Лица в положении физиологического покоя и в положении ЦСБЧ»

 

Факторы  
• Эмоционально-психическое со­стояние;   • Вид прикуса, бывший у боль­ного;   • Положение голо­вы;     • Фаза дыхания;   • Состояние мышц челюстно-лицевой области; Предварительная подготовка больного должна привести к эмоцио­нально-психическому спокойствию, величину высоты нижнего от­дела лица определяют при наличии привычных протезов.   Ортогнатический прикус - разность между высотой нижнего отде­ла лица в положении физиологического покоя и в положении ЦСБЧ в среднем равна 1-2 мм; При прямом прикусе - 1 мм; При глубоком прикусе - 6-8 мм;   Голова наклонена назад - размер высоты нижнего отдела лица уве­личивается. Голова наклонена вперед - размер промежутка уменьшается.   На вдохе размер высоты нижнего отдела лица в ПФП уменьшается. На выдохе размер высоты нижнего отдела лица в ПФП увеличива­ется.   Разность между размерами высоты нижнего отдела лица в ПФП и в положении ЦСБЧ может отсутствовать при явлениях спастическо­го бруксизма.   Определяют высоту нижнего отдела лица в ПФП в момент рас­слабления мышц, которое можно получить при их расслаблении.

 

Ориентировочная основа действий по теме:

«Методика определения центрального соотношения беззубых челюстей анатомо-физиологическим методом. Последовательность переноса ориентиров на восковые базисы с окклюзионными валиками»

Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтро­ля
1. Оценка правильности и качества изготовления восковых базисов с окк­люзионными валиками.   • Оцените границы базисов с вали­ками.   • Определите наличие укрепляющей проволоки в валиках; • Определите фиксацию восковых базисов с валиками на моделях; • Определите высоту базисов с окклюзионными валиками;   • Оцените окклюзионную, протетическую, горизонтальную плос­кость. Восковые ба­зисы с окклю­зионными ва­ликами, моде­ли челюстей. Граница базиса на верхнюю че­люсть: базис на щечной и губ­ной сторонах в области отсутст­вующих зубов проходит по пе­реходной складке, обходя под­вижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней гу­бы. На твердом небе граница базиса проходит до линии «А», проходящей через слепые ямки и проходит по задним краям бугров, границы базиса на ниж­ней челюсти: проходит по пере­ходной складке щечной и губ ной сторон, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уз­дечки, с язычной стороны гра­ница базиса проходит по пере­ходной складке, обходит уздеч­ку языка. Дистально базис с окклюзионным валиком пере­крывает бугорки нижней челю­сти полностью или до половины их протяженности (если они подвижные), граница воскового базиса проходит ниже костных выступов (экзостозов), которые часто бывают с язычной сторо­ны альвеолярной части в облас­ти премоляров. На верхнем валике проволока зафиксирована по переднему и боковым участкам небной по­верхности, на нижнем - с языч­ной стороны в области передних зубов и премоляров. Базисы с окклюзионными вали­ками плотно охватывают анато­мические образования, отобра­женные на моделях, снимаются с трудом. Высота валика в области перед­них зубов равна 1,5 см, а в об­ласти последних моляров 0,5 -0,8 см. при значительной атро­фии альвеолярных отростков высота может увеличиваться. Окклюзионная поверхность ва­ликов ровная, угол между ней и щечной поверхностью (язычной или небной) четко выражен.
2. Оформление рельефа вестибуляр­ной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе. • Определить высоту валика: зафик­сируйте валик на верхней челюсти, попросите больного сомкнуть гу­бы, в этом положении на валик на­несите линию смыкания губ, про­верьте высоту валика при полуоткрытом рте. • Оцените рельеф вестибулярной по­верхности валика: при необходи­мости проведите коррекцию валика с помощью воска, наращивая валик с вестибулярной поверхности или сняв излишки воска на валике. Восковой ба­зис с окклюзионным вали­ком на верх­нюю челюсть, модель верх­ней челюсти больного. По линии смыкания губ опреде­ляют высоту валика. Край валика на 1-2 мм выступа­ет из под верхней губы. Внешний вид больного восста­новлен. Верхняя губа находится в спокойном состоянии (западения или растягивания губы не отмечается).
3. Формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзионного валика на верхнем базисе. •Формирование окклюзионной плоскости в переднем отделе прикусного валика; возьмите для этого две линейки, одну из них устано­вите на окклюзионную поверх­ность валика, другую - на зрачко­вую линию. При необходимости проведите коррекцию валика, до­биваясь параллельности линеек; •Формирование окклюзионной плоскости в боковых отделах; возьмите две линейки или два шпа­теля и установите один из них на окклюзионной поверхности валика в боковом отделе слева, второй ус­тановите по линии камперовской горизонтали - линии, соединяю­щей нижний край наружного слу­хового прохода с носовой остью, на лице камперовская горизонталь соответствует носо-ушной линии, связывающей основание крыла но­са с серединой козелка. Ту же са­мую манипуляцию проведите с противоположной стороны. При необходимости проведите коррек­цию валика в боковых отделах, до­бавив или удалив воск в опреде­ленных участках. Восковой ба­зис с окклюзионным вали­ком на верх­нюю челюсть, два шпателя (или линейки), больной. Линейки параллельны.     Шпатели, зафиксированные со­ответствующим образом, парал­лельны.
4. Оформление окклюзионной по­верхности нижнего валика в попереч­ном направлении по отношению к верхнему валику. Исправления, которые могут при этом понадобиться производят только на нижнем валике. Верхний и нижний воско­вые базисы с окклюзионными валиками, модели челю­стей больного. Плотное смыкание валиков в мезио-дистальном и трансверзальном направлениях, а также расположение их щечных по­верхностей в одной плоскости. При закрывании рта валики од­новременно приходят в сопри­косновение, как в переднем, так и в боковых отделах. Проконтролировать правиль­ность смыкания валиков можно визуально, а также с помощью холодного технического шпате­ля, вставляя его между валиками на различных участках между окклюзионными поверхностями. Вставить шпатель без усилия не удается - валики смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке.
5. Определение разности высоты нижнего отдела лица в положении ОФП нижней челюсти и в положении ЦСБЧ. • Определение высоты нижнего от­дела лица в состоянии физиологи­ческого покоя: вовлеките больного в непродолжительную беседу, по окончании его нижняя челюсть ус­тановится в положении физиологи­ческого покоя; в таком положении измерьте расстояние между двумя точками нанесенными или зри­тельно отмеченными на коже у больного, например у основания перегородки носа и у основания подбородка, отмеренное расстоя­ние отметьте на пластине базисно­го воска. Измерения проведите 2-3 раза. • Введите в рот больного шаблоны с прикусными валиками и попросите пациента сомкнуть их. Расстояние между намеченными точками из­мерьте вновь и сравните его с пер­вой высотой нижнего отдела лица. Это расстояние называется окклюзионной высотой. При равенстве этих двух величин - прикус повы­шен, проведите коррекцию нижне­го валика, снимите слой воска на всем протяжении протетической плоскости равномерно с помощью аппарата. Если разность окклюзионной высоты и высоты покоя больше среднедопустимых вели­чин, то проведите коррекцию вали­ка на нижней челюсти, добавив по­лоску воска на всем протяжении протетической плоскости равно­мерно; • Обратите внимание на ткани во­круг ротовой щели.     • Проверьте еще раз данные измере­ний высоты НОЛ в положении фи­зиологического покоя и в положе­нии ЦСБЧ.   • Проведите следующую пробу - до­троньтесь до линии смыкания губ кончиком пальца, губы моменталь­но разомкнутся, чего не бывает, ес­ли они лежат свободно. Больной   Восковые ба­зисы с окклю­зионными ва­ликами, боль­ной, техниче­ский шпатель, пластинка ба­зисного воска, наклонная плоскость.     Губы смыкаются свободно, при­легая, друг к другу.     Окклюзионная высота меньше высоты покоя на 2-3 мм.   При правильно определенной высоте нижнего отдела лица в положении центрального соот­ношения челюстей восстанавли­вается нормальные контуры нижнего отдела лица.   При снижении высоты - носогубные складки становятся рез­ко выраженными, углы рта опускаются, верхняя губа уко­рачивается. При повышении высоты - губы смыкаются с напряжением, сглаживаются носогубные складки, верхняя губа удлиняет­ся.
6. Фиксация ЦСБЧ в трансверзальном и мезио-дистальном положении.   • Голову пациента запрокиньте не­сколько назад, положите указа­тельные пальцы на окклюзионную поверхность валиков в области мо­ляров, так чтобы они одновремен­но касались углов рта.   • Попросите больного поднять кон­чик языка, коснуться им задних от­делов твердого неба и одновремен­но сделать глотательное движении.   • Когда больной закрывает рот, и прикусные валики начинают сбли­жаться, указательные пальцы, ле­жащие на них выведите. Закрывание рта с использованием описанных приемов повторить не­сколько раз.   • Нанесите ретенционные пункты на верхний прикусной валик: на окклюзионной поверхности валика де­лают две крестообразные бороздки глубиной до 3 мм. На окклюзионном валике на нижнюю челюсть снимают слой воска толщиной 1-2 мм и накладывают на это место полоску разогретого воска. • Введите шаблоны с валиками в рот и попросите больного сомкнуть их, воспользовавшись всеми приема­ми, которые помогают установить нижнюю челюсть в положении ЦСБЧ. Восковые ба­зисы с валика­ми, больной. Шейные мышцы при этом слег­ка напряжены. Пальцы одновременно касаются углов рта, слегка оттесняя их в сторону. Во время выведения пальцев изо рта пациента, они постоянно должны раздвигать углы рта.     Размягченный воск входит в бо­роздки и тем самым создает своеобразные ориентиры, по­зволяющие правильно составить модели.
7. Нанесите на окклюзионные валики остальные ориентиры.   • Линию центра лица;     • Линию клыков;     • Линию улыбки; Восковые ба­зисы с окклюзионными ва­ликами, техни­ческий шпа­тель. Линия центра лица является продолжением мысленной ли­нии, делящей лицо и верхнюю губу на две равные половины.   Линия, проходящая по дистальной поверхности клыков, соот­ветствует углу рта.     Линия улыбки или линия шеек передних зубов проходит по границе с красной каймой верх­ней губы при улыбке.
8. Проверьте соотношения окклюзионных валиков на всем протяжении в соответствии с соотношением центров альвеолярных отростков. Проверьте правильность фиксации ЦСЧ. Выведите шаблоны изо рта.   См. ЛДС «методы контроля оп­ределения ЦСБЧ» (повторная фиксация).

