Профессиональные вредности и профессиональные заболевания.

Лекция № 11 Профессиональные вредности и профессиональные заболевания. Основные направления их профилактики. Гигиеническое регламентирование факторов производственной среды.

Профессиональные болезни — заболевания, возникающие при воздействии на организм неблагоприятных профессиональных факторов. Они представляют собой неспецифические, но характерные клинические синдромы и формы болезней, возникновение и развитие которых этиологически связано с воздействием только определенных условий труда, или заболевания, которые встречаются при работе с данными факторами закономерно более часто, чем при иных условиях.
Различают профессиональные заболевания от воздействия химических веществ (свинец, ртуть, марганец, бензол и др.), производственной пыли (кремниевая, угольная и др.), различных физических факторов производственной среды (шум, вибрация, ионизирующая радиация и др.), неблагоприятных метеорологических условий (высокая температура и др.), изменений атмосферного давления (пониженное или повышенное давление), физических перенапряжений и травматизации. Профессиональными болезнями могут быть также некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (например, бруцеллез у работающих с инфицированными животными).

Профессиональные болезни занимают небольшой удельный вес в общей заболеваемости работающих. Многие профессиональные болезни полностью ликвидированы. В профилактике профессиональных болезней большую роль играют систематическое оздоровление и тщательный контроль за условиями труда, а также предварительные и периодические медосмотры. Задачей предварительных осмотров является выявление лиц, страдающих заболеванием, при котором контакт с данным профессиональным фактором противопоказан. Задачей периодических медосмотров является систематический контроль за состоянием здоровья работающих и своевременное выявление у них соматических заболеваний, препятствующих продолжению работы, а также выявление начальных отклонений, обусловленных воздействием факторов производственной среды, и назначение терапевтических мероприятий заболевшим, а также разработка мер, направленных на улучшение условий труда работающих.
Больные профессиональными заболеваниями подлежат переводу на работы, не связанные с данными вредными производственными факторами, без ущерба в заработной плате; при необходимости амбулаторному, или стационарному, или курортному лечению. В случае снижения или потери трудоспособности больных направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности по профессиональному или общему заболеванию.

Профессиональные болезни — заболевания, возникающие при воздействии профессиональных вредностей.

Выраженность клинических проявлений профзаболеваний находится в зависимости от длительности и интенсивности воздействия профессиональных вредностей, существенное значение имеет также состояние резистентности и реактивности организма. В клинической картине П. б. находят отражение как неспецифические реакции организма на повреждающее воздействие, так и особенности, обусловленные специфичностью биологического действия на организм отдельных факторов производственной среды (ферментное действие, избирательное поражение отдельных органов и систем и т. д.). В выраженных стадиях профессиональные болезни отличаются известной стереотипией ведущих проявлений патологического процесса, позволяющей дифференцировать их от форм, близких к формам общей патологии.

В ранних стадиях синдромы профзаболеваний носят неспецифический характер. Установление этиологической связи заболевания с профессией основывается в таких случаях на анамнестических данных, наличии аналогичных заболеваний среди профессиональной группы, а также на детальном изучении условий труда.

В соответствии с этиологическим принципом принята следующая классификация профзаболеваний.

1. Профессиональные болезни токсической этиологии.

2. Профессиональные болезни пылевой этиологии [пневмокониозы, пылевые бронхиты].

3. П. б., обусловленные ионизирующим облучением [лучевая болезнь] и электромагнитными колебаниями.

4. П. б., вызванные воздействием производственного шума и вибрации [профессиональная тугоухость, вибрационная болезнь].

5. П. б., вызванные воздействием неблагоприятных метеорологических условий [перегревание организма, судорожная болезнь и т. д.].

6. П. б., обусловленные изменением атмосферного давления [высотная болезнь, кессонная болезнь (Декомпрессионные заболевания)].

7. Профессиональные болезни, вызванные статическим перенапряжением мышц и опорно-двигательного аппарата, вынужденной позой, микротравмой нервов.

8. Инфекционные и паразитарные заболевания у лиц, вынужденных по профессиональным обязанностям вступать в контакт с зараженным материалом или обслуживать инфекционных больных (антропозоонозы, туберкулез, эпидемический гепатит и др.).

