочных объемов, растяжимо­сти легких. Рестриктивный тип нарушений внешне­го дыхания.

• Легочная гипертензия при врожденных и при­
обретенных пороках сердца. Клинический синдром
врожденного или приобретенного порока сердца
(данные аускультации!)

• Болезни грудной клетки - кифоз, кифосколи-
оз, множественные переломы ребер. Диагноз ставит­
ся на основании анамнеза, данных осмотра.

• Массивные плевральные шварты. Диагноз ста­
вится на основании анамнеза (плеврит туберкулез­
ной или нетуберкулезной этиологии), клинико-рент-
генологических данных.

Материалы по дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и бронхиаль­ной астмы суммированы в таблице 17.

• Врожденные и приобретенные пороки серд­
ца, дилатационная кардиомиопатия исключаются на
основании характерной клинической картины с уче­
том данных эхокардиографического метода.

Ведениепациента

Цель лечения:замедление прогредиентности течения болезни, формирования синдромов дыха­тельной недостаточности и легочного сердца, со­хранение удовлетворительного качества жизни па­циента.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• купирование обострения;

• восстановление бронхиальной проходимости;

• коррекция дыхательной, легочно-сердечной
недостаточности.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Кровохарканиечаще встречается у больных с атрофическим бронхитом, возникает после эпизодов надсадного кашля. Отличие кровохаркания от рвоты кровью:

• при кровохаркании кровь выделяется с каш­
лем, она красная, пенистая;

• при рвоте кровью она выделяется с рвотными
массами, цвет крови темный («анилиновая
краска»), рвоте предшествует тошнота, чув­
ство дискомфорта в животе.

Лечение на догоспитальном этапе.Строгий по­стельный режим. Положение пациента с приподня­тым изголовьем. Капельно в вену 100 мл 5% раство­ра эпсилон-аминокапроновой кислоты (АКК) или трасилол в дозе 10000-20000 ЕД в 100 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия медленно струйно.

Другие ингибиторы фибринолиза (контрикал и др.) можно вводить только капельно! Через 1-2 ч после внутривенного введения АКК или трасилола назна­чается АКК перорально в дозе 5 г через 4-6 ч. Анд-роксон по 1 мл 0,025% раствора внутримышечно или подкожно через 6-8-12 ч. Хлорид или глюконат каль­ция в вену в дозе 10 мл 10% раствора, 5 мл 5% ра­створа аскорбиновой кислоты внутримышечно. Не рекомендуется назначать противокашлевые средства! Подавление кашля ведет к скоплению сгустков кро­ви и мокроты в бронхиальном дереве с последую­щим развитием аспирационной пневмонии. При не-купирующемся кровохарканье пациента следует гос­питализировать в стационар, располагающий воз­можностями бронхоскопии.

Спонтанный пневмотораксобусловлен разры­вом висцеральной плевры с последующим скопле­нием воздуха в полости плевры. Это острое состоя­ние возникает у пациентов с хроническими обструк-тивными болезнями легких, эмфиземой, индуциру­ется надсадным кашлем, физической нагрузкой.

Клиника, диагностика. Боль в грудной клетке на стороне поражения. Одышка смешанного типа. Сухой кашель. Выбухание грудной клетки на сторо­не поражения, тимпанический перкуторный звук, ды­хание везикулярное, резко ослабленное или не выс­лушивается, бронхофония и голосовое дрожание рез­ко ослаблены или не проводятся. При клапанном пневмотораксе - резко выраженная одышка, ортоп-ноэ, цианоз, тахикардия, гипотония. Смещение серд­ца в сторону «здорового» легкого. Рентгенограммы. Отсутствие легочного рисунка между наружным кон­туром коллабированного легкого и грудной клеткой. При клапанном напряженном пневмотораксе - сме­щение средостения в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы.

Лечение надогоспитальном этапе. Больному придается положение лежа с приподнятой головой. Расстегивается одежда, поясной ремень. Вводятся ненаркотические анальгетики. При напряженном пневмотораксе по верхнему краю 3-го ребра по сре-динно-ключичной линии в полость плевры вводится игла с большим просветом, соединенная со шпри­цем, частично заполненным изотоническим раство­ром хлорида натрия, без поршня или экспиратором Лельчицкого с клапанным механизмом. Транспорти­ровка в стационар бригадой Скорой помощи.

Организация лечения

Экстренная госпитализация.В отделения ин­тенсивной терапии крупных многопрофильных больниц госпитализируются пациенты с тяжелым обострением хронического обструктивного бронхи­та, осложненного острой дыхательной недостаточ­ностью, острым или подострым легочным сердцем. При хроническом обструктивном бронхите, ослож­ненном пневмотораксом, легочным кровотечением, необходима госпитализация в стационар, распола-

Амбулаторная пульмонология

 

тающий возможностями экстренной бронхоскопии, торакотомии.

Плановой госпитализациив пульмонологи­ческое или терапевтическое отделение подлежат больные с хроническим обструктивным бронхитом встадии обострения, хроническим гнойным необ-структивным бронхитом при невозможности орга­низации полноценного лечения в домашних усло­виях (плохо обеспеченные лица, одинокие, пожи­лые и др.)· Аналогично решается вопрос при нара­стании дыхательной недостаточности, декомпенса­ции легочного сердца.

