Осмотр пациента

Лицо больного в пластическом образе болезни

Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.

Лафатер

Читать форму - значит читать идею.

Дюрвиль

Врачи прежних поколений, не обремененные грузом параклинических методов, строили диагнос­тическую концепцию исключительно на данных не­посредственного обследования больного. Что такое интуиция врача, как не способность читать по лицу?

Пропедевтика учит оценивать последовательно голову (конфигурация, положение, непроизвольные движения), волосы (плешивость, поредение, посе­дение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос, щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а за­тем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при разговоре, разных типах эмоционального реагиро­вания.

 

 

Общие вопросы амбулаторной интернологии

 

Лицо человека в обыденной жизни

Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.

Цезарь

Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.

Аристотель

Умеем ли мы, профессиональные врачи, смот­реть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Че­ловеческие формы - не что иное, как сумма прошло­го и настоящего, конкретизированная в пластичес­ки-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искус­ству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.

Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами че­ловек с мощно выступающими вперед бровями, ши­рокими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четы­рехугольным подбородком - это тип Марс. Люди та­кого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая си­ла - долг. Созидательный труд предпочитают созер­цательности. Выбирают плотскую любовь, а не сен­тиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много ра­ботают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются... Тип Мер­курий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугооб­разные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обла­дают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каш­тановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми рес­ницами, слегка заостренным носом, хорошо очерчен­ной верхней губой, соразмерной с нижней и подбо­родком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугооб­разные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не ин­дуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жиз­ненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической па­тологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-

ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.

К «дегенеративным» А. Делестр относил следу­ющие типы. Тип Луна характеризуется круглой фор­мой черепа и лица, широким курносым носом, круг­лым выпуклым лбом, дугообразными бровями, тол­стыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодея­тельные, с трудом принимают решение самостоятель­но, но могут быть неплохими исполнителями. Пред­расположены к ожирению, желчнокаменной болез­ни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыс­кательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и ску­чают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличают­ся метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, пан­креатитом.

Мимика человека выдает скрытые душевные по­рывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счаст­ливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, не­постоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает яв­ной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стис­нутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достой­ные люди смеются редко, при смехе их лицо расцве­тает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».

Можно ли по лицу выявить склонности личнос­ти, хотя бы приблизительно ориентироваться в яв­ной или скрытой патологии? Русский психиатр про­фессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его опи­санию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика затор­можена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психасте­ники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизо­идов мимика своеобразна, она лишена естественно­сти, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.

Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица об­легчает выбор стиля общения с незнакомым челове­ком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте

Осмотр пациента

 

с конституцией, мимикой и поведенческим стерео­типом суживает круг вероятных соматических и пси­хопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностичес­кий поиск более целенаправленным.

Лицо больного с генетическими дефектами

Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плос­кий затылок; брахицефалия - увеличение попереч­ного размера головы при относительном уменьше­нии продольного размера; долихоцефалия - вытяну­тый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдо­вы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные рако­вины: асимметричные, оттопыренные, низкораспо­ложенные; форма ушной раковины уплощенная; бо­роздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Гла­за: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точ­ки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя че­люсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.

Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обосно­ванного предположения о генетической аномалии до­статочно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная эк­зема с трещинами в углах рта, ломкость волос, блед­ная, сухая кожа, преждевременное поседение; хрип­лый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углублен­ный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выда­ющейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных рако­вин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональ­ный рост, деформация грудной клетки, большое рас­стояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паути­нообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-

гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - го­лубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.

Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением ге­нетического дефекта. Например, при сочетанной ано­малии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического гене­тика входит дифференциальная диагностика синдро­мов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, ниж­ней челюсти в направительном диагнозе указывает­ся «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различ­ных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).

Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моно­симптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в та­ких случаях важен не просто из «клинического лю­бопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочета­ются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.

Лицо больного с хроническим соматическим страданием

Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).

B.X. Василенко

Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого за­мыкания», от симптома к болезни.

паркинсонизм недостаточность аортального клапана темпоральный артериит вторичный сифилис дерматомиозит с гиперпигментацией атеросклероз

Тремор головы

Покачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе)

Утолщенная височная артерия с локальной гиперемией кожи над ней

Гнездная плешивость на голове, бровях

Периорбитальный отек

Ксантомы, ксантелазмы, "старческая" дуга роговицы, извитые височные артерии

болезнь Вильсона-Коновалова токсический зоб

Кольцо Кайзера-Флейшера роговицы

Экзофтальм, блеск глаз, фиксированный взгляд

Общие вопросы амбулаторной интернологии

 

сифилис мозга системная красная волчанка системная склеродермия акромегалия

Анизокория

"Бабочка" на носу, щеках

"Кисетный" рот

Чрезмерное развитие нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг, большой толстый нос, толстые губы

В других случаях осмотр лица позволяет выска­заться в пользу того или иного синдромного диагно­за либо ограничить диагностический поиск патоло­гией конкретного органа. «Почечное лицо»: бледное, отечное, причем наиболее выражены отеки век; кожа «почечного» больного как бы просвечивает. «Мит­ральное» лицо: синюшный румянец щек и спинки носа, фиолетово-синий цвет губ, кончика носа, ушей. «Лицо Корвизара» - больного с тяжелой бивентри-кулярной сердечной недостаточностью: отечное, одутловатое, бледно-желтое с цианотичным оттен­ком, губы синие, пациент «ловит воздух» ртом. Ку-шингоидизм характеризуется лунообразным лосня­щимся красным лицом с выраженным гипертрихо­зом у женщин. При евнухоидизме лицо лишено рас­тительности, покрыто мелкими морщинами, напоми­нает сморщенное печеное яблоко. Гипотиреоидный облик больного: одутловатое, невыразительное лицо с узкими глазными щелями, грубыми чертами лица, сухой кожей, бедной мимикой, общим тупым выра­жением. При лихорадке совершенно разные лица у больного туберкулезом (глаза блестят, пятна румян­ца на бледных щеках), лобарной пневмонией (румя­нец на стороне поражения, крылья носа участвуют в дыхании, герпетические высыпания на губах); сып­ном тифе (гиперемированное лицо, инъекции склер), брюшном тифе (лицо бледное, склеры не инъециро­ваны). Наконец, знаменитое fasies Hippocratica при разлитом гнойном перитоните: черты лица заостре­ны, глаза запавшие, тусклые, лоб покрыт мелкими каплями пота, весь облик выражает страдание и без­надежность.

