Исследование желчного пузыря.
Рентгенологические исследования при острых брюшных катастрофах.
Прободная язва: а) скопление газа в брюшной полости (справа под тенью печени);
б) через несколько часов признаки паралитического илеуса, связанного с начинающимся перитонитом: явления выраженного метеоризма, а иногда и наличия отдельных газовых пузырей с горизонтальными уровнями жидкости.
Острая кишечная непроходимость: при обзорном просвечивании обнаруживается большое количество газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости (чаши).
Холецистография: желчные пути на обычных снимках не дают изображения. Применяют искусственное контрастирование желчи. Билитраст внутрь в количестве 3 г. Препарат принимают в смеси с сахарным песком дробными порциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой или сладким чаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питье минеральной воды и сладкого чая. Рентгеноскопия и рентгенография через 12-16 часов после перорального введения билитраста. Желчный пузырь справа от средней линии живота: длинник 5-8 см, а поперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие, дугообразные, самая тень интенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных желтка в молоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнение желчного пузыря 5-15 мин = 48%, через 1,5 часа = 68%.
Внутривенная холангио-холецистография. Показания: обострение хронического холецистита, состояние после холецистэктомии, отрицательный результат холецистографии, необходимость изучения. Используют билигност. Непосредственно перед исследованием вводят внутривенно 1 - 2 мл билигноста. При отсутствии реакции в течение 2-3 минут тут же, не вынимая иглы из вены, очень медленно вводят все требуемое количество препарата 30-40 мл 20 % раствора билигноста. Через 10 - 15 минут после введения всего количества билигноста частично контрастируются желчные протоки (общий желчный проток, печеночный и пузырный и их разветвления). Через 50 - 60 минут тень желчных протоков становится менее интенсивной, а затем исчезает. В то же время тень желчного пузыря постепенно возрастает и достигает максимальной интенсивности через 1,5-2 часа после введения билигноста.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) - выполняют путем канюлирования большого сосочка 12-типерстной кишки с последующим введением в желчные пути контрастного вещества. Методика позволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и ее ветвей.
ЧЧХГ - показания: диагноз механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбинемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз. В качестве контрастного вещества применяют 50% р-р гипака . Осложнения: кровотечения, истечение желчи в брюшную полость, шок. ЧЧХГ следует делать лишь при возможности срочной лапаротомии.
Операционная холангиография - при этом методе контрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во время операции. Показания: камни или подозрение на них в протоках, расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное - острый холангит.
РПХГ. Показания: 1) хронический панкреатит, решение вопроса об операции; 2) упорный болевой синдром, когда другие методы не информативны; 3) механическая желтуха; 4) дифференциальный диагноз панкреатита и опухоли; 5) решение возможности оперативного вмешательства при РПЖ. Противопоказания: 1) инфекция; 2) стеноз пищевода ; 3) большой дивертикулез; 4) аневризма аорты; 5) резкий сколиоз; 6) варикоз пищевода; 7) нарушение свертывания крови; 8) острый панкреатит, холангиохолецистит и другие острые состояния; 9) общее тяжелое состояние болного.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, операционная холангиография. Билигост вводится в желчные протоки. На холеграммах ширина тени нормального желчного протока не > 0,7 см, на холангиограммах может достигать 1,5 см.
Рентгеннегативные (пигментные и холестериновые) камни выявляют с помощью контрастной холецистографии. Также камни на фоне тени контрастированного желчного пузыря представлены в виде участков просветления различной формы и величины.
УЗИ печени, желчного пузыря. Наиболее доступной для ультразвукового исследования является печень.
Показания: 1. Гепатомегалия - с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояние внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.
2. Хронические диффузные заболевания - с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания.
3. Подозрение на опухоль печени - возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры.
4. Подозрение на кисту - то же; кроме того, определение ее точной локализации для проведения пункции или хирургического лечения.
5. Нарушения пигментного обмена - выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени.
6. Травма и постравматические состояния - возможна визуализация места скопления крови; оценка сотояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени.
7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов - с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.
Подготовка к проведению УЗИ печени: трехдневная диета и прием лекарств, средств, уменьшающих метеоризм. Если у пациента запоры, то за день до исследования следует дать вечером слабительное или сделать очистительную клизму.