В остальных случаях пациенты ведутся амбула-торно, с использованием при необходимости днев­ных стационаров, стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Пациент и члены его семьи информируются о сущности болезни, механизмах ее возникновения и прогрессирования. Активное участие самого паци­ента и помощь семьи - необходимое условие эффек­тивного лечения. Определяются цель, задачи лече­ния. Вырабатывается индивидуальная программа вмешательства, учитывающая, помимо физикально-го диагноза, психологические особенности пациен­та, социальный статус семьи. Четко распределяются ролевые функции врача и пациента. Дается инфор­мация о методах самоконтроля.

Советы пациенту и его семье:

• Настоятельно рекомендуется отказ от куре­
ния.Сам по себе отказ от курения не является га­
рантией излечения от болезни, но существенно за­
медляет темпы ее прогрессирования. Для прекраще­
ния курения используются методы психотерапии,
суггестии. Бластеры (жевательная резинка) Никорет-
те (Nicorette) дозированы по 2 и 4 мг. Средняя доза -
2 мг каждые 1-2 ч (до 2-3 мес). Трансдермальный
пластырь Никотинелл ТТС (Nicotinell TTS) площа­
дью 30 см² накладывается на грудную клетку 1 раз в
сут. втечение 3-4 нед. Далее на те же сроки накла­
дывается пластырь площадью 20 см², затем 10 см².
Препарат противопоказан при беременности, лакта­
ции, тяжелых формах ишемической болезни сердца,
язвенной болезни. Побочные действия: раздражи­
тельность, головокружение, нарушение сна, при ис­
пользовании Никоретте - стоматит.

Из гомеопатических методов можно рекомендо­вать схему Э. Пьюри - одновременное назначение Nux vomica, Kaladium, Staphisagria в течение 3-10 дней.

• Гигиена дома и рабочего места- важные эле­
менты замедления темпов прогрессирования болез­
ни. В ряде случаев даются рекомендации по смене
профессии, места работы.

• Одежда пациентадолжна быть адекватной
сезону и погоде. Белье - только из хлопка. В холод­
ное время года - пуловеры, свитеры из натуральной
шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки

хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное вре­мя года обязательно (!) носить нижнее белье из на­турального хлопка, плотно облегающее тело.

• Диетадолжна содержать достаточное коли­
чество белка, состоять из легкоусвояемых продук­
тов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, неболь­
шими порциями. При калораже, адекватном физи­
ческим нагрузкам, и высокой белковой ценности
пищи сохраняются масса тела пациента, «мышеч­
ный каркас». Дробное питание, исключение пере­
едания - лучшая мера предотвращения высокого сто­
яния диафрагмы, ведущего к уменьшению ампли­
туды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.

• Физические тренировки, дыхательная гим­
настикаподдерживают работоспособность дыха­
тельных мышц, улучшают механику дыхания.

Медикаментозная терапия

Предпосылки для назначения антибиотиков:

• гнойная мокрота;

• признаки гнойно-резорбтивного синдрома
(слабость, потливость, субфебрилитет);

• увеличение СОЭ, положительные острофазо­
вые показатели.

В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибио­тики не назначаются только при наличии поло­жительных высевовбактерий из мокроты. Это до­казательство колонизации бактериями бронхиально­го дерева, но не критерий их этиологической значи­мости в возникновении обострения болезни у паци­ента.

Антибиотики не используются для профилак­тики обострений хронического бронхита. Запре­щается назначение антибиотиков в виде ингаля­ций,что широко практиковалось ранее. Попытки профилактического назначения антибиотиков и ис­пользования их ингаляционных форм приводили к формированию устойчивых штаммов бактерий, раз­витию грибковой суперинфекции.

Идеальный антибиотик для лечения пациента с обострением хронического гнойного бронхита дол­жен обладать бактерицидным действием на микро­организмы, наиболее часто вызывающие обострение болезни (Н. influenzae, Str. pneumoniae, Bronchamella catarrahalis и др.). Его концентрация в бронхиальном секрете должна быть высокой. Необходимо, чтобы препарат обладал малой токсичностью и аллерген-ностью, а его активность не снижалась при одновре­менном назначении с бронходилататорами и теофил-линами. Соответственно, активность последних не должна уменьшаться при назначении антибиотика. Желательно, чтобы устойчивые к антибиотику штам­мы бактерий развивались медленно.

Всем приведенным критериям выбора лучше других антибиотиков отвечают полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин + сульбактам (уназин и его аналог сулациллин российского производства), це-

Хронический бронхит

 

фалоспорины 3-го поколения, макролиды. Для ам­булаторной практики наиболее приемлемы оральные формы: цефаклор, цефуроксим, азитромицин (рулид). Их характеристика, а также характеристика парен­теральных форм антибиотиков, способ применения, дозы и др. представлены в разделе «Пневмонии».

Как правило, антибиотики назначаются на 7 дней. Если признаки обострения за это время не купирова­лись, необходимы культуральные исследования («по­сев» мокроты с определением чувствительности вы­деленной микрофлоры к антибиотикам) и назначение другого антибиотика на 5-7 дней с учетом получен­ных данных.

Место биопароксав ведении больных хроничес­ким бронхитом достаточно скромное.

Биопарокс - ингаляционный антибиотик, пред­назначенный для лечения инфекций верхних и ниж­них дыхательных путей. Действующее вещество - фу-зафунгин, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные кокки, некоторые грамотрица-тельные бактерии, микоплазму, легионеллу, грибки рода Candida albicans. Препарат обладает местным эффектом, не оказывает системного действия. Био­парокс сочетает антибактериальную и противовос­палительную активность.