В клинических целях применяют принцип системной классификации профзаболеваний в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса: профессиональные болезни кожи, органов дыхания, системы крови, нервной системы и т. п. Такое деление дает возможность выявить как общие закономерности, так и особенности, связанные с действием различных факторов.

В России благодаря широко и систематически проводимым оздоровительным мероприятиям резко сократилось число профзаболеваний и почти полностью исчезли их тяжелые формы. Основное внимание уделяется изучению ранних проявлений профессиональных болезней и их профилактике. Выявление начальных форм обеспечивает эффективность лечения и профилактики П. б. Особую профилактическую значимость приобретают обязательные предварительные и периодические медосмотры рабочих так называемых вредных профессий, осуществляемые врачами медико-санитарной службы промышленных предприятий.

Таким образом, профессиональные вредности(производственные)-это факторы производственной среды, а также особенности трудового процесса, способные оказать неблагоприятное действие на организм работающего и привести к заболеванию последнего.

Классификация профвредностей:

1 – химические факторы;

2 – фиброгенные пыли;

3 – физические (шум, вибрация и пр.);

4 – физические перегрузки (статические и динамические: подъем и перенос тяжестей, неудобное положение тела, гипокинезия и пр.);

5 - климатические параметры;

6 – биологические (патогенные микроорганизм, биологические пестициды, спорообразующая микрофлора животноводческих помещений и пр.);

7 – нервно – психические перегрузки (умственное перенапряжение);

8 – эмоциональные перегрузки, перенапряжение анализаторов.

Специфическим последствием воздействия профессиональных вредностей являются профессиональные заболевания и профессиональные отравления.

Профессиональное заболевание – заболевание, вызванное воздействием вредного фактора в условиях производства и подтвержденное в установленном порядке. Проф. заболевание имеет законодательно-страховое значение. Список профзаболеваний утверждается в законодательном порядке.

Профессиональное отравление – заболевание, возникающее при воздействии на организм химического вещества при работе с ним в неблагоприятных условиях производственной среды. Это может быть острая или хроническая интоксикация. Острая интоксикация возникает в результате однократного воздействия относительно больших количеств яда, хронические - развиваются в результате систематического влияния на организм таких количеств химического вещества, которое не вызывает острого отравления.

Общепринятой классификации профзаболеваний нет. Так, в вашем учебнике приводится классификация по этиологическому признаку, предложенная Н.Ф.Измеровым в 1996 году. В соответствии с этой классификацией все профзаболевания делят на 5 основных групп:

1 – заболевания, вызываемые воздействием химических факторов;

2 - заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей;

3 - заболевания, вызываемые воздействием физических факторов;

4 – заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем;

5 - заболевания, вызываемые действием биологических факторов.

Кроме данной классификации, существует деление профзаболеваний на 2 большие группы: специфические и неспецифические. Специфические профзаболевания вызываются исключительно или преимущественно профессиональными факторами (пневмокониозы, вибрационная болезнь, лучевая болезнь и пр.). Специфические профзаболевания имеют своеобразную клиническую картину. Неспецифические профзаболевания могут быть обусловлены не только профессиональными, но и другими неблагоприятными факторами (хронические бронхиты у рабочих «пылевых» профессий, пояснично – крестцовый радикулит у рабочих, занятых тяжелым физическим трудом и пр.).

Иногда в классификации используют системно – органный признак (профессиональные заболевания нервной системы, органов дыхания, сердечно – сосудистой системы и пр.).

Основные направления профилактики профзаболеваний на производстве осуществляется посредством мероприятий по оздоровлению условий труда, проводимых по нескольким направлениям:

1 – мероприятия законодательного порядка – гигиеническое нормирование – установление ПДК и ПДУ вредных производственных факторов, а также систематический контроль за их соблюдением;

2 – технологические мероприятия – непрерывные технологии, автоматизация и механизация производственных процессов, дистанционное управление и пр.;

3 – санитарно – технические мероприятия – местное укрытие пылящего оборудования, герметизация и укрытие оборудования, увлажнение перерабатываемых материалов и пр.;

4 – использование средств индивидуальной защиты;

5 – лечебно – профилактические мероприятия – предварительные и периодические медицинские осмотры работающих, лечебно – профилактическое питание и пр.