Глаза - «зеркало здоровья». У здорового челове­ка взор ясен, глаза блестят. Любые хронические не­дуги, в особенности поражения печени и поджелу­дочной железы, а также онкологические заболевания сопровождает «потухший взор». «Ввалившиеся» гла­за, окруженные темными кругами, характеризуют больных с неврозами, особенно при бессоннице, фо­биях («обвела мне глаза кольцом теневым бессонни­ца. Оплела мне глаза бессонница теневым венцом» -М. Цветаева). Тремор век - признак не только тирео­токсикоза, но и неврастении, астено-невротического синдрома. Голубой оттенок склер - признак несовер­шенного остеогенеза.

Пациент в коме: что выражает лицо?

Лицо больного, находящегося в состоянии уре­мической комы, бледное, одутловатое, зрачки узкие. Выражение лица: глубочайшая прострация и безна­дежность. Важные опорные диагностические пунк­ты: запах аммиака изо рта, глубокое редкое дыхание.

При печеночной коме кожа и склеры желтушные, лицо осунувшееся, зрачки расширены, специфичес­кий сладковатый запах изо рта.

Для диабетического кетоацидоза характерны бледное сухое лицо, выражающее «стремление вый­ти из состояния глубокого сна» (М.В. Черноруцкий), и редкое, глубокое, шумное дыхание с запахом аце­тона в выдыхаемом воздухе.

Клинический антипод - гипогликемический син­дром, когда лицо покрыто потом, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет.

При апоплексической коме лицо красное, щека часто «парусит», «глаза смотрят на очаг». Дыхание замедленное, глубокое. Менингетическая кома: лицо красное, зрачки неравномерные, дыхание неритмич­ное, затылочные мышцы ригидны. У больного в со­стоянии алкогольной комы лицо цианотичное, зрач­ки широкие, дыхание шумное, запах алкоголя или его суррогатов изо рта.

При отравлении наркотиками лицо больного «сальное», зрачки резко сужены, дыхание редкое. Этот далеко не полный обзор показывает, что в алго­ритме дифференциальной диагностики коматозных состояний взгляд врача на лицо больного во многих случаях определяет направление дальнейшего диаг­ностического поиска, а в ряде ситуаций самодоста­точен для принятия диагностического решения и сле­дующих за ними неотложных лечебных мероприя­тий.

Лицо умершего

Жизнь без начала и конца. Нас всех подстерегает случай...

А. Блок

 

Лауреат Нобелевской премии, писатель Исаак Ба-шевис Зингер обратил внимание, что лицо умерше­го человека сочетает в себе покой и удивление: «...на лицах мертвых одно выражение - «Ага, вот оно как на самом деле! Если бы мы только знали...».

Итак, статика и динамика лица человека в обы­денной жизни и болезни - существенный элемент в распознавании генетических дефектов, конституци­ональных типов с их предрасположенностью к оп­ределенному кругу болезней, хронических сомати­ческих недугов, дифференциации коматозных состо­яний. Умение видеть больного в целом, читать по лицу не уступает комплексу дорогостоящих узкоспе­циальных лабораторных и инструментальных мето­дов.

Пальпация, перкуссия, аускультация

 

Осмотр шеи, рук, грудной клетки, ног

При осмотре шеивидна увеличенная щитовид­ная железа. «Пляска каротид» - симптом недостаточ­ности аортального клапана. Односторонняя пульса­ция сонной артерии - признак ее аневризмы. Набу­хание шейных вен - симптом правожелудочковой сер­дечной недостаточности, если исключен синдром сдавления верхней полой вены.

Руки.Напомним о «ревматоидной кисти», «пе­ченочных ладонях», узелках Гебердена, контрактуре Дюпюитрена, синдроме Рейно. Холодные, влажные кисти - частый признак нейроциркуляторной дисто-нии. Плоские, ломкие («ложкообразные») ногти -симптом железодефицитной анемии. Гиперпигмен­тация ладонных складок - ключ к разгадке природы неясных гипотонии (надпочечниковая недостаточ­ность!).

Осмотр грудной клетки, живота, ногпри их методическом проведении могут дать большую ин­формацию, чем дорогостоящие инструментальные методики.

Кифоз, сколиоз, «прямая спина», послеопераци­онные рубцы на груди и спине, следы ножевых и/ или огнестрельных ранений - простое объяснение ранее нерасшифрованных симптомов (одышка, боли при дыхании и др.). Осмотр живота, паховых облас­тей, наружных половых органов многие врачи счи­тают не только необязательной, но и «стыдной» про­цедурой. Отсюда столь распространенная гиподиаг-ностика грыж, урогенитальной патологии, варикоце-ле и др.

Бедра, голени, стопы, осанка, походка, варикоз-но расширенные вены, асимметрия икроножных мышц, побледнение, трофические расстройства, ног­ти на пальцах ног... Часто ли врач обращает внима­ние на эти «малозначительные детали»? И вообще, часто ли современный врач раздевает пациента для детального осмотра?