Показания: параназальные синуситы, ларинги­ты, трахеиты, бронхиты крупных бронхов.

Биопарокс выпускается в баллончиках, содержа­щих 20 мл препарата, назначается по 4 вдоха через рот или в каждый носовой ход через 4 ч (в течение 10 дней). Препарат пригоден для лечения острой бак­териальной инфекции верхних дыхательных путей, чаще возникающей как осложнение острых вирус­ных инфекций респираторного тракта, но не для те­рапии обострений хронического гнойного обструк-тивного бронхита.

Бронходилататоры.Из группы антихолинерги-ческих средств наибольшее распространение полу­чил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляцион­ной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациен­та от нежелательных системных побочных эффек­тов. Это особенно актуально для лиц пожилого воз­раста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продол­жительность действия - 4-8 ч.

Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис­ной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования присту­пов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться су­хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек­тов уменьшается, если пациент пользуется спейсе-ром.

β₂-агонисты.Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хрони­ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатиру-

ющий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После инга­ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжитель­ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна­чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре­параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Более подробная характеристика препаратов из груп­пы β₂-агонистов дана в разделе «Бронхиальная аст­ма». Побочные эффекты β₂-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог­раничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемичес-кой болезнью сердца.

Комбинированная терапия антихоли нергиче с -кими препаратами и β₂-агонистами позволяет добить­ся хорошей бронходилатации при меньшей дозе каж­дого из препаратов. Наибольшее практическое при­менение получил препарат «беродуал», в одной ин­галяционной дозе которого содержится 50 мкг фе-нотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч.

Теофиллиныобладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель­ных мышц, снижают давление в малом круге кро­вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс­порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го­ловных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

Практика бронходилатирующей терапии па­циента с хроническим обструктивным бронхитом ил­люстрируется схемой 3. На первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид. Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратро-пиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + те-офиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

Мукорегуляторы и муколитики.Мукорегуля-торы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект.

Основными мукорегуляторами являются:

• бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по 16 мг через 6-8 ч. Противопоказан в первом триместре беременности;

Амбулаторная пульмонология

 

• ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по
30 мг, ампулы по 15 мг/2 мл. Назначается по
1-2 табл. через 6-8 ч или в вену капельно на
физиологическом растворе 1-2 раза в сут.;

• амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, кап­
сулы ретард 75 мг, ампулы 15 мг/2 мл, сироп
во флаконах по 100 мл, 15 мг/5 мл. Назнача­
ется по 1 табл. 2 раза в день, сироп по 1 ч. л.

2 раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в
день. Противопоказан при язвенной болезни,
в первом триместре беременности.

• амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается
по 1 табл. 2-3 раза в день или в каплях по
40-80 кап. 3 раза в день, в виде сиропа по 10 мл

3 раза в день, через 5-7 дней по 5 мл 3 раза в
день.

Основные муколитики:

• ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200.
Пакетики, содержащие 100 и 200 мг грануля-
та. Назначается по 100-200 мг через 6-8 ч. По­
бочные эффекты: изжога, тошнота. Противо­
показан при гастродуоденальных язвах, бере­
менности;

• мистаброн назначается в ингаляциях, 2-3 раза
в сут.;

• карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill
Expectorant). Одна таблетка для разжевывания
содержит 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиро­
па - 5 г карбоцистеина. Назначается по 1 табл.
через 8 ч или по 1 ст. л. через 8 ч.

Ферменты протеолизав виде ингаляций и па­рентерально в качестве муколитиков в настоящее время не применяются!

Отхаркивающие препараты.Резорбтивно дей­ствуют, выделяясь через бронхи, препараты йода:

Natrii jodidi

КаШ jodidi aa 15,0 г

Ag. Destillata 200,0 мл

D.S. no 1 4. л. 2 раза в день (пробная доза), затем по 1 ст. л. 2 раза в день, 14-21 день (пропись АЛ. Вил-ковыского).

Пропись известной с XIX в. Mixtura solvens: Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ. Liguiritiae 10 r, Ag. destillatae до 200 г - по 1 ст. л. через 2 ч. При сухом надсадном кашле давно используются пропи­си: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi 20 г - по 15-30 кап. 3-4 раза в день; Omnoponi 15 мг, Sachari 0,3 г - по 1 по­рошку 3 раза в день; Terpini hydrati, Thiocoli aa 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г - по 1 порошку 3 раза в день.

Рефлекторно действуют, усиливая секрецию бронхиальных желез, растительные препараты: на­стой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-маче­хи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девяси­ла. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1-2 ч, в горячем виде. Бронхикум (Bronchicum drops)

- комбинированный препарат, содержащий настой­
ку тимьяна, настойку коры квебрахо. Назначается
по 20-30 кап. 3-5 раз в день. Бронхикум (пастилки)
назначаются по 1 пастилке 2-4 раза в день; бронхи­
кум (сироп) - по 1 ч. л. через 2-4 ч; бронхикум (чай)

- по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3-6 раз в день.

Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7-10 дней при­менения их эффект резко снижается, необходима от­мена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3-5 дней.

 

 

Хронический бронхит

 

При передозировке муколитиков и отхарки­вающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ­ности!

Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препа­рата. При обострении хронического бронхита назна­чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером.