Для каждого конкретного производственного процесса и каждой конкретной профвредности разрабатываются конкретные специфические мероприятия по профилактике профзаболеваний. На последующих лекциях и на лабораторных занятиях мы будем более подробно на них останавливаться.

Более подробно рассмотрим вопросы законодательно – страхового значения профессиональных заболеваний. На предприятиях любой формы собственности медицинские осмотры работающих проводятся в соответствии со следующими приказами:

- МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии»

- МЗСР России № 83 от 16.08.2004г. «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

Целью предварительных осмотров является определение соответствия (несоответствия) здоровья гражданина его будущей работе. Гражданин приходит на осмотр с направлением от работодателя, в котором указаны профессия, вредные, опасные вещества и производственные факторы, в условиях воздействия которых он будет работать. Кроме направления, гражданин должен иметь паспорт (или другой документ, удостоверяющий личность) и военный билет.

Члены комиссии при осмотре руководствуются общими и дополнительными противопоказаниями, изложенными в Приложениях к приказу № 90. После окончания осмотра председатель комиссии врач – профпатолог дает окончательное заключение о соответствии (несоответствии) состояния здоровья гражданина предъявляемым требованиям для работы по данной профессии. В случае недопуска к работе председатель комиссии выносит вопрос на заседание клинико – экспертной комиссии (КЭК). Решение о недопуске к работе (копия) пересылается в 3-хдневный срок работодателю, выдавшему направление.

Периодические осмотры проводят врачи ЛПУ любой формы собственности, имеющего лицензию на проведение периодических медицинских осмотров. Каждый член комиссии должен обладать знаниями не только по своей специальности (сертификат специалиста), но и по профессиональной патологии.

Контингенты работающих, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, определяют специалисты органов санитарно – эпидемиологического надзора совместно с работодателями по цехам и профессиям с указанием вредного производственного фактора. Между работодателем и ЛПУ заключается договор о финансировании осмотров. Не позднее 1 декабря текущего года работодатель составляет список работников, подлежащих осмотру, с указанием производства, цехов, профессий, вредных производственных факторов. Руководитель ЛПУ издает приказ о составе комиссии и календарном плане – графике проведения осмотров.

В комиссию должны входить врачи разных специальностей в зависимости от тех вредных производственных факторов, с которыми имеют контакт работники. Состав комиссии определяется в соответствии с Приложением № 1 к приказу № 90. Данные обследования записываются в амбулаторную карту утвержденного образца и карту подлежащего периодическим медицинским осмотрам. На отдельном листе в амбулаторной карте должен быть обозначен «профмаршрут» работника (цех, профессия, стаж, вредные производственные факторы). Председатель комиссии (врач – профпатолог) дает окончательное заключение о состоянии здоровья обследуемого, его соответствии (несоответствии) выполняемой работе, о переводе на другую временную или постоянную работу. Углубленные медицинские осмотры специалистами областных центров профпатологии проводятся согласно указанной в приказе № 90 периодичности с привлечением ведущих специалистов и наиболее современного оборудования.

По результатам осмотра в ЛПУ составляется заключительный акт, в котором представлены основные данные осмотра. Составляет его председатель комиссии – врач – профпатолог с участием врачей других специальностей, представителей санитарно – эпидемиологического надзора, профсоюзной организации работодателя.

Документы, необходимые для обследования в центре профпатологии, служащие основанием для подтверждения профессиональной причины заболевания:

- направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального диагноза;

- копия трудовой книжки, подтверждающая его трудовой стаж на предприятии, где могла возникнуть профессиональная болезнь. Копия заверяется отделом кадров по месту работы.

- санитарно – гигиеническая характеристика условий труда;

- выписка из амбулаторной карты с данными предварительного и периодических медицинских осмотров, также указываются все перенесенные заболевания, время их возникновения;

- производственная характеристика с указанием вредных привычек больного.

