Организация помощи при отморожениях на этапах медицинской эвакуации
Рассмотрим организацию помощи при отморожениях на этапах медицинской эвакуации.
В объем первой помощи входит:
• легкий массаж пораженных поверхностей тела и сегментов конечностей с целью восстановления кровообращения в них;
• наложение асептической повязки на отмороженную конечность с помощью индивидуального перевязочного пакета;
• термоизоляция отмороженной конечности подручными средствами и медицинской накидкой;
• прием внутрь доксициклина из аптечки индивидуальной;
• эвакуация на этап доврачебной помощи;
При оказаниидоврачебной помощи фельдшером батальонного медицинского пункта после обработки кожи спиртом осуществляется легкий массаж. Внутрь дается горячее питье (чай, кофе). Для термоизоляции пораженных конечностей используется одеяло, спальные мешки.
Первая врачебная помощь имеет следующие задачи:
• профилактика развития некроза тканей;
• профилактика развития инфекционных осложнений;
• профилактика развития острой сосудистой недостаточности;
• подготовка раненых к эвакуации.
При сортировке пострадавших с отморожениями выделяют следующие группы:
* Нуждающиеся в оказании неотложной врачебной помощи в перевязочной;
* Подлежащие эвакуации, помощь которым может быть оказана в приемно-сортировочной или эвакуационной.
В условиях приемно-сортировочной всем пострадавшим вводится: столбнячный анатоксин 0,5 подкожно; пенициллин 500000ЕД и стрептомицин 0,5 внутримышечно. Прием внутрь 1,0 аспирина и 0,04 папаверина.
Отмороженные участки конечности обрабатывают спиртом и закрывают асептической повязкой. Перед эвакуацией конечность необходимо утеплить ватным или меховым чехлом (пример ВОВ).
Туалет поверхности отморожения проводится при работе этапа в полном объеме помощи.
Как правило, он проводится на вторые сутки реактивного периода, когда появляются пузыри, и включает в себя обработку пораженных участков спиртом, срезание пузырей и наложение влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота).
Пострадавших с ограниченными отморожениями первой-второй степени оставляют в команде выздоравливающих со сроками лечения до 10 суток. Лиц с отморожениями II-IV степени, сохранивших способность к передвижению и самообслуживанию со сроками лечения до 60 суток, направляют в ВПХГЛР. Пораженных с комбинированными травмами направляют в ВПХМГ.
Пострадавшие с обширными отморожениями III-IV степени направляют в специализированные военно-полевые ожоговые госпитали (ВПОГ).
Специализированная хирургическая помощь. Мероприятия специализированной помощи включают:
• лечение токсемии;
• предупреждение инфекционных осложнений;
• оперативное вмешательство (некротомии, некрэктомии, ампутации, экзартикуляции, аутодермопластика);
• физиотерапевтическое лечение (электросветовые ванны, кварц, УВЧ, СВЧ, электро- и фонофорез, лазер и т.п.);
• лечение остро развившихся осложнений;
• реабилитацию (ЛФК, механотерапия, физподготовка, массаж);
• военно-врачебную экспертизу.
С начала периода токсемии основной акцент должен быть сделан на дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин, белковые гидролизаты, кровь и ее препараты), антибиотики широкого спектра действия.
В местном лечении основные усилия необходимо направить на предупреждение развития влажного некроза, а в случае его возникновения перевести его в сухой, этому способствует некротомия, которую осуществляют с 5-6 суток реактивного периода.
Применение влажно-высыхающих повязок раствора нитрата серебра и перманганата калия позволяет в течение недели добиться мумификации некротических тканей.
В зоне тотального некроза с 10 суток после отморожения осуществляется некрэктомия.
В военное время степень годности военнослужащих будет очевидной к моменту формирования демаркационной линии, и лиц, заведомо негодных к военной службе, будут направлять в госпитали тыла страны.
Для статистики хочу упомянуть, что в годы Великой Отечественной войны 72% раненых были возвращены в нашей армии. Неутешительными были исходы холодовых травм и в армиях других стран. Только 41% американских солдат с «траншейной стопой» были возвращены в строй, 42% уволены из армии.
