Жалобы, анамнез
Правильный диагноз по данным опроса (жалобы, анамнез) ставится только у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
Навыками коммуникации большинство врачей овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, специально в вузе этому не обучают.
В работе с пациентом используются различные элементы невербального общения:
• визуальный ряд (язык взгляда);
• аудиальный ряд (звук голоса, интонация);
• кинестетический ряд (язык жеста, мимика).
Взгляд бывает подчас более красноречив, чем
сотня слов... Вспомните: «Ты взгляни ж на меня хоть один только раз // Ярче майского дня чудный блеск твоих глаз».
Звук голоса способен воздействовать на человека. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не говорит, а скрипит...»
О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они напомнят мне... // Руки, вы словно две большие птицы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки, как это все могло случиться, что все печали выдали вы вдруг» (К.И. Шульженко).
Обратите внимание, что в приведенном тексте перечислены все три элемента невербальной коммуникации, но предпочтение отдано лишь одному, индивидуально (!) значимому.
Искусство беседы с больнымтребует не только навыка, но и известного таланта. Это -
• способность не только слушать, но и слышать
пациента;
• умение вести с пациентом диалог, используя
разные стили общения: эмоционально-нейт
ральный, сопереживающий, директивный.
Элементы директивности необходимы при
общении с любым больным. В конце концов,
не пациент лечит врача, а врач пациента!
• беседа с пациентом должна идти «один на
один», присутствие третьих лиц исключает
ся. Некоторым больным следует напомнить о
существовании врачебной тайны, иначе паци
енты «забывают» важные моменты «интимно
го», «неприличного» характера;
• пациенту надо давать положительную инфор
мацию, настраивающую на перспективы пусть
даже минимального улучшения;
• цивилизованный пациент должен быть осве
домлен о характере болезни, степени участия
семьи в реализации лечебных программ;
• пациента следует информировать о перспек
тивах лечения: какие симптомы должны ис
чезнуть полностью, какие частично, а какие
симптомы останутся, и с их существованием
необходимо будет смириться;
• беседуя с пожилыми, не рекомендуется напо
минать им о возрасте; разговор должен быть
неспешным; вопросы следует задавать конк
ретные, требующие однозначного ответа; дан
ные анамнеза при возможности лучше сверить
с медицинской документацией (выписками из
амбулаторной карты, стационарных историй
болезни).
• давая рекомендации пожилым (а иногда и не
только им), следует избегать лишь одних уст
ных рекомендаций. Пожилые пациенты высо
ко оценивают врачей, записывающих рекомен
дации по режиму, диете, медикаментозной
терапии на листке бумаги.
Осмотр пациента
С годами мы порой становимся не богатством нации, а сборником иллюстраций к справочнику по возрастным болезням. Пожилой возраст не должен ассоциироваться с холодом души и сыростью сознания. Это пора, когда мудрость придает лицу благородство, а глаза излучают свет и теплоту, речь неспешна и точна, а время уходит лишь на главное.
Б.С. Тайц
Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, сознавая его хрупкость, неэстетичность, способен дарить им минуты единения с Вечностью и продолжает как бы по инерции регистрировать факты их земного бытия... Поразительная жизненная цепкость старости - яркость воображения и богатство эмоционального мира на краю тьмы.., крепнущее с годами сознание, что за пределами жизни есть истина куда верней и важней всего, что может дать тело...
БруноШульц
Жалобы пациента, как учит пропедевтика, делятся на основные и второстепенные. Детализация жалоб и их ранжирование по степени важности - непростая умственная работа для врача, требующая хорошего клинического воспитания. Обычно жалобы группируют «по системам» (сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт...). Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболевания и его осложнений.
Второстепенные, прочие жалобы свойственны фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, непременным «функциональным» атрибутам соматических недугов в виде слабости, недомогания, «разбитости», снижения трудоспособности и проч.
История настоящего заболевания. Anamnesis morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К сожалению, искусство сбора (слово-то какое! - собирание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачивается новыми поколениями врачей. Торопливый век? -Вероятно. Главное в анамнезе - скрупулезная информация одебюте болезнии последующем присоединении иных симптомов, клинике обострений, ремиссий, госпитализациях, эффекте различных видов лечения. Главное в анамнезе - не архив госпитализаций и визитов к врачам, а динамика клиники - естественного и переформированного лечением течения болезни.В хорошо собранном анамнезе должна быть представлена в развитии картина всех жалоб пациента, перечисленных в соответствующем разделе.
Перенесенные заболевания, операцииочень часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожалению, «тавро» прошлых болезней и операций метит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь умело «поймать» эту связь.
Данные онаследственности, болезнях близких родственников - основа расшифровки многих «трудных клинических случаев».
Лекарственный, аллергологический, гемо-трансфузионныйанамнез заставляет постоянно помнить, что мы живем в век все более опасной терапии (Е.М. Тареев).
История жизни. Anamnesis vitae - воспоминание о жизни пациента, предшествующей обращению к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина, СП. Боткина этому разделу истории болезни придавали столь большое значение, что с него начинали опрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда родом, в какой семье вырос, как рос и развивался в детстве, где и кем работал, как живет сейчас, каков привычный образ жизни? Для вдумчивого врача - это кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и, что еще важнее, к программе вмешательства в естественное течение болезни в контексте семейного окружения пациента и обычаев народа, среди которого он постоянно проживает.