В санитарно – гигиенической характеристике условий труда необходимо описание конкретных неблагоприятных факторов производства, их параметров, длительности контакта больного с ними. Обязательно указываются количественные значения вредного производственного фактора в сравнении с их ПДК или ПДУ, а также класса условий труда по степени вредности и опасности. При подозрении на хроническое отравление необходимы данные о среднесменной ПДК (если она есть), а при остром отравлении – о максимальной разовой концентрации вредного производственного фактора.

Санитарно – гигиеническая характеристика условий труда выдается органами санитарно – эпидемиологического надзора по запросу ЛПУ (на основании извещения о подозрении на профзаболевание). В течение 15 дней со дня получения запроса врач – гигиенист или эпидемиолог составляет ее в 3-х экземплярах с подписями профильного специалиста, главного врача и печатью. Первый экземпляр отсылается по запросу ЛПУ, второй – на предприятие, третий экземпляр остается в органах санитарно – эпидемиологического надзора.

Установление связи инфекционного или паразитарного заболевания с профессией проводится с обязательным участием врача – инфекциониста ЛПУ и врача – эпидемиолога органов санитарно – эпидемиологического надзора. Основным документом, кроме санитарно – гигиенической характеристики условий труда, удостоверяющим связь инфекционного и паразитарного заболевания с профессией, является карта эпидемиологического обследования. Особо сложные случаи рассматриваются Федеральным центром профпатологии (ГУ НИИ медицины труда РАМН).

Работодатель обязан составить в течение месяца список работников, подлежащих осмотру, указать цеха, профессии, вредные и опасные производственные факторы на их рабочем месте, стаж работы в этих условиях; своевременно направить работников на осмотр с направлением, выданным им на руки. Он обеспечивает работников картами профосмотров, в которые вносятся данные осмотра и заключение о возможности (невозможности) работать по состоянию здоровья. Наконец работодатель несет ответственность за допуск к работе лиц, не прошедших осмотр или не допущенных к работе по состоянию здоровья.

При остром профессиональном заболевании (отравлении) предварительный диагноз устанавливается учреждением здравоохранения. В течение суток направляется экстренное извещение в органы санитарно – эпидемиологического надзора, осуществляющего надзор за объектом, где произошло острое профессиональное заболевание и сообщение работодателю. Органы санитарно – эпидемиологического надзора в течение суток расследуют случай острого профессионального заболевания и составляют характеристику условий труда. Учреждения здравоохранения на основании клинических данных и санитарно – гигиенической характеристики условий труда устанавливают диагноз острого профессионального заболевания.

При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания (отравления) извещение о нем ЛПУ в 3-хдневный срок направляет в органы санитарно – эпидемиологического надзора, которые в течение 2-х недель представляют в ЛПУ санитарно – гигиеническую характеристику условий труда заболевшего. ЛПУ в месячный срок должно отправить пострадавшего в центр профпатологии для установления (неустановления) заключительного диагноза. Областной центр профпатологии при решении вопроса о связи заболевания с профессией в 3-хдневный срок направляет извещение об этом в органы санитарно – эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в ЛПУ, направившее больного, и выдает его работнику.

Порядок расследования, которое должен организовать работодатель, следующий. В течение 10 дней после получения извещения о заключительном диагнозе работодатель должен организовать комиссию во главе с главным врачом органа санитарно – эпидемиологического надзора в составе:

- представителя работодателя,

- специалиста по охране труда или ответственного за это лица, назначенного работодателем,

- представителя ЛПУ,

- представителя профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа.

В расследовании могут принимать участие и другие специалисты. Пострадавший работник имеет право на личное участие в расследовании.

Комиссия устанавливает причины профессионального заболевания, определяет лиц, допустивших нарушение требований санитарно – эпидемиологических правил или нормативных документов, а также меры по устранению и предупреждению его возникновения. Комиссией составляется акт о случае профессионального заболевания. Он составляется в 3-хдневный срок в 5 экземплярах:

- для работника,

- для работодателя,

- для органов санитарно – эпидемиологического надзора,

- для ЛПУ,

- для страховщика.

