Вскармливание детей раннего возраста

Лекция 5. Питание ребёнка

Грудное вскармливание.

Особенности и незрелость желудочно-кишечного тракта детей грудного возраста при повышенной потребности в пищевых веществах вызывают необходимость в легкоусвояемой пище, которая по количеству и качеству соответствовала бы потребностям ребенка. Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка 1-го года жизни является материнское молоко. Грудное вскармливание способствует гармоничному росту и развитию ребенка повышает сопротивляемость его инфекциям, создает резервы необходимые в стрессовых ситуациях. Но только женское молоко обеспечивает ребенку поступление незаменимых веществ в течение длительного времени. Зрелое женское молоко имеет самое низкое содержание белка по сравнению с молоком всех других млекопитающих. Среднее содержание белка грудного молока составляет 1,10 г/100 мл. Белки необходимы ребенку не только как основной пластический материал, но и как важный элемент для синтеза гормонов, ферментов, выработки антител и формирования иммунитета. Организм ребенка высокочувствителен к недостатку белка и изменению качественного состава его. Женское молоко имеет более высокие уровни свободных аминокислот, таурина и цистина и более низкие метионина, чем коровье. Цистин необходим для развития плода и детей, родившихся раньше срока, так как активность цистатионазы, ускоряющей превращение метионина в цистин, недостаточна в мозге и печени. Таурин служит передатчиком и нейромодулятором для развития ЦНС, а также необходим для образования солей желчи и, следовательно, для усвоения жиров. Дети, в отличие от взрослых, не способны синтезировать таурин из цистина и метионина, и поэтому для маленького ребенка таурин нужно рассматривать как незаменимую аминокислоту. Потребность в белкепри искусственном вскармливании относительно выше, чем при естественном, в связи с тем, что в желудочно-кишечном тракте усваивается около 90% белка коровьего молока и менее 60 % — растительного, в женском же молоке содержится наиболее «идеальный белок, усваивающийся почти полностью. Жиры — один из источников энергии для организма, продукты их обмена обеспечивают многие биологические функции организма: участвуют в образовании клеточных мембран, являются носителями жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Приблизительно 98 % натуральных жиров составляют триглицериды, оставшиеся 2 % приходится на свободные жирные кислоты, моно- и диглицериды, холестерол и фосфолипиды, в том числе лецетин, цефалин, сфингомиелин и цереброзиды. Потребность в жирах у грудных детей относительно высока, к году она снижается с 7 до 5 г на 1 кг массы. В другие возрастные периоды соотношение жира и белка в пище должно составлять 1: 1. В рацион ребенка нужно вводить до 10—15 % жиров в виде растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). По нормам ПНЖК должны обеспечить для новорожденных 5—6 % общей калорийности пищи, для детей раннего, дошкольного и школьного возраста — 2 — 3 %. В молоке матери содержится необходимое количество жира и ПНЖК. Женское молоко по составу жирных кислот стабильно и содержит около 57 % ненасыщенных и 42 % насыщенных жирных кислот, богато холестерином, фосфолипидами. Среди ПНЖК особенно важны арахидоновая и линоленовая кислоты, содержание их в женском молоке в 4 раза выше, чем в коровьем (0,4 и 0,1 г/100 мл соответственно). ПНЖК необходимы для развития мозга, миелинизации нервных волокон, синтеза простагландинов. Дефицит ПНЖК при необходимости может быть покрыт за счет введения в пищу растительного масла.

При недостатке жира в пище ребенка замедляется рост, снижается иммунитет, развиваются патологические изменения кожи. Избыток же его угнетает секрецию пищеварительных желез, уменьшает уровень переваривания и усвоения белка, нарушает фосфорно-кальциевый обмен. Большая часть потребностей в калориях обеспечивается за счет углеводов, которые создают необходимый объем пищи. Углеводы депонируются в основном в виде гликогена в печени и мышцах, но составляют не более 1% массы тела. Однако размеры печени ребенка 1-го года равны 10% массы таковой у взрослого человека, мышечная же масса — 2%, следовательно, количество гликогена у детей значительно меньшее, чем у взрослых (примерно 3,5%). До 15% массы печени и 3% мышц может составлять гликоген, небольшие его количества находятся практически во всех органах. При гликогенолизе в печени в основном образуется глюкоза, в мышцах — молочная кислота. Углеводы необходимы как пластический материал, поскольку входят в состав всех клеток и тканей организма, а также способствуют синтезу белков и окислению жиров. При введении в рацион 1 г глюкозы окисляется 1,5 г жирных кислот. Потребность в углеводах у детей различного возраста в расчете на 1 кг массы тела примерно одинакова — 12— 14 (максимум 16) г, что превышает необходимое количество белков и жиров в 4—5 раз. Лактоза является основным углеводом (7%) женского молока, хотя в нем присутствуют в небольших количествах галактоза, фруктоза и другие олигосахара. Лактоза — специфический продукт питания в младенческом возрасте, так как фермент лактоза обнаружен только у детенышей млекопитающих. Важный компонент пищи — клетчатка, в нормальной диете в сутки она должна составлять 170—300 мг/кг. При употреблении высокорафинированных продуктов питания, содержащих мало растительных волокон, наблюдается склонность к запорам, развитию аппендицита, дивертикулита и других заболеваний кишечника. Избыточное употребление клетчатки приводит к снижению абсорбции цинка, железа и других незаменимых веществ. Как недостаток, так и избыток углеводов в пище ведет к ухудшению процессов пищеварения. Чрезмерное поступление углеводов в организм усиливает синтез жира, отложение его в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов, а также способствует сенсибилизации организма к аллергенам. Избыточное потребление рафинированных сахаров может провоцировать развитие атеросклероза.

