Базисные противоревматические препараты
К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное действие, уменьшают процессы деструкции в суставах, позволяют контролировать системные проявления заболевания, позволяют сохраненять признаки улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.
По быстроте развития эффекта эту группу можно условно подразделить на 3 подгруппы:
1. Медленнодействующие базисные средства – эффект развивается через 2-6 месяцев.
Хинолиновые производные: гидроксихлорохин (плаквенил) - наименее токсичная группа, основной механизм действия связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.
Среди базисных препаратов аминохинолиновые производные на сегодняшний день рассматриваются как наиболее слабые, хотя и дают наименьшие побочные эффекты. Из ПЭ возможны диспептические явления, тромбо- и лейкопения, наиболее опасным осложнением является ретинопатия, отек соска зрительного нерва.
Препараты золота (ауротималат натрия, ауранофин) имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными. Однако их широкое применение в клинической практике ограничивается частым развитием серьезных побочных Препараты золота эффектов: аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).
D-пеницилламин (купренил) - комплексонобразующий препарат, в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова. Используется реже других базисных препаратов из-за неудобной схемы приема (необходимость медленного повышения дозы), а также возможности развития выраженных побочных эффектов.
Сульфасалазин– обладает иммуномодулирующим (нарушает синтез медиаторов воспаления – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6) и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯКе, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме (лихорадка, сыпь, нарушение функции печени) необходима отмена препарата. Месалазин(салофальк) – в отличие от предыдущего препарата не содержит сульфаниламидного компонента. Доказал свою эффективность при аутоиммунных поражениях кишечника (НЯК, болезни Крона).
2. Препараты промежуточного действия – цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидном артрите (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.
Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат(антиметаболит фолиевой кислоты, в дозе не менее 7,5-20 мг раз в неделю), циклофосфамид (алкилирующий агент, чаще используется в/в введение ежемесячно по 0,5-1 г/м2 или реже – внутрь < 5 мг/кг/сут ежедневно) и азатиоприн(антиметаболит) – используется реже (преимущественно при аутоиммунном гепатите, неспецифическом язвенном колите).
Циклоспорин А (блокатор ИЛ-2) назначается при неэффективности стандартной терапии РА или при наличии противопоказаний к стандартной терапии, из побочных эффектов - реже – цитопении, инфекционные осложнения, канцерогенез, но чаще – поражение почек.
Побочные эффекты цитостатиков:
- миелосупрессия (анемия, лейко-тромбоциопения)
- гастроинтестиальные расстройства (тошнота, рвота. понос)
- токсическое поражение органов: сердце, легкие (метотрексат вызывает легочный фиброз; циклоспорин – повышение АД), печень (токсический гепатит), почки (дизурические явления вплоть до геморрагического цистита при использовании циклофосфана, азотемия - циклоспорина), гонады (нарушение менструальной функции, сперматогенеза), нервная система (нейротоксическое действие).
- снижение иммунитета, обострение или присоединение инфекций.
Лефлюномид(арава) – ингибирует дегидрооротатдегидрогеназу, фермент, участвующий в синтезе пиримидина, необходимого для обмена ДНК, что ведет к угнетению клеточного цикла. Замедляет пролиферацию иммунных клеток. Обладает противовоспалительным действием за счет угнетения ЦОГ. По эффективности при РА сопоставим с метотрексатом, но лучше переносится
Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, нарушение функции печени, усиление выпадения волос, лейкопения (1-10%); гипокалиемия, анемия, тромбоцитопения (0,1-1%); панцитопения, агранулоцитоз, тяжелые нарушения функции печени (0,01-0,1%).
3. Базисныепрепараты быстрого действия - биологические агенты– являются болезнь-модифицирующими лекарственными средствами, назначаются при неэффективности или непереносимости стандартной базисной терапии ревматоидного артрита (метотрексат), доказана эффективность и при других аутоиммунных заболеваниях. Эффект развивается быстрее (через 2-4 недели, иногда - 48 часов после первой инъекции), более эффективны, побочные эффекты, требующие прерывание лечения развиваются реже.
1. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО – один из медиаторов воспаления): Инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб(хумира). Побочные эффекты: Головная боль, депрессия, аллергические реакции, лабильность АД, диспепсия, обострение или наслоение инфекций
2. Моноклональные антитела к В-лимфоцитам и их предшественникам - Ритуксимаб(мабтера),связываясь с этими структурами стимулируют лизис В клеток. Препарат проявил высокую эффективность при РА, болезни Крона, СКВ, аутоиммунной тромбоцитопении, васкулитах. Побочные эффекты: Лихорадка, озноб, артралгии, миалгии, аллергические реакции, тяжелые тромбоцито-, лейкопении, анемия, диспепсия и др.