Противокашлевые препараты.Надсадный не­продуктивный кашель не только субъективно непри­ятен пациенту и окружающим его людям. При каш­ле повышается внутригрудное давление, что может привести к нарастанию дыхательной недостаточнос­ти. При высоком внутригрудном давлении умень­шается венозный возврат к левому сердцу, отсюда снижение систолического выброса, ухудшение моз­гового кровообращения, синкопальные состояния (бетолепсия).

Идеальное противокашлевое средство должно подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным бронхолитическим и секретолитическим действием. Этими свойствами обладают либексин, тусупрекс, си-некод, битиодин. Все перечисленные препараты на­значаются на ночь или 2-3 раза в день в течение не­скольких дней. Эвкабал - капли от кашля (Eucabal Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт ти­мьяна. Назначается по 15-20 кап. 3 раза в день или по 1-2 ст. л. сока 3-5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиро­па для детей содержат 100 мг того же вещества. На­значается взрослым по 1-2 мерные ложки 3-4 раза в день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в день. Побочные явления: запоры, сонливость, голо­вокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллерги-ческие реакции.

Системные глюкокортикостероиды.Показаны пациентам с тяжелым течением хронического брон­хита, дыхательной недостаточностью с гиперкапни-ей. На фоне терапии бронходилататорами проводит­ся вентилометрия. На 2-3 нед. назначается предни-золон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), за­тем повторяют вентилометрию. При увеличении ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную тера­пию считается удовлетворительной. Пациенту под­бирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для профилактики миопатии и остеопороза необходим дополнительный прием солей кальция, магния, ос-теогенона и др.

Ингаляционные формыглюкокорти ко стерои­дов (тактика использования - см. раздел «Бронхиаль­ная астма») применяются при хроническом обструк-тивном бронхите, однако в контролируемых много­центровых исследованиях их эффект не доказан.

Лечение дыхательной недостаточности. С це­лью коррекции внутри легочных механизмов восста-

навливается бронхиальная проходимость (атровент, теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхож-дение мокроты (антибиотики при обострении, муко-литики, мукорегуляторы, отхаркивающие). Попыт­ка создания искусственного сурфактанта - эссенци-альные фосфолипиды (липостабил и др.). Воздей­ствие на внелегочные механизмы: тренировка дыха­тельной мускулатуры, электр о стимуляция диафраг­мы спомощью аппаратов типа ЭСД-2П. Дыхатель­ные аналептики - стимуляторы периферических хе-морецепторов с целью нормализации вентиляцион-но-перфузионных отношений и газообмена: векто-рион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок неменее 3-6 мес. В ряде случаев удается уменьшить одышку, дневную сонливость и храп. Побочные яв­ления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела. С целью устранения латентного синдрома внутри-сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД под­кожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вли­ваний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трен-тал. Последний назначается внутривенно капельно по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррек­ции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С, дибунол, аскорбиновая кислота.

Лечение кислородом проводится в период ре­миссии гнойного бронхита при наличии определен­ных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО₂ при дыхании комнатным воздухом должна составить <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст. Исполь­зуются кислородные концентраторы типа «Зефир»; предпочтительна малопоточная (1-4 м³/мин) дли­тельная (до 16-18 ч/сут) подача кислорода. Отра­ботка индивидуально подобранного режима пода­чи кислорода проводится специально обученным персоналом. У большинства больных наступает су­щественное улучшение качества жизни; пациенты живут на 5-7 лет дольше по сравнению с не полу­чавшими длительной кислородотерапии на дому. Если пациент продолжает курить, улучшения мо­жет не наступить (высокий уровень карбоксигемог-лобина в крови).

При синдроме ночного апноэс успехом исполь­зуются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Фран­ция). Эти аппараты обеспечивают поддержание по­стоянного положительного давления в длительных путях во время сна.

Ведение пациентов с хроническим легочным сердцем.В период компенсации показаны препара­ты теофиллина, пролонгированные нитраты, антаго­нисты кальция в индивидуально подобранных дозах. Такая терапия преследует цель снизить давление в малом круге, уменьшить постнагрузку правого же­лудочка. При тахикардии подбираются индивидуаль­ные дозы верапамила.

В период декомпенсации на фоне терапии про­лонгированными нитратами назначаются ингибито­ры ангиотензинпревращающего фермента (подбор дозировок подробно описан в разделе «Сердечная не-

Амбулаторная пульмонология

 

достаточность»). Сердечные гликозиды назначают­ся при мерцательной тахисистолии по обычным ме­тодам с последующим переходом на длительный прием поддерживающих доз пероральных препара­тов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отда­ется диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В от­личие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудша­ет состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает легочную вентиляцию. В качестве альтернативного препарата возможно назначение верошпирона в дозе 150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на 2-3 дня.

Для купирования аритмийможно использовать верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-ад-реноблокаторы противопоказаны! В критических ситуациях не следует затягивать с электроимпульс­ной терапией.

Высокий эритроцитоз- показание к проведе­нию кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки.

Особенности лечения в отдельных группах больных

Беременным назначаются антибиотики, облада­ющие минимальным тератогенным влиянием (пени-

циллины, цефалоспорины). Сульфаниламиды, осо­бенно пролонгированного действия, тератогенны! Те­ратогенным и эмбриотоксическим действием не об­ладают малые и средние дозы глюкокортикостерои-дов, муколитики, отхаркивающие препараты, β₂-аго-нисты и ксантиновые производные. М-холинолити-ки (производные атропина, атровент, тровентол и др.) противопоказаны!