Минеральные вещества необходимы организму ребенка для построения скелета, правильного развития органов и систем, нервной, мышечной и костной ткани. У детей первых лет жизни особенно высокая потребность в кальции (до 1000 мг в сутки) и фосфоре (до 1500 мг в сутки). Минеральные вещества в минимальных количествах входят в состав всех клеток организма, а многие из них являются составными частями гормонов, ферментов и сами по себе стимулируют или ингибируют биохимические процессы. Жир женского молока находится в мелкоэмульгированном состоянии и благодаря высокой активности в нем липазы (в действительности только человек и горилла из млекопитающих обеспечивают своих детенышей и питанием, и энзимом одновременно) лучше переваривается и усваивается. Из углеводов в женском молоке содержится преимущественно бета-лактоза, которая в кишечнике при гидролизе распадается на глюкозу и галактозу. Бета-лактоза наряду с олигоаминосахаром (бифидофактор) угнетает рост кишечной палочки, способствует росту бифидобактерий и синтезу микробами кишечника витаминов группы В, витамина К. Содержащаяся в коровьем молоке альфа-лактоза, наоборот, благоприятствует росту кишечной палочки. Состав минеральных веществ, макро- и микроэлементов в женском молоке относительно лучший, чем в коровьем. Основные пищевые вещества: белки, жиры и углеводы — в женском молоке находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении — 1: 3: 6 (в коровьем—1:1:1).

В желудке ребенка женское молоко свертывается более мелкими хлопьями, чем молоко млекопитающих. Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные вещества, в частности иммуноглобулины, лизоцим, лактоферин, алъфа-2-макроглобулин. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно неантигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует формированию контакта ребенка с матерью, что очень важно для нормального развития его психики. Женское молоко неодинаково по составу в зависимости от периода лактации. Молозиво, выделяющееся в первые 3—5 дней после родов в количестве 10—100 мл/день, содержит меньше лактозы, жира и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, зато больше белков, жирорастворимых витаминов (Е, А, К) и минеральных солей. В нем высок уровень иммуноглобулинов и множество других защитных факторов, что позволяет считать его не только продуктом питания, но и лекарством — модулятором развития ребенка. Переходное молоко выделяется с 4—5-го дня после рождения. Оно богато жиром, но по остальным составным частям и внешнему виду больше приближается к зрелому. Материнское молоко становится зрелым к концу 2-й недели, однако в процессе лактации состав его еще меняется. Если в молоке содержится менее 2 % жира, 4 % сахара и обнаруживаются коагуляция молочных шариков, лейкоциты и молозивные тельца, оно считается неполноценным. Об этом можно думать и в том случае, если ребенок всасывает достаточное количество молока, но происходит задержка в нарастании массы тела, физического и нервно-психического развития. Избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока. Матери должны знать, что чередование кормления с использованием искусственного стимула (резиновая соска) и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию их детей. Поскольку для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются, и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, лучше не давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки. Первые две недели периода новорожденности являются наиболее важными для установления грудного вскармливания. Затруднения при вскармливании новорожденного могут быть как со стороны матери, так и ребенка. Акт сосания затруднен при плоских и втянутых сосках. Более существенными причинами, мешающими ребенку сосать грудь, являются врожденные дефекты в области рта и носоглотки, воспалительные процессы полости рта, верхних дыхательных путей, пневмония и другие острые заболевания. В первые 6 месяцев жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. Суточное количество грудного молока, необходимое ребенку, можно рассчитать из приведенных выше данных и с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов. Такой расчет делается периодически, если у ребенка отмечаются признаки расстройства питания, с тем чтобы произвести необходимую коррекцию. В практике широко пользуются объемным методом расчета питания ребенка 1-го года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й недели до двух месяцев жизни составляет 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев — 1/б от 4 до б — 1/7 от б до 9 месяцев — 1/8 массы. Следует учитывать, что в первые месяцы жизни масса ребенка быстро нарастает. В связи с этим может случиться, что уже к 1,5—2 месяцам расчетное количество молока превысит 1 л, чего нельзя допускать. В таких случаях для определения необходимого объема пищевого рациона лучше использовать калорийный метод расчета, то есть исходить из потребностей ребенка в калориях. При грудном вскармливании ребенок должен получать на 1 кг массы тела в 1-ю четверть года — 125 ккал, во 2-ю — 120, в 3-ю — 115, в 4-ю четверть — 110 ккал. В случаях искусственного и смешанного вскармливания при расчете питания калорийным методом ребенку дают примерно на 10 % больше пищи, чем при естественном. Учитывая, что 1 л женского молока содержит в среднем 700 ккал, легко определить необходимое количество его на сутки и на одно кормление, разделив суточную норму на 7,6, 5 кормлений в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка. После 1—2 месяцев жизни ребенок переводится на 6-разовое вскармливание с перерывом между кормлениями днем в 3,5 и ночью в 7 часов. С 5 до 11—12 месяцев ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 часа днем с 8-часовым перерывом ночью. Детей после года обычно кормят 4 раза в день. Такой ритм приема пищи создает условия, при которых за 20—30 минут до нового кормления желудок остается пустым, что способствует усилению секреторной активности желудочных и кишечных желез. Соблюдение правильного режима питания обеспечивает ритмичную деятельность органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 минут в ту или другую сторону. Это помогает индивидуализировать режим питания. Начиная с первых дней жизни кроме молока детям нужно давать кипяченую воду по 30—50, а в жаркое время до 100 мл в сутки. В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а в 3—3,5 месяца можно ввести клюквенный, сливовый, абрикосовый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый, томатный соки дают детям после З месяцев и осторожно, так как они могут вызвать аллергические реакции. Очень кислые и терпкие соки обычно разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям грудного возраста давать не рекомендуется из-за повышенного содержания сахара, который усиливает процессы брожения в кишечнике. Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, в которых содержатся дубильные вещества, действующие закрепляюще. С 1,5—2 месяцев ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов, других фруктов, фруктовые пюре дают ребенку начиная с 2 мес. С месячного возраста в пищу дополнительно вводится аскорбиновая кислота — по 30 мг в день. Витамины А, В, РР, минеральные вещества (кальций, фосфор, железо, медь, марганец) в относительно больших количествах содержатся в яичном желтке, который рекомендуется давать ребенку с 3 месяцев жизни, начиная с 1/8 желтка, ежедневно. Лучше добавлять желток, сваренный вкрутую, к молоку, это уменьшает возможность аллергизации организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводятся лишь при необходимости коррекции питания. Женское молоко обеспечивает полноценное развитие ребенка в течение первых 5 месяцев жизни. В более старшем возрасте грудное молоко уже не может полностью удовлетворить потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах и особенно в минеральных солях. Введение новых видов пищи готовит желудочно-кишечный тракт ребенка к усвоению необходимых питательных веществ. Поэтому, независимо от количества молока у матери, ребенок с 4,5—5 месяцев должен получать прикорм. Прикорм назначают только здоровому ребенку. Более раннее введение прикорма (с 4 месяцев) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. С другой стороны, в жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки — с 5—5,5 месяца. При введении прикорма следует соблюдать основные правила:

