Лечение вирусных гепатитов А и Е. Диспансеризация. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге.

Терапия вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи исходит из общих принципов:

1. госпитализация больных в инфекционные отделения или больницы;

2. у подавляющего числа больных с легким или среднетяжелым течением вирусного гепатита болезнь завершается выздоровлением при проведении только базисной терапии;

3. лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы с учетом особенностей организма больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.);

4. принцип охраны больной печени предполагает не только ее защиту от дополнительных энергетических затрат, но и "защиту" от медикаментов с сомнительной или недоказанной клинической эфективностью;

5. основой лечения среднетяжелых и тяжелых форм болезни является патогенетическая терапия

Базисная терапия включает лечебно-охранительный режим, диету и охрану печени от дополнительных нагрузок. Диета полноценная, калорийная (3000 ккал для взрослых), щадящая. Пища должна содержать 400 г углеводов, полноценные животные белки (100 г) и обязательно содержать легко эмульгирован­ные жиры (30 - 40 г сливочного масла в день), с ограничением соли – не более 5-6 г в день. В рацион включаются соки, компоты, фрукты и овощи. Рекомендуется обиль­ное питье жидкости до 2,5 - 3,0 л/сутки. Необходимо следить за стулом и добиваться регулярного опорожнения кишечника.

Больные с легкими формами ВГА и ВГЕ не нуждаются в медикаментозном лечении.

Патогенетическая терапия показана при интоксикации. В/в капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, а при выражен­ной интоксикации – гемодез, полидез, глюкодез, неокомпенсан, плазму, раствор аль­бумина. Объем и кратность введения определяются тяжестью заболевания (от 20 до 80 мл/кг). При этом следует подсчитывать гидробаланс и не создавать "водных ударов". Рациональным является соотношение кристаллоидных растворов к колоидным в соотношении 3:1.Для коррекции микроциркуляции крови показано введение реополиглюкина или реоглюмана в объеме 5- 10 мл на 1 кг веса в сутки.

При дефиците факторов свертываемости при печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, коррекции метаболических нарушений показано переливание свежезамороженной плазмы 200 - 400 мл в сутки. Обоснованным является назначение препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах (рибоксин внутрь или внутривенно), антиоксидантов (цитохром С, кверцетин) курсом в 10 - 14 дней.

При преобладании синдрома холестаза с выраженным кожным зудом применя­ется холестирамин (4,0 гр. 3 раза в день), полифепан (10-20 гр. в день) и урсосан. При обтурационной желтухе указанные препараты не эффективны, что име­ет дифференциально-диагностическое значение.

Желчегонные средства назначаются по окончании фазы ахолии, а при наличии дискинезии желчеотводящих путей и болевого синдрома их сочетают со спазмолити­ками (но-шпа, платифиллин, спазган и др.). Из желчегонных в первую очередь пока­заны отвары трав (кукурузные рыльца, спорыш, цветы зверобоя, плоды шиповника).

При наличии постгепатитной гипербилирубинемии и синдрома Жильбера эф­фективны фенобарбитал, зиксорин (флюмиценол) в среднетерапевтических дозах. Показано применение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, карсил, гепатофальк, фосфолив, гептрал и др.). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы (через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 8 часов).

Применение глюкокортикостероидов при тяжелом течении ВГА и ВГЕ пробле­матично. В основном они обладают «отбеливающим» эффектом и уменьшают зуд кожи.

Выписка из стационара производится по клиническому выздоровлению, норма­лизации уровня билирубина и близкой к норме активности аминотрансфераз. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний. Осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан с повышенной актив­ностью аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней после вы­писки.

Реконвалесценты ВГА и ВГЕ снимаются с учета через 3 мес. от начала заболева­ния при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и селезенки, по­казателей аминотрансфераз и функциональных проб печени.

Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, проходят повторную диспан­серизацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после нормали­зации клинических и биохимических показателей.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции этот срок может увеличи­ваться. В течение 3-6 месяцев реконвалесценты нуждаются в освобождении от тя­желой физической работы, командировок, а учащиеся - от занятий спортом (по за­ключению КЭК).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилак­тические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины). Нежелательно проведение плановых операций, противопоказан прием гепатотоксических препаратов и алкоголя.

 

Профилактика.Мероприятия по профилактике ВГА и ВГЕ должны быть направлены на актив­ное выявление источника инфекции, разрыв естественного механизма передачи ин­фекции и на восприимчивый человеческий организм.

Первичное выявление больных осуществляется врачами и средними медицин­скими работниками всех учреждений здравоохранения. Все больные подлежат обяза­тельной регистрации в эпидемиологическом отделе территориального центра санэпиднадзора.

За лицами, бывшими в контакте с больным, устанавливается систематическое (не реже раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 суток со дня разобще­ния с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. При повтор­ных заболеваниях отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего слу­чая.

С момента выявления больного до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге проводится текущая дезинфекция, которую организует участковый врач.

Иммуноглобулинопрофилактика при ВГА проводится по эпид. показаниям внутримышечно в дозах: 1-6 лет - 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, старшим детям и взрос­лым - 3,0 мл.

Для профилактики ВГА применяется вакцина «Хаврикс 1440» для взрослых и «Хаврикс 720» для детей. В возрасте от 1 года до 18 лет вакцина вводится внутри­мышечно в дозе 0,5 мл; взрослым 1 мл внутримышечно. Указанные дозы вакцины рекомендуется повторить в период от 6 до 12 месяцев после первой вакцинации. За­щитный уровень антител обнаруживается у 88 % вакцинированных к 15 дню после вакцинации, достигая 99% через 1 месяц.

Заключение. Проблема вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи явля­ется актуальной для врачей-клиницистов. Значение ее обусловлено повсеместным распространением инфекции, длительностью и дороговизной терапии, определенны­ми сложностями диагностики и возможностью возникновения осложнений болезни.

Ранняя клинико-эпидемиологическая диагностика ВГА и ВГЕ воз­можна и должна основываться на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза (вы­явление того или иного типа преджелтушного периода), эпидемиологического анам­неза и данных объективного исследования (желтушность кожи, слизистых, цвет кала, мочи, гепатолиенальный синдром и др.). Этиология заболевания подтверждается обнаружени­ем специфических антител-маркеров.

В лечении ведущее значение имеет базисная терапия и пероральная дезинтокси­кация. При тяжелых формах болезни дезинтоксикация осуществляется внутривенным введением коллоидов и кристаллоидов. Желчегонные препараты рационально назначать в фазе разрешения желтухи. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются врачом-инфекционистом КИЗа.

Применение вакцины «Хаврикс» для профилактики ВГА обеспечивает практи­чески 100 % защитный эффект. В очаге ВГА и ВГЕ обязательно проводятся профилактические и противоэпиде­мические мероприятия. Информация органов санитарно-эпидемиологического надзо­ра о выявлении случая гепатита А или Е является обязательной.

 

Задание студентам для самостоятельной работы.

1. Обратить внимание на этиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, маркерный спектр гепатитов и трактовку обнаружения антител-иммуноглобулинов разных классов.

2. Изучить пути и факторы реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.

3. Вспомнить пигментный обмен.

4. Обратить внимание на патогенетические особенности ВГА и ВГЕ.

5. Изучить особенности клиники и лабораторно-инструментальную диагностику и дифференциальную диагностику желтух.

6. Оценить особенности базисной и патогенетической терапии.

7. Обратить внимание на профилактические и противоэпидемические меро­приятия в очаге, порядок и правила диспансерного наблюдения.