Топографоанатомические особенности

Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника. В переднем отделе шеи выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями. Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над- и под подъязычную области. В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченные передним и задним брюшками двубрюшной мышцы (заднее брюшко идет вместе с шилоподъязычной мышцей). В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные грудино – ключично – сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике в свою очередь различают сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. Сонный треугольник ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцей, изнутри – подбородочно-подъязычной мышцей (медиальной порцией), а снаружи - краем грудино – ключично – сосцевидной мышцей. Латеральный треугольник подбородочно-подъязычной мышцы разделяет на подбородочно-ключичный треугольник и подбородочно-трапециевидный треугольник. В нашей стране принято различать на шее 5 фасций (по В.Н.Шевкуненко).

Первая фасция(поверхностная фасция) лежит под кожей. В ее листках заключена платизма, идущая от углов рта по передне-боковой поверхности шеи и теряющаяся в жировой клетчатке передней грудной стенки. При нарушении иннервации этой мышцы, например, при случайном пересечении ветвей лицевого нерва или при параличе VII пары,

шея приобретает дряблый вид.

Вторая фасция (поверхностная пластинка собственной фасции шеи) - охватывает шею, образуя фасциальные влагалища для трапециевидной и грудино – ключично – сосцевидной мышц и для подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище грудино – ключично – сосцевидной мышц ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в у мышцу. У детей, нередко страдающих такими формами мастоидита, наблюдается характерный наклон головы вперед и в сторону мастоидита (щадящее положение). Кривошея, развивающаяся иногда в раннем детстве, обязана рубцовому перерождению фасциальной капсулы и стягивают, что связывают с внутриродовой травмой мышцы. Практическое значение имеет фасциальный мешок, образованный собственной фасцией, охватывающей поднижнечелюстную железу и прикрепляющейся своими листками к наружной и внутренней поверхностям нижней челюсти. У ослабленных больных, при недостаточном уходе за полостью рта, в этот мешок, называемый поднижнечелюстным, по ходу слюнного протока может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны . Такие флегмоны часто наблюдались в прошлом у больных во время тифозных эпидемий. Вскрытие подчелюстных флегмон производят разрезом, параллельным краю нижней челюсти, отступя от него на 1-2 см. При этом нет опасности повреждения лицевых артерии и вены, лежащих выше на костном крае челюсти или подъязычный нерв и язычный сосуд, расположенных позади подчелюстной железы в треугольнике Пирогова.

Третья фасция (глубокая пластинка собственной фасции шеи) представлена в виде листка, охватывающего парные мышцы, лежащие впереди трахеи и щитовидной железы: подбородочно-подъязычную, грудино – подъязычную, грудино – щитовидную. Эта фасция имеет вид трапеции, прикрепленной сверху к подъязычной кости, а снизу к задней поверхности грудины и ключицам. С боковых сторон эта трапеция ограничена подбородочно-подъязычной мышцей. Так как к передней поверхности грудины прикрепляется вторая фасция, а к задней, как указывалось, третья фасция, то в нижней части шеи над вырезкой грудины образуется межфасциальная щель. В этой щели расположена жировая клетчатка и венозная дуга, собирающая венозную кровь из поверхностных вен шеи (передней и наружной яремной вены)..

Существует особый вид флегмоны шеи, называемый воротникообразной флегмоной, при которой воспалительный процесс локализуется в надгрудинном пространстве. Образуется "воротник" в виде болезненного валика, охватывающего переднюю часть шеи. Вскрытие такой флегмоны производится воротникообразным разрезом с рассечением кожи, первой и второй фасций.

Четвертая фасция - внутренностная (внутришейная фасция) покрывает все органы шеи и образует сосудисто-нервное влагалище (или пространство) в котором располагается общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, и блуждающий нерв. Это пространство содержит также большое число лимфоузлов. Книзу оно сообщается с передним средостением, куда могут переходить воспалительные процессы, возникшие на шее.

Пятая фасция– (предпозвоночная) отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен симпатический ствол с тремя шейными узлами

Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространство, называемое ретровисцеральным. Кверху оно простирается до уровня глоточного лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера, а книзу, позади пищевода и трахеи, сообщается с задним средостением.

При образовании позадиглоточных абсцессов при осложненном течении ангин, гнойный процесс может быстро распространиться по ходу рыхлой клетчатки ретровисцерального пространства в заднее средостение с развитием опасного заднего медиастинита. Вот почему заглоточные абсцессы, особенно у детей, подлежат безотлагательному оперативному лечению.