Лицам пожилого и старческого возраста ан­тибиотики назначаются с учетом предшествующего, как правило, многократного их использования. Обя­зательно исследование чувствительности микрофло­ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко­вой суперинфекции. Используются антибиотики с минимальным нефро- и ототоксическим действием. Сульфаниламиды назначаются редко вследствие их нефро- и гемотоксичности. β₂-агонисты назначают­ся в малых дозах (опасность аритмий!), М-холино-литики нежелательны (задержка мочи, стула, повы­шение внутриглазного давления). Ксантиновые про­изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво­дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно. Длительное назначение глюкокортикостероидов воз­можно под контролем уровня гликемии, цифр арте­риального давления. Ввиду опасности системного остеопороза показаны препараты кальция, анаболи­ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи­нам - индивидуально подобранные малые дозы за­местительных гормональных препаратов по програм­ме поздневременных климактерических симптомов. Противокашлевые препараты назначаются с осто­рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель­ный центр. Пожилым людям, страдающим хроничес-

ким обструктивным бронхитом, необходимо крайне осторожно назначать психотропные средства для ку­пирования депрессии, тревоги, а также снотворные в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель­ный центр.

Гомеопатические методы в лечении хронического бронхита

Гомеопатические методы. При надсадном су­хом кашле у полных, отечных женщин, зябнущих по ночам («ледяной холод между лопатками»), по­казан Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. В той же си­туации истощенным, дисфоричным, астенизирован-ным мужчинам показано назначение Conium macula-tum ДЗ. При сухом бронхите помогает Hyoscyamus ДЗ, Д6 (ночной кашель), Spongia 3, Laucerasus 3, Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшный» ка­шель). Обострение «простого» хронического брон­хита - показание к Brionia 3, 6, Antimonium tarta-ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. От­деление гнойной мокроты - критерий для назначе­ния Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мок­роты с запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12, 30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3, Creosot Д 3; кровохарканье - Phosphorus 6, 12. Функ­циональная нестабильность бронхов (элементы бронхоспастического синдрома) - показание для на­значения Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Пожилым назна­чается Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на стакан воды в те­чение дня. При снижении массы тела - Aveta sativa по 20 кап. 3-4 раза в день, Ac. phosphoricum 3, 6, Ferrum 3, 6. При дыхательной недостаточности -Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium carbonicum 3, 6, Curare 3, 6.

Гомотоксикологическиеметоды. Базисная те­рапия: Bronchalis-Heel no 1 табл. под язык каждые 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, или Droperteel, или Tartephedreel (при функционально нестабиль­ном бронхите), по той же методике. Симптомати­ческая терапия: Aconitum-Homaccord - при клини­ке ОРВИ, Ubichinon compositum - при затяжных обо­стрениях, Echinacea compositum forte S - при имму­нодефиците (методика лечения - см. «Пневмония»), Mucosa compositum 3,2-1 раз в неделю внутримы­шечно, внутривенно, подкожно (содержимое одной ампулы - 2,2 мл) на этапе формирования ремиссии; ступенчатая аутогемотерапия по Реккевегу в пери­од ремиссии.

Единичные ампульные препараты Heel. Hepatica triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в не­делю или Hydrastis-injeel forte при выделении густой, тягучей, бело-желтой мокроты; Myosotis arvensis-injeel forte (при ночных потах); Senega injeel forte (при «су­хом» бронхите). При легочной эмфиземе, дыхатель­ной недостаточности, легочном сердце базисные пре­параты Tartephedreel по 10 кап. 3 раза в день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день или в виде инъекций, содержимое одной ампулы 1-3 раза в неделю.

Хронический бронхит

 

Суис-органные препараты. Bronchus suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес. либо Pulmo suis-injeel по той же методике.

Нозоды. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парен­терально 2 раза в неделю (2-4 нед.).

Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю­щим действием обладают отвары багульника, корня алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиал­ки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетро-видного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе двумя стаканами кипятка, на следующий день паци­ент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вяз­кая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по 1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется при гастродуоденальных язвах), отвар корня девяси­ла в той же дозировке. При выделении большого ко­личества мокроты, особенно если мокрота имеет не­приятный запах, назначается отвар сосновых почек 10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день.

Иммуномодулирующим действием обладает сбор: настой корня солодки 10 г, корня одуванчика 15 г, кор­ня марены 30 г. 1 ст. л. сбора заливается стаканом ки­пятка; пациент принимает утром и вечером по стака­ну сбора. Аналогичным действием обладает грудной эликсир по 20-40 кап. 4 раза в день за час до еды.

Реабилитационная терапия

Кратность осмотров - не менее четырех в те­чение года. Желательно, чтобы больные хроничес­ким обструктивным бронхитом консультировались у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать адекватные методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло­гические, бактериологические), крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический статус, пневмотахометрию.

С целью профилактики обострения в течение ме­сяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-ап­рель) целесообразно назначать отхаркивающие пре­параты растительного происхождения - настои ба­гульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде че­рез каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дрена­жем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевти­ческими методами (ультрафиолетовое облучение грудной клетки, электрофорез с солями йода), теп-ловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида натрия (курс - 10-12 процедур).