1. Прикорм нужно вводить перед кормлением грудью, то есть при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, так как после кормления грудью новый вид пищи может вызвать «протест».

2. Прикорм следует вводить постепенно, начиная с 1— 2 чайных ложек, заменяя полностью прикормом одно кормление в течение 7—10 дней.

3. Переход к другому виду прикорма возможен только после того, как ребенок привыкает к первому.

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, чтобы не вызывать затруднений при глотании, постепенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище, приучая ребенка к жеванию.

5. Необходимо помнить, что любой прикорм требует коррекции белка (0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм), для чего используют творог, желток, мясной фарш.

Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Первый прикорм в виде овощного пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, паратрофией, при анемиях, недоношенным. Хорошо использовать овощное пюре, выпускаемое промышленностью. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из не скольких видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы. При приготовлении пюре картофель не должен составлять более 1/2 общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. Через 10—14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй прикорм — 5 % кашу на овощном отваре пополам с молоком. С 5—5,5 месяца 5 % кашу постепенно заменяют 8—10 % кашей на цельном коровьем молоке. Рекомендуется готовить смешанные каши из муки различных круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 % сливочного масла. При склонности к поносам рекомендуют давать рисовую кашу, при запорах — овсяную. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп. С 6—6,5 месяца ребенку назначают мясной бульон (30—50 мл) с сухариком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощное пюре на мясном бульоне. С этого же возраста ребенку следует постепенно вводить в рацион протертый мясной фарш (от 1/2 чайной ложки до 30 г). Мясо (говядина, телятина и др.) вареное, дважды пропущенное через мясорубку и протертое через сито. Полезно 1 раз в неделю назначать печеночное суфле, 2 раза в неделю — рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского питания. С 8 месяцев вводят третий прикорм — еще одно кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем. С 10 месяцев вводят 4-й прикорм кефир или цельное молоко. Ребенку 9—10 месяцев можно давать мясо в виде фрикаделек, а к ком с сухариком или печеньем. С 10 месяцев вводят 4-й прикорм кефир или цельное молоко. Ребенку 9—10 месяцев можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года мясо в виде паровой котлеты. С 11—12 месяцев последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком. Угасание лактации наступает на 3—4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкости. Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания или пищеварения, при проведении профилактических прививок.