Исходом отморожений может быть не только тяжелое увечье, но также и смертельное поражение. Летальность, по данным различных авторов, составляла от 1,2% до 3%. Причиной ее являлась тяжелая интоксикация и другие осложнения.
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ)
Общее охлаждение – это патологическое состояние организма, обусловленное прогрессирующим снижением температуры тела за счет охлаждающего действия внешней среды. Тепловой баланс в организме базируется на двух функциях: на теплообразовании и теплоотдаче.
Человек, как и другие теплокровные, обладает способностью сохранять постоянную температуру тела при значительных колебаниях внешней среды в оптимальных границах (36,4-37,40С). При этой температуре взаимосвязано протекают все биологические, жизненные процессы в организме. При воздействии низкой температуры в организме вначале активируются функции защитных механизмов (уменьшается теплоотдача, усиливается теплопродукция). Однако защитные силы в организме не безграничны. Истощение энергетических ресурсов в организме уменьшает порог, за которым следует начало общего охлаждения. Эта защитная реакция называется фазой компенсации.
Когда начинает уменьшаться внутренняя температурная константа организма, наступает общее охлаждение. Патогенез замерзания много сложнее, т.к. во всех функционально важных органах и системах отмечены сдвиги.
КЛИНИКА. При длительном холодовом воздействии организм реагирует защитными компенсаторными механизмами, усиливая теплообразование за счет увеличения мышечного напряжения, фибрилляции мышц (дрожь), сокращения пилореакторов (гусиная кожа), возникает озоб. Клинически эта фаза характеризуется ощущением общей усталости, сонливости, апатии, болями в пальцах. При продолжающемся воздействии на организм холодового фактора защитные механизмы не справляются с терморегуляцией, температура тела снижается, наступает клиника общего охлаждения. Выделяют три вида охлаждения человека:
1. Острое охлаждение – смертельный исход в течение одного часа.
2. Простое охлаждение – смертельный исход в срок до 4-х часов.
3. Замедленное охлаждение – смерть после 4-х часов.
В клиническом течении различают три стадии замерзания: стадия адинамии, ступора и судорожная (Таблица 7).
Наиболее тяжелые осложнения общего охлаждения – остановка дыхания, фибрилляция желудочков, асистолия, коллапс.
ЛЕЧЕНИЕ ОБЩЕГО ОХЛАЖДЕНИЯ.
Основные принципы:
• быстрое согревание организма до температуры 34-360С без опережающего согревания головы;
• способы согревания должны предусматривать устранение или уменьшение кислородной задолженности тканей в ходе согревания;
• восстановление энергетических ресурсов организма;
• восстановление и поддержание адекватного кровообращения и дыхания;
• предупреждение отека легких и мозга;
• ранняя профилактика инфекционных осложнений.
| Стадии | Ректальная температура | Сознание | Пульс | АД | Рефлексы | Зрачки | Дыхание |
| Стадия адинамии | 35-320 | Сохра-нено | 50-60 в 1 мин | 100 мм рт. ст. | Сохранены | Расши-рены | дыхание 10-14 в 1 мин, расстройство памяти, благодумие, эйфория |
| Стадия ступора | 32-290 | Спута-но или отсут-ствует | 30-59 в 1 мин | 80-60 мм рт. ст. | Снижены | взгляд не фикси-руется | дыхание 8-10 в 1 мин, поверх-ностное, поза фиксирован-ная, общее окоченение |
| Судорож-ная стадия | ниже 290 | Отсут-ствует | до 30 в 1 мин на сонных и бедрен-ных арте-риях | резко сни-жено | Судорожные тонические сокращения мышц лица и конечностей | Сужены, симптом плаваю-щих глазных яблок | дыхание редкое, поверхност-ное, иногда Чейн-Стокса |
Организация лечения общего охлаждения на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь включает:
• устранение асфиксии;
• фиксацию языка;
• прекращение дальнейшего охлаждения тела пострадавшего, особенно головы;
• непрямой массаж сердца и искусственное дыхание «рот ко рту», «рот к носу», через S-образную трубку;
• транспортную иммобилизацию подручными средствами по показаниям;
• утепление пострадавшего подручными средствами и незамедлительная эвакуация.