Кроме перечисленных препаратов, назначается солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или сложные порошки, содержащие зуфиллина 150 мг, эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, си­ропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (пол­стакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные залив­ки производятся с помощью гортанного шприца. Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин

2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается 10-25 заливок. После каждой заливки проводится сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При выделении большого количества слизисто-гнойной мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофи-ческих бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 кап­ли облепихового или шиповникового масла, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорби-ната натрия.

В период ремиссии бронхита для ультразвуко­вых ингаляций используются слизерастворяющие средства, повышающие активность мукоцилиарно-го аппарата. Это изотонический (0,9%) или гиперто­нический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% ра­створ натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, муко-сольвин 4 мл 10% раствора.

Для тепловлажных ингаляций в домашних ус­ловиях используются изотонический (0,9%) иги­пертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по показаниям можно добавить бронхолитические средства.

Для масляных ингаляций используются ментол, миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе.

Этот вид ингаляций противопоказан лицам, занятым на производстве с большим количеством пыли. Масло с пылью образует корки, закупори­вающие просвет бронхов.

Если больной получает поддерживающие дозы глюкокортикостероидов, можно сделать попытку пе­ревести его на ингаляции ингакорта, особенно в теп­лое время года. Назначение ингакорта после курса заливок в бронхиальное дерево дает возможность постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут до 5-7,5 мг/сут.

Иммунореабилитация.При хроническом брон­хите непрерывно рецидивирующего течения или с частыми обострениями показаны: рибомунил - при бактериальных возбудителях, тактивин - при грамот -рицательной микрофлоре, кандидозе; специфический иммуноглобулин - при выявленном возбудителе (про­тив о ста φ ило кокковый и др.); ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин, полиоксидоний.

Рибомунил- комплекс рибосомальных фракций бактерий и протеогликанов клеточной стенки Kleb-siella pneumoniae (схема 4).

Препарат активирует иммунный ответ, вызывая выделение плазмоцитами бронхов специфических антител против возбудителей респираторных инфек­ций. Повышает активность макрофагов, обеспечива­ет долгосрочный иммунитет. В результате предуп­реждаются рецидивы бронхолегочной инфекции. Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение пяти месяцев. Наиболее благоприятный период для

Амбулаторная пульмонология

 

назначения рибомунила - фаза ремиссии хроничес­кого бронхита. В результате лечения рибомунилом достоверно уменьшается частота и тяжесть обостре­ний хронического бронхита, одновременно излечи­ваются сопутствующие гнойные заболевания (пара-назальные синуситы, фурункулез и др.).

Паспат(Paspat) выпускается в ампулах по 0,2 мл. Содержит аутолизаты стафило-, стрепто-, микрокок­ков, гемофильной палочки, белой кандиды. Вводится под кожу.

Луивак (Luivac) содержит лизаты St. aureus, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bronchamella, Haemophilus influenzae. Назначается no 1 табл. 1 раз в день утром натощак с небольшим количеством воды (28 дней). Повторный курс - че­рез 1 мес. Противопоказан при беременности, ост­рых болезнях желудочно-кишечного тракта.

Санаторно-курортное лечение.Курорты Юж­ного берега Крыма, Кисловодск в теплое время года, санатории и санатории-профилактории местной зоны - круглогодично.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности.

Критерии восстановления трудоспособности: купи­рование активного воспалительного процесса в брон­хиальном дереве; полное или частичное, достаточ­ное для выполнения профессиональных обязаннос­тей, устранение бронхиальной обструкции, коррек­ция дыхательной и легочно-сердечной недостаточ­ности. Средние сроки временной нетрудоспособно-

сти: при обострении хронического бронхита с пре­имущественным поражением крупных бронхов (ре­цидив гнойного трахеобронхита) - 12-18 дней; при обострении хронического гнойного обструктивного бронхита - 18-30 дней.

• Медико-социальная экспертиза.Критерии
направления пациентов на МСЭК: синдромы дыха­
тельной недостаточности 2-3 ст., декомпенсирован-
ное и субкомпенсированное хроническое легочное
сердце.

• Военно-врачебная экспертиза.В соответ­
ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
(ст. 51) лица, страдающие хроническим бронхитом с
дыхательной недостаточностью 3 ст., считаются не­
годными к несению военной службы, при 2 ст. дыха­
тельной недостаточности - ограниченно годными, а
при 1 ст. вопрос о годности к военной службе реша­
ется индивидуально военно-врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.В соответствии с Перечнем об­
щих медицинских противопоказаний (п. 10) больным
хроническим бронхитом тяжелой степени с выражен­
ной легочно-сердечной недостаточностью противо­
показан допуск к работе с вредными опасными ве­
ществами и производственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подле­жат пациенты с хроническим бронхитом легкой и средней тяжести, работающие в контакте с вредны­ми химическими соединениями (п. 1): альдегидами (1.2), галогенами (1.7), органическими кислотами (1.12), мышьяком (1.18), ртутью (1.24), серой (1.27), спиртами (1.28), фенолами (1.37).

 

 

Бронхиальнаяастма

(шифр J 45)

Определение. Бронхиальная астма - хроничес­кое персистирующее воспаление бронхиального де­рева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсек­рецией вязкой мокроты, обструктивными нарушени­ями, обратимыми спонтанно или медикаментозно; висходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, легочная эмфизема с синдромами хронического легочного сердца и хронической ды­хательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа (А.Г. Чучалин).

