Грипп, вызванный вирусом Калифорния 04/2009, типа А
(Н1 N1)
Первые случаи «свиного гриппа» возникли в Мексике, где в нескольких регионах с марта 2009г отмечались вспышки необычного респираторного заболевания. Идентификация вируса произведена в апреле 2009г в Калифорнии, отсюда его название -Калифорния 04/2009, типа А (H1N1).
Этиология. Современный вирус гриппа свиней, несмотря на знакомую антигенную формулу (H1N1), является абсолютно новым возбудителем, не имеющим антигенного сходства со своими предшественниками. Ни предшествующие вакцинации, ни недавние заболевания сезонным гриппом А (H1N1) не защищают человека от гриппа свиней. Этот вирус является устойчивым к действию противовирусных препаратов (амантадину и ремантадину), но чувствительным к озельтамивиру и занамивиру.
Эпидемиология. Эпидемиологически грипп Н1N1 существенно не отличается от типичного сезонного. Источником инфекции являются больные люди и свиньи. Механизм распространения инфекции воздушно-капельный. Возможен также перенос вируса на слизистые оболочки ротовой полости, носа, глаз руками, загрязненными при контакте с отделяемым дыхательных путей больных людей и животных. Заражение при употреблении свиного мяса маловероятно, во всяком случае термически качественно обработанная свинина безопасна. Больной является заразным в течение одного дня до появления клинических симптомов и примерно неделю болезни.
В последнее время ухудшилась эпидемиологическая ситуация, связанная с инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А Калифорния 04/2009 (H1N1). Заболевание распространено главным образом среди населения Мексики, доказанные случаи гриппа H1N1 зарегистрированы в США, некоторых странах Евросоюза, Австралии, Азии др. Отмечены летальные исходы заболевания (Мексика, США). Занос вируса может иметь место и на территорию Республики Беларусь.
Клиника. Инкубационный период составляет обычно 1-2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 2-5 и даже 7 дней. Заболевание имеет симптоматику, характерную для сезонного гриппа. Заболевание начинается остро с выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль, мышечные боли), повышение температуры тела до 39-40º, иногда появляются рвота и диарея. Катаральный синдром проявляется болями и першением в горле, кашлем, заложенностью носа, насморком. После третьего дня заболевания возможно резкое ухудшение состояния пациента с нарастанием синдрома интоксикации и поражения легочной ткани с развитием респираторного дистресс-синдрома.
Особенно тяжело заболевание протекает в группах риска - у детей до двух лет, у лиц старше 65 лет, у беременных, а также пациентов с хроническими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца). Необходимо иметь в виду возможность развития серьезных осложнений за счет присоединения бактериальной флоры. Подавляющая часть летальных исходов наблюдается не ранее 5-го дня болезни. Основное число умерших во время вспышки заболевания в Мексике - это молодые, в прошлом здоровые люди.
Диагностика. Диагностика гриппа H1N1 должна базироваться на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Клиницисты должны учитывать возможность гриппа H1N1 у пациентов с повышенной температурой тела и респираторным заболеванием, живущих в регионах с подтвержденными случаями гриппа H1N1 у человека, а также у тех, кто имел близкий контакт с людьми, которые были больны респираторным заболеванием с повышенной температурой тела и пребывали в регионах с подтвержденными случаями гриппа H1N1 или в Мексике в течение 7 дней до начала заболевания.
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А (H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований - ПЦР, культивирование вируса, четырехкратное нарастание титра антител, специфичных к вирусу типа А (H1N1).
Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А (H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место лихорадочное респираторное заболевание, развившееся через 7 дней после тесного контакта с лицом с подтвержденным диагнозом заболевания, вызванного вирусом Калифорния 04/2009, типа А (H1N1).
Лечение. Лечению подлежат пациенты с предположительным, вероятным и подтвержденным диагнозом. Транспортировка пациентов в инфекционный стационар осуществляется санитарным транспортом. Госпитализация пациентов проводиться в боксированные отделения. Показаны этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Основным является назначение этиотропных средств, применение которых необходимо начинать в первые 48 часов с момента появления первых симптомов заболевания. Основными этиотропными препаратами являются озельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза), которые применяются также для экстренной химиопрофилактики. Озельтамивир назначают внутрь взрослым по 75мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или занамивир применяется взрослым и детям с 7 лет в виде ингаляций по 5мг 2 раза в день. Схемы применения озельтамивира и занамивира в лечении и профилактике больных гриппом свиней представлены в таблицах 1 и 2.