Позади третьей фасции выделяют предорганное или претрахеальное клетчаточное пространство, содержащее жировую клетчатку, покрывающую передние поверхности трахеи и щитовидной железы. Предорганное пространство книзу сообщается с позагрудинной клетчаткой. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастинитов. При рассечении трахеи или гортани, например, при трахеотомии или коникотомии, в претрахеальную жировую клетчатку может нагнетаться из плохо ушитых дыхательных путей воздух, который, проникнув в средостение, может привести к тяжелым функциональным нарушениям сердца и легких. Обычно пневмомедиастинит сочетается с подкожной эмфиземой, определяемой при пальпации характерной крепитацией.

Сонный треугольник ограничивает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке и области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих общую лицевую вену. Практически важно помнить признаки, отличающие наружную и внутреннюю сонные артерии. Перевязка наружной сонной артерии является нередкой операцией, как предварительный этап резекции верхней челюсти и она переносится без серьезных осложнений. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной может привести к гибели пациента или к глубокой его инвалидизации. Наружную сонную артерию от внутренней сонной отличает два признака. Наружная сонная артерия отдает ветви на шее (первая – верхняя сонная артерия), в то время как внутренняя сонная артерия в области сонного треугольника ветвей не дает. Второе отличие: наружная сонная артерия лежит кнутри от внутренней сонной. В сомнительных случаях опытный хирург просит проконтролировать пульс на поверхностной сонной артерии - конечной ветви наружной сонной. Если при пережатии сосуда пульс на височной артерии исчезает, значит это наружная сонная артерия. В области бифуркации сонной артерии располагается важный орган регуляции артериального давления - каротидное тельце, снабженное барорецепторами и проприорецепторами. При гломусных опухолях наблюдается симптомокомплекс гипертензии, и такая опухоль подлежит удалению. В нижнебоковых отделах шеи располагаются две области со схожим строением: лестнично – позвоночный треугольник и подъязычно-ключичный треугольник.

Лестнично позвоночный треугольник становится видным после удаления нижней части грудино – ключично – сосцевидной мышцы. Изнутри треугольник ограничен телами позвонков, прикрытыми длинными мышцами головы и шеи снаружи - краем передней лестничной мышцы снизу дно треугольника образует купол плевры. В этом треугольнике располагается первая порция подключичной артерии с ее тремя ветвями: внутренней грудной артерии (идет вниз от нижней поверхности подключичной артерии), позвоночная артерия, направляющаяся кверху к отверстию поперечного отростка VII шейного позвонка и щитовидно – шейный ствол, отдающий 4 ветви. В месте отхождения позвоночной артерии частично позади подключичной артерии можно обнаружить ganglion stellatum - слившийся нижний шейный с верхним грудным симпатическим узлом. Ствол подключичной артерии спереди пересекает идущий книзу вагус, который справа тотчас под артерией отдает возвратную ветвь, огибающую подключичную артерию. Слева же возвратный нерв отходит от вагуса в грудной полости. Иногда от среднего симпатического узла отходит петля, охватывающая кольцом подключичную артерию. Латеральнее лестнично – позвоночного треугольника расположена боковая область шеи, нижняя часть которой называется подъязычно – ключичный треугольник . Важным опознавательным образованием этой области является передняя лестничная мышца, которую легко отличить по идущему вдоль ее волокон диафрагмальному нерву. Впереди передней лестничной мышцы расположено предлестничное пространство, а между передней и средней лестничными мышцами имеется щель, межлестничное пространство. В предлестничном пространстве дугообразно проходит подключичная вена, которая примерно на границе наружной и средней трети ключицы выходит из подмышечной ямки. На этом ее протяжении производят пункцию и катетеризацию, широко используемые для диагностических и лечебных целей. В межлестничном пространстве расположена вторая порция подключичной артерии. Подключичная артерия далее переходит в подмышечную впадину, пересекая сзади ключицу вместе с веной и пучками плечевого сплетения. Иногда в этом месте наблюдается сдавление сосудисто - нервного пучка, сопровождающееся нарушениями кровоснабжения и иннервации верхней конечности, особенно при ее отведении (синдром аддукции, синдром верхней апертуры). Сужение пространства между ключицей и первым ребром связано с врожденными дефектами, например, наличием шейного ребра. Вероятно сдавление пучка гипертрофированной передней лестничной мышцей (синдром передней лесиной мышцы), что бывает у людей тяжелого физического труда при постоянной работе с поднятыми руками, например, у пильщиков леса. Если причиной синдрома верхней апертуры является шейное ребро, производят его резекцию. При гипертрофии передней лестничной мышцы производят рассечение или иссечение этой мышцы