Статистика.По данным эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой страдают око­ло 10% детей и около 5% взрослых. Уровень патоло­гической пораженности приблизительно одинаков в странах с плохой (Япония, Бразилия, Россия) и хо­рошей (Австралия, Новая Зеландия) экологией. Эпи­демические вспышки бронхиальной астмы зарегис­трированы в Великобритании, США, Франции, Рос­сии, Испании, Японии. Вспышки заболеваемости провоцировались резким повышением содержания в воздухе сернистого и азотистого диоксидов в сезон туманов, осенью и в периоды ухудшения экологичес­кой обстановки в крупных городах.

Этиология.У здорового человека при воздей­ствии чрезвычайных раздражителей бронхоспазм не возникает, поскольку мобилизованный адреналин че­рез стимуляцию β₂-рецепторов способствует накоп­лению в миоцитах циклического аденозинмонофос-фата (цАМФ). Последний предохраняет мышечные волокна от спазма. У больных бронхиальной астмой имеется биохимический дефект в структуре β,-рецеп­торов бронхиол, который заключается в недостатке фермента аденилатциклазы, способствующего пере-

воду АТФ в цАМФ. Поэтому при воздействии силь­ных раздражителей не происходит адекватное повы­шение концентрации внутриклеточного цАМФ в ми­оцитах, и в результате наступает контрактура (спазм) гладких мышечных волокон бронхиол.

У лиц, предрасположенных к бронхиальной аст­ме, гиперчувствительны α-адренорецепторы. При действии сильных раздражителей эффект стимуля­ции этих рецепторов заключается в повышении про­ницаемости капилляров, следствием чего является отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция слизи.

Предрасполагающие факторы:наследственная отягощенность по аллергическим болезням, избыточ­ная продукция IgE при контактах с аллергенами.

Факторы рискабронхиальной астмы: частые (2-3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболе­вания с затяжным разрешением воспалительного процесса; хронические бронхолегочные заболевания; бронхиальная астма и (или) аллергические болезни в семье; неблагоприятные экологические условия в районе проживания, на работе и дома, в детском саду и школе (для детей).

Факторы, вызывающие обострениебронхи­альной астмы. Ингаляция аллергенов, к которым сен­сибилизировано бронхиальное дерево пациента; фи­зические нагрузки; холодный воздух; резкие запахи; ухудшение экологической ситуации (смог крупных городов); психоэмоциональный стресс; вирусные и бактериальные инфекции. При непереносимости ас­пирина и нестероидных противовоспалительных препаратов обострение может возникнуть при их приеме или при использовании патентованных ком­бинированных лекарственных средств, их содержа­щих. У некоторых больных обострение болезни ин-

6. Денисов

Амбулаторная пульмонология

 

дуцирует потребление консервантов, содержащих сульфиды (креветки, пиво, вино, жареный высушен­ный картофель). Доказана значимость различных ал­лергенов (клещи домашней пыли, тараканы, моль, оконные муравьи, комары).

Патогенез, патологическая анатомия.На Iэтапе раздражающие факторы - триггеры (аллерге­ны, вирусы, нестероидные противовоспалительные препараты, физическая нагрузка, токсическая пыль, холодный воздух) - активируют тучные клетки, мак­рофаги и лимфоциты. На II этапе из активизиро­ванных клеток высвобождаются биологически ак­тивные вещества (цитокины, хемокины, эйкозано-иды и др.)- На III этапе происходит миграция кле­ток к очагу воспаления, индуцированная хемоат-трактантами и адгезивными молекулами. На IV эта­пе клетки в очагах воспаления активизируются; это приводит к высвобождению биологически активных веществ, белков, эйкозаноидов. V этап - клеточная инфильтрация стенки бронха, альтерация, выброс большого количества биологически активных ве­ществ, образование вязкой мокроты, отек слизис­того и подслизистого слоев, утолщение базальной мембраны. VI этап - персистенция воспаления или его обратное развитие.

Воспалительный процесс в бронхиальном дере­ве увеличивает проницаемость гистогематического барьера для бактериальных и небактериальных ал­лергенов, увеличивает степень блокады β₂-адрено-рецепторов, активизирует холинергическую систему. Бактериальные аллергены сенсибилизируют лимфок-леточный аппарат легких, способствуют накоплению специфических антител к комплексам «инфекцион­ный-неинфекционный антиген».

С позиции патолога выделены два морфологи­ческих субстрата бронхиальной астмы: принципи­ально обратимое воспаление бронхов (инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами, отек ба­зальной мембраны, дезорганизация основного веще­ства, увеличение количества бокаловидных клеток, активация перибронхиальный лимфоидной ткани) и необратимые процессы (перибронхиальный склероз, атрофия мерцательного эпителия, экспираторный коллапс малых бронхов, легочная эмфизема, легоч­ное сердце).

Клиника.В течении приступа бронхиальной астмы выделяются периоды предвестников, разга­ра, обратного развития.Предвестники - заложен­ность носа, ринорея, надсадный кашель, кожный зуд в верхней части грудной клетки и сзади, возбужде­ние, холодный пот, поллакиурия. Период разгара ха­рактеризуется типичным приступом экспираторно­го удушья, во время которого состояние больного ста­новится тяжелым или средней тяжести, положение -вынужденным, сидячим с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка бочкообразная, перкуторный тон коробочный. Выдох преобладает над вдохом, даже без фонендоскопа часто слышны дистантные свистящие хрипы.