Табл 1. Использование противовирусных лекарственных средств при лечении и профилактике гриппа
| Возраст | Лечение | Профилактика |
Озельтамивир
| Взрослые | Капсулы по 75 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней | Капсулы по 75 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней | |
| Дети 12 месяцев и старше | Вес до 15 кг | 60 мг в сутки, разделенные на 2 приема | 30мг в сутки однократно |
| Вес от 15 до 23 кг | 90 мг в сутки, разделенные на 2 приема | 45 мг в сутки однократно | |
| Вес от 23 до 40 кг | 120 мг в сутки, разделенные на 2 приема | 60 мг в сутки однократно | |
| Вес свыше 40 кг | 150 мг в сутки, разделенные на 2 приема | 75 мг в сутки однократно |
Занамивир
| Взрослые и дети старше 7 лет | Ингаляции по 5 мг №2 (10 мг) 2 раза в сутки, 5 дней | Ингаляции по 5 мг №2 (10 мг) 1 раз в сутки, 7-10 дней |
Табл. 2. Использование озельтамивира при лечении и профилактике гриппа у детей в возрасте до одного года
| Возраст | Лечение | Профилактика |
| Менее 3 месяцев | 12 мг – 2 раза в день | |
| 3-5 месяцев | 20 мг – 2 раза в день | 20 мг – 1 раз в день |
| 6-11 месяцев | 25 мг – 2 раза в день | 25 мг – 1 раз в день |
При подозрении на присоединение бактериальной инфекции пациентам назначается цефотаксим по 100-200 мг/кг в сутки на 3-4 введения или цефтриаксон по 1,0-2,0 г -2 раза в сутки внутривенно + эритромицин по 0,25-0,5г - 4раза в сутки (детям 30-40 мг/кг в сутки на 3-4 приема), или кларитромицин по 0,25-0,5г - 2 раза в сутки внутрь, или азитромицин по 0,25-0,5 внутрь в течение 3 дней.
В зависимости от выраженности интоксикации и органных поражений проводится патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дегидратационная и др). Применение салицилатов при гриппе противопоказано.
В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность, менингоэнцефалит и др.), госпитализация пациента осуществляется в ОИТР.
Профилактика. Профилактические мероприятия при гриппе Калифорния 04/2009 (H1N1) строятся на соблюдении санитарно-гигиенических правил и проведении химиопрофилактики.
В качестве профилактических мер целесообразно соблюдать следующие правила:
- необходимо мыть руки с мылом после контакта со свиньями, а также после уборки в помещении, где находится больной ;
- здоровым нужно стараться избегать мест скопления людей, среди которых могут оказаться больные гриппом;
- следует избегать путешествия в страны, где выявлены случаи гриппа H1N1, а также посещения регионов повышенной опасности внутри страны;
- при контакте и уходе за больным гриппом H1N1 либо при возможности предположительного контакта необходимо пользоваться маской. Используемые маски следует менять не реже 1 раза в 2 часа в случае тесного контакта с больным;
- больные гриппом H1N1 должны иметь личную посуду, полотенце. Для обеззараживания инфицированных поверхностей используются хлорсодержащие дезинфектанты;
- при появлении первых признаков заболевания следует максимально быстро обратиться к врачу для начала немедленной специфической терапии.
Антиретровирусная химиопрофилактика (до заражения или после заражения) проводится озельтамивиром или занамивиром (таблицы 1 и 2) следующим контингентам лиц:
- члены семьи, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе;
- школьники, имеющие высокий риск заболевания гриппом , люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается;
- приезжающие в Мексику, имеющие высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста);
- работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным гриппом H1N1.
Продолжительность химиопрофилактики 7 дней после последнего подтвержденного случая заболевания гриппом H1N1.