Акт подписывается всеми членами комиссии, утверждается главным врачом органа санитарно – эпидемиологического надзора, хранится 75 лет там же и в организации, где проводилось расследование.

Для лиц с профессиональными заболеваниями компенсация ущерба здоровью осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств; на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи; санаторно – курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживание и питание; на протезирование, а также на обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту; на обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты, на горюче – смазочные материалы; на профессиональное обучение (переобучение).

Выплаты компенсаций определены Федеральным Законом № 125-ФЗ от 24.07.98г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000г. «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Система гигиенического нормирования – один из важнейших инструментов государственной политики в области охраны здоровья человека. Необходимо не только установить гигиенические нормативы, но и решить сложные вопросы гигиенической диагностики, определить риск и возможный ущерб для здоровья человека при воздействии факторов окружающей среды.

Концепция регламентирования факторов окружающей среды впервые была разработана в области гигиены труда еще в 20-е годы прошлого столетия. Первоначально в СССР, а затем в США и других странах в санитарные законодательства были введены предельно допустимые концентрации (ПДК) содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны. В 1930-50-е годы были заложены основы методологии гигиенического нормирования химических веществ в воде водоемов, атмосферном воздухе населенных мест, почве, продуктах питания.

Отличительная черта отечественных гигиенических нормативов, которая связана с учетом всех прямых и косвенных влияний на состояние здоровья человека и условия его жизни, установлением ПДК по наиболее чувствительному лимитирующему показателю, стала сегодня существенным ограничением для использования нормативов при решении задач гигиенической диагностики. В реальных условиях, когда человек подвергается не изолированному воздействию какого-либо одного вещества, поступающего в организм конкретным путем (через воздух или воду), а сложному многофакторному воздействию: комбинированному (воздействие одинаковых по своей природе факторов, например, химических веществ); сочетанному (воздействие разных по своей природе факторов, например, вибрации и химических веществ); комплексному (поступление различными путями: через органы дыхания, с пищей и водой, через кожные покровы), перед наукой и практикой стоит задача не только установления гигиенических нормативов, но и решения сложных вопросов гигиенической диагностики, определения риска и возможных ущербов для здоровья человека в связи с конкретными воздействиями факторов окружающей среды.

В России система гигиенического нормирования сохраняет за собой роль инструмента оперативного контроля за состоянием окружающей среды, а гигиенические нормативы являются одной из важнейших мер управления рисками обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в стране.

Критерием благополучия населения в селитебной территории является соблюдение гигиенических регламентов в объектах окружающей среды: ПДК для химических веществ, ПДУ для физических факторов воздействия и прямые и косвенные показатели для бактериального, вирусного, паразитарного загрязнения.

Регламентируются также виды деятельности для различных групп населения.

Практическая реализация принципа опережения, разработка и внедрение эффективных профилактических мероприятий возможны при соблюдении принципа этапности в проведении исследований. Данный принцип отражает необходимость определения стратегии исследований, выделения его важнейших этапов, проводимых в строгой последовательности и по возможности синхронно с этапами внедрения новых веществ и материалов. Этапы и правила формирования заключений (решений) на каждом из этапов зависят от объекта окружающей среды.

Указанные принципы положены в основу методических схем исследований по гигиеническому нормированию вредных факторов в объектах окружающей среды.

В последнее время существующие нормативные документы ( ГОСТ, СанПиН, СН и др.) в перспективы планируют заменить на технические регламенты. Технический регламент -это документ, который регулирует отношения участников процесса разработки и соблюдения требований технических регламентов в части обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности. Требования к выбору характеристик санитарно-эпидемиологической безопасности должны учитывать потенциальное опасное воздействие объектов технического регулирования на среду обитания человека и (или) на состояние здоровья населения.

Выбор характеристик объектов технического регулирования будет осуществляться на основании данных статистики, мониторинга, экспертизы, экспериментальной оценки, расчетного моделирования; эпидемиологических исследований.

Огромный массив токсикометрических и эпидемиологических данных, накопленных при создании нормативно-правовой базы, может служить основой для оценки риска воздействия факторов среды на население и обоснования экономических параметров для расчета этого риска.