Доврачебная помощь:
• прошивание и фиксация языка по показаниям;
• дача горячего чая;
• искусственное дыхание;
• ингаляция кислорода аппаратом КИ-4;
• подкожное введение кордиамина 2,0; кофеина 10% 1,0;
• обогревание раненых химическими грелками (область грудины и правого подреберья);
• укутывание в одеяла или спальные мешки.
Первая врачебная помощь:
• согревание с помощью грелок (в мирное время согревание в водной ванне, начиная с температуры + 240 С и доводя ее в течение 10-15 минут до + 400С, + 420С без опережения согревания головы);
• трахеостомия по показаниям;
• искусственная вентиляция легких ДП-9, ДП-10;
• ингаляция кислорода КИ-4;
• Внутривенно:
• введение сердечных (кофеин 1,0) и дыхательных (кордиамин 2,0) аналептиков;
• раствор глюкозы 5-10% 100-200 мл;
• при тяжелых степенях общего охлаждения кровь 0 (I) Rh- отрицательная 200,0 или гемодез 200,0, подогретые до 38-400 С;
• профилактическая доза антибиотиков: пенициллин 500000 ЕД и стрептомицин 0,5 в мышцу;
• столбнячный анатоксин 0,5 под кожу;
• дача горячего чая, пищи при сохранившемся сознании;
• дача 50 мл водки или 400 спирта.
Утепление пострадавших одеялами, спальными мешками и эвакуация в омедб (после выхода из терминального состояния).
Раненые, поступившие в стадии адинамии, могут задерживаться в МПП до 5 суток; если у них не выявится осложнений, они будут возвращены в строй.
Квалифицированная хирургическая помощь.
Пострадавших с общим охлаждением разделяют на 4 группы:
1. Легкораненые (стадия адинамии) – направляют в сортировочное эвакуационное отделение, где им проводится лечение, или оставляют в команде выздоравливающих до 10 суток.
2. Раненые средней и тяжелой степени (ступорозная и судорожная стадия) – им проводят полный комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий в противошоковом отделении.
3. Пострадавших, мероприятия первой врачебной помощи которым оказались эффективными, направляют в госпитальное отделение или готовят к эвакуации.
4. Нуждающиеся в симптоматическом лечении.
В палате интенсивной терапии проводится полный комплекс реанимационных мероприятий:
• внутривенное и внутриартериальное переливание одногруппной крови и ее заменителей дробными дозами по 100-200 мл;
• лечебный наркоз;
• кислородотерапия;
• при остановке сердечной деятельности – торакотомия и открытый массаж сердца;
• внутривенно: эуфилин 2,4% 10,0 и реополиглюкин 200,0;
• глюкоза 20% 100,0 с инсулином;
• лазикс, маннитол по показаниям;
• внутримышечное введение нейроплегических смесей и барбитуратов для снятия судорог (аминазин 2,5% 2,0, омнопон 2% 1,0, промедол 2% 1,0, димедрол 2% 2,0, гексенал 2,5% 10,0-20,0).
При психическом возбуждении – введение литических смесей (промедол, аминазин, димедрол, сернокислая магнезия) под контролем артериального давления. При отсутствии осложнений в ближайшие 7-8 дней пострадавшие будут возвращены в строй. В случае развивающихся осложнений их необходимо эвакуировать в лечебные учреждения по профилю осложнений.
Следует помнить, что, как правило, пострадавшие с общим охлаждением имеют отморожения конечностей. Поэтому лечение этой категории больных должно быть комплексным.
Эффективность применяемых методов лечения зависит от сроков их применения и от степени изменений тканей после отморожения. Однако необходимо отметить, что в профилактике всех осложнений основное значение имеет своевременное патогенетическое квалифицированное лечение травмы.