В период обратного развития все симптомы по­степенно исчезают.

Для ациклической астмыхарактерен рециди­вирующий сухой кашель, в основном по ночам, при наличии экзогенных причин аллергии, воздействии ирритантов, лекарств, физических нагрузок, психо­гении. Для уточнения диагноза используются допол­нительные критерии (Б.Л. Медников): редукция эпи­зодов бронхиальной обструкции или их эквивален­тов противовоспалительными и бронхолитическими препаратами; эозинофилия периферической крови, смывов со слизистой респираторного тракта; призна­ки бронхиальной обструкции на спирограмме; по­ложительные провокационные тесты и тесты с брон-холитиками; повышение концентрации сывороточ­ного иммуноглобулина Е; наличие специфических антител к аллергенам; проявление атопической ал­лергии в анамнезе (диатез, поллинозы и др.)-

Классификация.Согласно рекомендациям IV Национального конгресса пульмонологов России вы­деляются следующие формы бронхиальной астмы: преимущественно экзогенная, к которой отнесены атопическая, пищевая, аспириновая, астма физичес­кого усилия; преимущественно эндогенная, когда не удается найти причину астмы.

Атопическая астма.Пароксизмы бронхоспазма сочетаются с аллергологическим анамнезом, рино-синусопатией, выделением слизистой мокроты с эозинофилами, положительными кожными пробами с причинным аллергеном, с эозинофилией, повыше­нием иммуноглобулина Е, циркулирующих иммун­ных комплексов в крови, отсутствием изменений по­казателей внешнего дыхания вне приступа, отсут­ствием ЭКГ - критериев «легочного сердца», дыха­тельной недостаточности не выше первой степени во внеприступном периоде. Для уточнения диагноза ставятся скарификационные и внутрикожные пробы с аллергенами неинфекционного происхождения -бытовыми, пыльцевыми и др. Для ориентировочной диагностики используется нативный материал - даф­нии, пыльца деревьев (клена, сосны, конопли, ясе­ня, вяза, циклохены и др.).

Аспириновая астма.По А.Г. Чучалину, следует выделить три варианта: астматическую триаду, со­стоящую из сочетания бронхиальной астмы, непе­реносимости ацетилсалициловой кислоты и несте­роидных противовоспалительных препаратов, реци­дивирующего полипоза носа; аспириновую астму в сочетании с другими формами астмы, при которой приступы удушья возникают только после приема ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а в остальное время эти люди практически здоровы. Диагноз уточ­няет пероральная провокационная проба (А. Щек-лик). Метод основан на принципе медленного повы­шения доз ацетилсалициловой кислоты: 3,10,30, 50, 70, 100, 200, 250, 300, 350, 400, 500, 500, 550, 600, 650 мг. В день проводится одно тестирование. Про­ба считается положительной при снижении у боль-

Бронхиальная астма

 

ных объема форсированного выдоха в 1 секунду на 15% и более от исходного уровня.

Астма физического усилия.Болеют молодые люди, у которых при физической нагрузке возникает одышка. В состоянии покоя через 5-10 мин развива­ется типичный приступ бронхоспазма.

Пищевая астмапровоцируется продуктами пи­тания - сильными аллергенами (рыба, клубника, шоколад, апельсины, помидоры и др.).Часто сочета­ется с крапивницей, дерматозами, холециститом, пан­креатитом. Особенно ярко протекают аллергические реакции и астма на фоне дисбактериоза. Для уточ­нения диагноза на 3-5-й день назначается голодание. Если приступы удушья прекращаются, тест с голо­данием считается положительным, а диагноз пище­вой астмы достоверным.

Стероидозависимойназывают астму, при кото­рой пациент не может обходиться без системных глю-кокортикостероидов. Постепенно развивается рези-стентность к проводимой терапии, появляется об­ширный спектр ятрогенных осложнений, наиболее грозными из которых являются васкулит, остеопо-роз, гастродуоденальные язвы, кушингоидизм с ар­териальной гипертонией.

Клинические варианты: циклическая (типич­ная), ациклическая (атипичная).

Периоды: начальный (предастма), развернутых проявлений, облигатных осложнений (эмфизема лег­ких, легочное сердце).

Течение болезни (легкое, средней тяжести, тяже­лое). При легкомтечении астмы приступы удушья возникают 1-2 раза в нед., кратко временны, ночные симптомы регистрируются не чаще двух раз в ме­сяц, в межприступном периоде пациент практичес­ки здоров. Пиковая объемная скорость выдоха (PEF) и объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) более 80% от должных величин, суточные ко­лебания менее 20%. Течение бронхиальной астмы среднейтяжести характеризуется выраженными при­ступами удушья более 1-2 раз в нед., ночными симп­томами астмы чаще 2 раз в месяц, эпизодами брон­хиальной обструкции или их эквивалентами в меж­приступном периоде, требующими использования β₂-агонистов; PEF и FEV1 - от 60 до 80% от должных величин, суточные колебания - от 20 до 30%. Тяже­лаябронхиальная астма протекает с частыми тяже­лыми затяжными приступами удушья в дневное и ночное время, вне приступа имеются постоянные признаки бронхиальной обструкции; PEF и FEV1 менее 60% от должных величин, суточные колеба­ния более 30%.

Фаза болезни: обострение, ремиссия.

Функциональная характеристика аппарата ды­хания и кровообращения: дыхательная недостаточ­ность, степень, тип; хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).