Таким образом, эхографическими критериями нормального состояния печени являются: 1. Четкие контуры границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки. 2. Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами. 3. Визуализация воротной вены с ее разветвлениями 2 и 3 порядка, печеночных вен и их впадения в полую нижнюю вену. 4. Отсутствие эффекта поглощения ультразвука паренхимой печени. Высота правой доли печени к 5 годам 4 см, к 12 - удваивается, к 15 - 10 см.
Большое значение имеет УЗИ-исследование при патологии желчного пузыря. Так, камни желчного пузыря выявляются в 90 и более % случаев, а рентгенологически - примерно 47 %.
УЗИ определяет: 1) положение; 2) формы; 3) состояние стенок; 4) содержимое; 5) функции желчного пузыря; у новорожденных пузырь цилиндрической формы, к 7 мес форма как у взрослых, толщина стенки 2-3 мм.
Острый холецистит: стенки утолщены, неоднородны, внутри - эхосвободный слой.
Хронический холецистит: утолщение стенок, неровность, склероз, деформация.
Кистозное поражение печени. Солитарные кисты на эхограммах определяются как эхосвободные, округлые образования с четкими, ровными, резкими границами. Наименьший диаметр кисты, который может быть обнаружен с помощью ультразвука 5 мм. Видна дорожка усиленных эхосигналов, начинающихся от места ее расположения.
Опухоли печени. Неоплазма представляет собой образование округлой формы с неправильными, неровными границами, различной степени эхогенности, которые прямо пропорционально зависит от степени васкуляризации опухолей. Основным отличием является то, что первичная опухоль печени, как правило, дает единичный деффект, тогда как при наличии метастазов таких дефектов бывает несколько. Полагают, что наименьший размер метастатического узла, который может быть определен с помощью ультразвука, составляет 2,5 см в диаметре. Точность же определения опухолей составляет 90 %.
Асцит. Следует отметить высокую эффективность УЗИ при диагностике асцита. Минимальное количество жидкости, которое можно определить УЗИ, 50 мм. В этом отношении УЗИ лишь немного уступает лапароскопии.
Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показания:
1. Травма брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов (печени, селезенки, почек).
2. Субкапсулярная гематома.
3. Очаговые и диффузные заболевания печени:
а) кисты печени (врожденные и паразитарные);
б) первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома);
в) лимфомы печени;
г) метастазы первичного рака других органов;
д) абсцессы печени (различной этиологии);
е) цирроз печени;
ж) жировая дистрофия.
4. Заболевания желчного пузыря:
а) острый холецистит (эмпиема желчного пузыря);
б) подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии;
в) рак желчного пузыря;
г) холедохолитиаз;
д) гемобилия.
5. Механическая желтуха.
6. Заболевания селезенки:
а) лимфома селезенки;
б) кисты селезенки;
в) инфаркты селезенки;
г) абсцесс селезенки;
д) метастаз в селезенку.
7. Заболевания поджелудочной железы:
а) острый панкреатит (панкреонекроз);
б) киста поджелудочной железы;
в) хронический панкреатит (вирсунголитиаз);
г) опухоли поджелудочной железы.
В норме печень имеет на томограмме ровные четкие контуры. Хорошо различаются ее доли, разделенные между собой вырезками. Структура парехимы гомогенная. Видимость внутрипеченочных сосудов зависит от соотношения их плотности к КА печени: при нормальных значениях КА печени они отчетливо прослеживаются в виде овальных и вытянутых образований.
Желчный пузырь в большинстве случаев хорошо виден на томограммах как округлый или элипсоидный участок (КА=+10 ±10 единиц) с ровными и четкими контурами, расположенный внутри изображения правой доли печени или рядом с ним. Ширина желчного пузыря колеблется от 3 до 5 см.
Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм с помощью этого метода фиксировать не удается. Внепеченочные, общий желчный проток без введения контрастных средств видны не постоянно, после контрастирования определяются.
Желчные протоки на томограммах в норме не видны; расширенные протоки вследствие низкой плотности, отчетливо дифференцируются на срезах без использования контрастирования. КТ позволяет судить не только о размерах и форме печени, но и о расположении соседних органов, что в ряде случаев необходимо для правильной интерпретации данных, полученных при использовании других методов.
Четко дифференцируются кисты печени, камни желчного пузыря.