3. Блокаторы интерлейкина-6 (ИЛ-6) – Тоцилизумаб (актемра) – эффективен при РА, васкулитах, СКВ, болезни Крона, злокачественных опухолях.
| Препараты | Время наступления эффекта, мес. | Побочные эффекты |
| Метотрексат | 1-2 | Поражение ЖКТ, печени, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, миелосупрессия, пневмонит |
| Азатиоприн | 2-3 | Миелосупрессия, поражение печени, ЖКТ, лихорадка, риск инфекции и опухолей |
| Циклофосфамид | 2-3 | Миелосупрессия, поражение печени, ЖКТ, аменорея, риск инфекции и опухолей, геморрагический цистит |
| Циклоспорин | 1-2 | Нефротоксичность, повышение АД, поражение печени, ЖКТ, аменорея, риск инфекции и опухолей |
| Гидроксихлорохин | 2-6 | Сыпь, кожный зуд, поражение ЖКТ, нейромиопатия, ретинопатия |
| Ауранофин | 4-6 | Сыпь, стоматит, миелосупрессия, фотосенсибилизация, нефропатия |
| Пеницилламин | 3-6 | Сыпь, кожный зуд, цитопения, гематурия, пневмонит, полимиозит, миастения, нефротоксичность |
| Сульфасалазин | 1-2 | Сыпь, миелосупрессия, поражение ЖКТ, печени, гемолитическая анемия |
| Лефлуномид | 1-2 | Поражение ЖКТ, печени, алопеция, кожный зуд, сыпь, дестабилизация АД, редко миелосупрессия |
| Инфликсимаб | 2-4 недели, иногда после первой инфузии | Риск инфекции, постинфузионные реакции, дестабилизация АД, кожный зуд, сыпь |
4. Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня(выберите один правильный ответ)
1. В сравнении с другими НПВС для аспирина несправедливо:
А. меньше задерживает жидкость
Б. меньше вызывает дистрофии
В. меньше вызывает лейкопении
Г. менее ульцерогенен
Д. всё справедливо
2. Ацетаминофен (парацетамол) дает аналгетический и жаропонижающий эффекты за счет
А. Снижения синтеза простагландинов в ЦНС
Б. Взаимодействия с опиатными рецепторами
В. Блокады липооксигеназы
Г. Прямого воздействия на периферические сосуды
Д. Ничего из упомянутого
3. Наиболее эффективны для профилактики эрозий от НПВС препараты
А. В-блокаторов
Б. Н-2 - блокаторов
В. Простагландинов
Г. М-холинолитиков
Д. Все равноэффективны
4. Противовоспалительный эффект аспирина проявляется в суточной дозе:
А. 50-250 мг
Б. 300-500 мг
В. 3-4 г
5. Соотнесите название ГКС и выраженность минералкортикоидного эффекта
1. Гидрокортизон а) резко выражен
2. Преднизолон б) отсутствует
3Дексаметазон в) умеренно выражен
6. Поддерживающая (минимальная суточная доза преднизолона)
составляет:
А. 5-10 мг
Б. 15-20 мг
В. 1 мг/кг
Г. зависит от состояния больного
7. Чаще, чем другие ГКС, для пульс-терапии применяют
А. Гидрокортизон
Б. Метилпреднизолон
В. Триамсинолон
Г. Ни один из них
Д. Все примерно одинаково
8. К “базисным” средствам не относятся
А. Хинолоны
Б. Ауропрепараты
В. Пеницилламин
Г. Сульфасалазин
Д. Все относятся
9. Максимальный противовоспалительный клинический эффект производные аминохинолинов дают через:
А. 4-6 месяцев
Б. 2-3 недели
В. 5-7 дней
10. Типичные побочные эффекты цитостатиков не включают
А. Токсическое влияние на кровь
Б. Диспепсические расстройства
В. Сексуальные дисфункции
Г. Нарушения внимания и памяти
Д. Всё это типично
Тема № 8: Клиническая фармакология средств, влияющих на функции ЦНС: седативные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, регуляторы мозгового кровообращения, противосудорожные, противоэпилептические, противопаркинсонические, анальгетики
1.Значение изучения темы:В клинической практике часто встречается нерациональное использование психотропных средств. Знание вопросов клинической фармакологии данной группы препаратов позволит провизору (совместно с врачом) обеспечить эффективную и безопасную фармакотерапию пограничных состояний и психических заболеваний.
2. Цель занятия:
Цель изучения темы: Сформировать умение выбора рациональной фармакотерапии неврозов, депрессий, психосоматических расстройств и ее анализа у конкретного больного на основе знаний клинических симптомов, клинико-фармакологических свойств основных групп психотропных средств.
Для этого необходимо:
- знать:
- основные клинические симптомы, этиологию неврозов, депрессий, психосоматческих расстройств, эпилепсии, судорожного синдрома, паркинсонизма, нарушений мозгового кровообращения, болевого синдрома;
- механизм действия, классификацию нейролептиков, транквилизаторов, седативных, антидепрессантов, п/эпилептических, п/судорожных, п/паркинсонических, ноотропов, средств для купирования боли, регуляторов мозгового кровообращения, их фармакокинетику, побочные эффекты препаратов;
- результаты ККИ по изучению эффективности указанных групп препаратов.
- уметь:
-обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарственных средств;
-своевременно оценить эффективность и безопасность препаратов;
-обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,
-работать с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)
-выписать и предложить замену следующих препаратов:
| 1. Амантадин | 8.Диазепам | 15.Селегилин гидрохлорид |
| 2.Аминазин | 9. Карбамазепин | 16. Трамадол |
| 3. Аминофиллин | 10. Ламотриджин | 17.Тримепиридин (промедол) |
| 4.Амитриптилин | 11. Леводопа+ карбидопа | 18. Фенобарбитал |
| 5. Бромкриптин | 12. Морфина гидрохлорид | 19. Фенитоин |
| 6. Вальпроевая кислота | 13. Нитразепам | 20.Флуоксетин |
| 7. Винпоцетин | 14. Пентоксифиллин |
- иметь представление:
1. о контролируемых клинических испытаниях по изучению эффективности указанных групп препаратов;
2. о новых лекарственных препаратах;
3. о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ;
- иметь навыки:
1. анализа листа назначения конкретного больного;
2. работы с информационным материалом (аннотациями, справочной литературой по фармакотерапии)