ТЕМЫ УИРС:

1. Инструментальные методы определения трансверзального и мезио-дистального положения нижней челюсти по отношению к верхней.

2. Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела лица в положении центрального соотношения беззубых челюстей.

3. Методы контроля определения центрального соотношения беззубых челюстей.

Задание для проверки конечного уровня усвоения учебного материала:

Внешний вид больного К. с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях после наложения верхнего окклюзионного валика имел следующие характерные особенности: верхняя губа западает, носогубные складки резко выражены. При полуоткрытом рте край верхнего валика выступает из-под края верхней губы на 3 мм. В какой последовательности следует проводить коррекцию валика и какие цели она преследует?

1. Больному А., 72 года, с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях в процессе определения центрального соотношения беззубых челюстей необходимо сформировать окклюзионную плоскость верхнего окклюзионного валика в переднем и боковых отделах. Какими ориентирами Вы будете пользоваться при этом? Каким образом проводится этот этап в клинике?

2. При смыкании верхнего и нижнего окклюзионных валиков у больного Л. с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти определяется смещение валиков в переднем отделе. Чем это вызвано? Каким образом исправить этот недостаток?

3. У больного Д., 68 лет с полным отсутствием зубов на обеих челюстях при проверке плотности соприкосновения валиков между валиками справа проходит холодный шпатель. Чем объяснить и как исправить?

4. Для окончательного определения высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя врач удалил восковые шаблоны с окклюзионными валиками из полости рта, попросил больного слегка сомкнуть губы и измерил шпателем расстояние от основания перегородки носа до основания подбородка. Правильно ли проверил врач этот этап?

5. После припасовки окклюзионных валиков друг к другу и измерения высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя при сомкнутых валиках обнаружилось в состоянии покоя: губы легко и без напряжения касаются друг друга на всем протяжении, углы рта слегка подняты, носогубные складки слегка выражены. Высота нижнего отдела лица при сомкнутых валиках меньше высоты в состоянии покоя на 2 мм. Соответствует ли высота нижнего отдела лица при сомкнутых валиках высоте нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии?

6. У больного Н., 68 лет с полным отсутствием зубов на обеих челюстях после фиксации центрального соотношения челюстей выяснилось: углы рта опущены, носогубные складки выражены, подбородочная складка резко выражена, определяется «избыток» мягких тканей лица в нижнем его отделе. Можно ли передать модели с зафиксированным центральным соотношением челюстей в лабораторию для продолжения работы?

7. У больного К., 57 лет, с полным отсутствием зубов на обеих челюстях после фиксации центрального соотношения челюстей выяснилось: губы смыкаются с напряжением, носогубные складки сглажены, верхняя губа удлинена, при дотрагивании до губ кончиком пальца, губы моментально размыкаются. Правильно ли определена высота нижнего отдела лица в положении ЦСЧ? Ваша дальнейшая тактика.