Рак печени - диагностируется на основании понижения плотности печеночной паренхимы, изменения формы, размеров и структуры органа. Опухолевые узлы могут быть солитарными или множественными. Как правило, независимо от формы роста, наблюдается расширение внутрипеченочных протоков. Метастатические поражения печени характеризуются явлением на фоне паренхимы округлой или неправильной формы участков с низкой плотностью. КА метастазов различен в зависимости от природы опухоли.
Диффузное поражения печени труднее диагностируется с помощью КТ, чем локальные. В ряде случаев при таких изменениях имеет преимущество радионуклидная диагностика. Радионуклидные методы визуализации печени. Изучение функционального состояния полигональных клеток печени возможно также методами динамической визуализации - сканирования и сцинтиграфии. При динамической визуализации с использованием меченых гепатотропных препаратов ( бенгальского розовогорадиоактивного ( БРР), или производных иминодиуксусной кислоты - хида, мезида, бутилида, меченных 99 Тс ) предусматривается определение показателей, характеризующих секреторную и экскреторную функции печени, проходимость желчных путей, накопительную и двигательную функции желчного пузыря, основные топографо-анатомические параметры (положение, форма, размеры), лечение желчного пузыря и кишок. Указанные РФП связываются с белками плазмы, а в последующем поглощаются гепатоцитами, где освобождаются от связи с белком, транспортируются к желчному полюсу гепатоцита и выводятся с желчью. Стройная и четкая временная связь всех параметров миграции РФП в организме позволяют считать показатели накопления их в печени и выведение критериями оценки функции гепатоцитов и состояния проходимости желчных протоков.
Подготовка к исследованию: при использовании БРР за 2-3 дня назначают р-р Люголя. Препараты вводят внутривенно. При исследовании 99m Тс -ХИДА суммарное время записи 90 мин - прием желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) на 60-й минуте; при исследовании с БРР суммарное время записи 2 часа, прием желчегонного завтрака на 90-й минуте.
Принципы анализа полученной информации. Данные динамической сцинтиграфии подвергнуты визуальной оценке пассажа РФП по системе кровь - печень - желчные протоки - желчный пузырь - тонкая кишка и обработки с помощью компьютера. Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценить поглотительную и выделительную функции печени, время и степень контрастирования желчного пузыря, двигательную функцию желчного пузыря, проходимость желчных путей, некоторые анатомо-топографические особенности печени и желчного пузыря. Записанную информацию воспроизводят на дисплее компьютера и из общей картины выделяют четыре зоны интереса: сердце, печень, желчный пузырь, тонкую кишку. После выбора этих зон производят интегрирование информации и построение кривых активность - время с выбранных зон интереса. В норме (БРР) после внутривенного выведения в течение 1-2 мин отмечается быстрый подъем гепатограммы, отражающей состояние внутрипеченочного кровообращения. Затем кривая в течении 20 - 25 минут поднимается (паренхиматозная фаза). Максимальное накопление радиоактивности в печени и появление плато на кривой отмечаются на 20 - 25 мин, причем выраженность плато и его продолжительность незакономерны, последующее снижение радиоактивности в области печени отражает экскреторную фазу. Параллельно с этим, начиная с 10 - 15 мин, повышается активность в области желчного пузыря с максимумом на 40 - 60 мин. Кривая радиоактивности крови характеризуется быстрым подъемом в первые секунды после введения препарата с последующим двухфазным снижением: более крутым в первые 5 мин и пологим в следующие 20 - 25 мин.
Используются наиболее широко следующие амплитудно-временные показатели: период полувыведения препарата из крови, время максимального поглощения в печени и продолжительность максимума (мин), уровень максимального накопления БРР (%) в зависимости от введенной активности, а также скорости экскреции радиоактивного красителя из печени и поступления препарата в просвет тонкой кишки.
Показатели функционального состояния гепатобилиарной системы в норме
| Заболевание | Т 1/2 крови (с 5-6 мин) | Макс. накопл. в печени Т макс. мин | Т1/2 экскреции, мин | Поступл. в тонкую к-ку (Т-мин) |
| Норма | 14,5 - 10,2 | 28,2 - 18 | 99,4 - 80,2 | 30,2 - 15,4 |
| Хронический гепатит | 18,3 - 32,7 | 22,2 - 42,1 | - | - |
| Цирроз | 22,6 - 48,7 | 28,1 - 61,2 | - | - |
При нарушении функционального состояния печени снижается высота сосудистого сегмента гепатограммы, что указывает на нарушение внутрипеченочного кровообращения. Скорость поглощения РФП клетками печени понижена, о чем свидетельствует пологий подъем и позднее наступление максимума поглощения. Уровень максимального поглощения РФП клетками печени снижен, замедлено очищение крови, наблюдается более позднее поступление БРР в просвет тонкой кишки. Изменение показателей, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов отмечается у больных острым и хроническим гепатитом, но в основном они выражены при циррозе и раке печени.
Особый клинический интерес представлят проба с БРР для дифференциальной диагностики внепеченочной, паренхиматозной и гемолитической желтух.
Механическая желтуха вызывает значительное увеличение времени максимального накопления препарата в печени, клиренс крови почти не меняется, прапарат почти не выводится в тонкую кишку.
Паренхиматозная желтуха сопровождается резким нарушением функционального состояния печени с наиболее характерным снижением показателей клиренса крови и замедление освобождения печени от введенного прапарата.
Для гемолитической желтухи обычо не характерны резкие функциональные изменения со стороны гепатоцитов.
Еще более рельефно изменение указаных дифференциально-диагностических показателей с использованием пищевой нагрузки.
Количественные показатели функционального состояния гепатобилиарной системы (М±m):
| РФП - 99m Тс-ХИДА (на основе имидодиацетовой кислоты). | |||||||||
| Кровь | Печень | Желчный пузырь | |||||||
| Т1/2 клиренс крови, мин. (с 4 мин) | Т макс, мин | Т 1/2, мин | Т киш., мин | Т нач. визуал. | К ФЖ, мин | Т лат. мин | ДФЖ, % | ||
| 8,4 ± 0,36 | 13,8 ± 0,39 | 28,9 ± 1,12 | 15,0 ± 0,75 | 14,6 ± 0,82 | 6,97 ± 0,42 | 12,95 ± 0,53 | - | 7,4 ± 1,02 | 48,6 ± 2,01 |
| РФП - Бенгальский розовый радиоактивный | |||||||||
| 21,5 ± 1,06 | 27,1 ± 0,75 | 96 ± 2,3 | 26,25 ± 1,35 | 33 ± 1,52 | - | 2,44 ± 0,14 | 4,28 ± 0,26 | 0 ± 15,4 | 28,7 ± 69,5 |
Концентрационная функция желчного пузыря ( КФЖ) по отношению скорости счета в зоне желчного пузыря и скорости счета в зоне печени на 45-й и 60-й мин при исследовании с 99m Тс -ХИДА .
Показатели двигательной функции желчного пузыря (ДФЖ ) по отношению к скорости счета в области желчного пузыря через 30 мин после активного начала выведения к его максимальной активности.
Хронический холецистит. При хроническом холецистите у 70 % больных отмечаются поздняя визуализация желчного пузыря и снижение его наполнения, причем степень снижения КФЖ связана с выраженностью воспалительного процесса.
Желчнокаменная болезнь. При наличии камней в желчном пузыре отмечается дефект наполнения желчного пузыря. Признак малоспецифичен. Другим сцинтиграфическим признаком, характеризующим обтурацию желчного протока, является отсутствие визуализации желчного пузыря при сроке наблюдения не менее 2 часов. Данный признак тоже не специфичен и характеризует непроходимость общего желчного протока любой этиологии.
Статическая визуализация печени. Основными диагностическими задачами радионуклидных методов статической визуализации печени являются:
- анатомические особенности органа (размер, форма, положение относительно других анатомических структур);
- характер поражения (диффузный, очаговый);
- тяжесть поражения и наличие синдрома портальной гипертензии (острый и хронический гепатит, цирроз печени и др.);
- распространенность очагового поражения печени.
РФП.Адекватные решения указанных задач осуществляются методами сканирования и сцинтиграфии с использованием радиоактивных коллоидных препаратов, меченных 198Аи, 99 mТс, 113 mJu, которые, создавая высокую концентрацию в печени, обеспечивают получение четкого изображения органа.
Сравнительная характеристика некоторых коллоидных РФП
| РФП | Т 1/2 физ. | Вид излучения | Энергия изл., кэВ | Лучевая нагрузка на печень, мЗв/МБк |
| Коллоидный р-р 198Аи | 2,7 дней | b, g | ||
| 113 In-коллоид | 100 мин | g | 0,05 | |
| 99mTc-сульфидный коллоид | 6 ч | g | 0,09 | |
| 99mTc-фитатный коллоид | 6 ч | g | 0,09 |
Коллоидные частицы длительное время задерживаются в системе мононуклеарных фагоцитов печени, в результате чего можно проводить повторное исследование в различных режимах и проекциях. При циррозе печени исследование с радиоактивными коллоидами дают дополнительные сведения о состоянии селезенки.
Принцип анализа полученной информации. Оценивают положение, форму, размеры изображения печени и селезенки, контрастирование и степень накопления РФП, характер контуров и наличие типичных вырезок, характер распределения РФП, наличие очагов отсутствия радиоиндикатора, степень внепеченочного накопления радионуклида.
Сцинтиграфическая анатомия печени. Изображение печени в передней проекции имеет вид треугольника, обращенного основанием к полости живота. Контуры органа четкие и прослеживаются на всем протяжении, могут определяться вдавления контура печени в области сердца, венечной связки печени, ложа желчного пузыря, края реберной дуги, правой почки (в задней проекции). Распределение формирующих элементов равномерное, с постепенным снижением интенсивности к периферии и нижнему полюсу. Используют относительные метрические величины. Среди них отношение максимальных высот левой и правой долей (в норме не более 20%). Следует подчеркнуть, что край изображения может визуализироваться по среднеключичной линии на 0,5 - 2 см, по линии мечевидного отростка на 2 - 4 см ниже маркированной реберной дуги. Изображение селезенки в прямой проекции всегда выявляется на сцинтиграмме и даже (до 20%) на сканограмме. Накопление радиоколлоида селезенкой при измерении в передней проекции не превышает 4 - 5% относительно общей радиоактивности печени и селезенки. Другие участки системы мононуклеарных фагоцитов (костный мозг в норме не визуализируется). При гепатитах основным и подчас единственным признаком является гепатомегалия, носящая равномерный характер.
Хронический гепатит - распределение радиоколлоида у 50 - 60 % больных носит неравномерный характер, одним из признаком которого является смещение области максимального накопления РФП из центра правой доли. У 50 - 60% больных размеры селезенки увеличиваются, возрастает накопление в ней радиоколлоида (10 - 15%), а при хроническом активном гепатите в 30% случаев накопление РФП превышает 15%.
Независимо от причин нарушения кровообращения и повышения давления в системе воротной вены сцинтиграфическое проявление его достаточно однонаправленно и характеризуется увеличением результатов селезенки и повышением захвата селезенки более15%.
Цирроз печени: вначале изменения мало чем отличаются от хронического гепатита. По мере снижения кровотока снижается контрастность изображения. Внепеченочный захват РФП проявляется высоким накоплением его селезенкой (до 40 - 50%) и костным мозгом.
Очаговые поражения печени. Характерны признаки локального снижения или отсутствия накопления радиоколлоида. В ряде случаев более информативно, чем другие методы визуализации (например, злокачественные лимфомы).
Сцинтиграфическая семиотика нарушений гепатобилиарной системы в значительной степени отличается от рентгенологической, поскольку представляется возможным оценить в динамике все этапы желчеобразования и желчевыделения.
Таким образом, радионуклидное исследование гепатобилиарной системы дает очень важную диагностическую информацию о функциональном и анатомо-топографическом состоянии печени, внутрипеченочных желчных протоков, желчном пузыре, холедохе и сфинктере Одди. Если гепатобилиосцинтиграфия значительно уступает анатомо-топографической оценке желчных путей с помощью метода УЗИ, то в оценке функциональных нарушений она остается идеальным способом.
Поджелудочная железа Исследование поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет преимущества. Ангиография применяется в случаях, если негативны или сомнительны КТ результаты. Радионуклидные методы визуализации мало информативны. Эхогенность как в печени или меньше. Проток железы не > 0,1 см. Оценка состояния по 1) размерам, 2) плотности. Размеры у детей: толщина 3 года - головки 8 мм; тела 5 мм; хвоста 5 мм, 13 лет - головка 2 см; тело - 1,5 см; хвост - 1,5 см. Острый панкреатит: увеличение объема, снижение эхогенности, геморрагии. Хронический панкреатит: появляется фиброз, в фазу обострения >. Опухоль: локальное увеличение органа. Эхогенность обычно повышена.