Муколитическая и мукорегуляторная терапия

Таблица 1. Основные клинические, лабораторные и физикальные особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с пневмоний .

Заболевание	Основные клинические, лабораторные и физикальные особенности
ТЭЛА	- Часто отмечается одышка без ортопноэ, кровохарканье, нарушения ритма, гипотония, шок, при рентгенографии определяется инфильтративный фокус, высокое стояние диафрагмы, плевральный выпот (рентгенографическая картина определяется не ранее чем через 12–36 ч). На ЭКГ в 25% случаях – синдром SI-QIII-tIII. Отклонение ЭОС влево, Р-pulmonale ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флеботромбозами нижних конечностей, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различных локализаций, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и в раннем послеродовом периоде; - при флеботромбозе ТЭЛА может предшествовать спонтанная боль в области стопы,голени,усиливающаяся при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы, локальная болезненность при пальпации по ходу вены, видимый отек голени, стопы и ассиметрия окружности голени и бедер более 1,5 см. (Окружность голени измеряют на 10 см ниже коленной чашечки, бедра – на 15-20 см выше в горизонтальном и вертикальном положении больного); - внезапная одышка в покое (ортопноэ нехарактерно); - пепельный цианоз, при массивной ТЭЛА выражена синюшность вплоть до чугунного оттенка; - тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий; - кровохарканье у 1/3 больных; - болевой синдром: - ангинозоподобный с локализацией боли за грудиной; - легочно-плевральный (острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле; - абдоминальный (острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой); - ослабленное дыхание и мелкопузырчатые хрипы на отграниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры; - артериальная гипотензия или коллапс; - симптомы острого легочного сердца (патологическая пульсация, акцент П тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или чаще протодиастолический галоп у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс - симптом Плеша; - церебральные расстройства: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольная дефекация и мочеиспускание; - острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики.
Острая левожелудочковая недостаточность – отек легких	У пациента отмечается одышка, могут быть боли коронарного характера; обычно имеет место тахикардия; выраженная артериальная гипертензия или гипотония. В анамнезе часто – коронарная патология, пороки митрального или аортального клапана. При аускультации первоначально выслушиваются сухие хрипы, позднее влажные (не звонкие и смещаемые), затем влажные звонкие, несмещаемые мелкопузырчатые хрипы и клокочущее дыхание. При рентгенографии имеется сочетание правостороннего или двустороннего инфильтрата с расширением сосудов верхних участков легочных полей. На ЭКГ-признаки острой коронарной недостаточности или перегрузки левых отделов. Возможны массивные рубцовые изменения миокарда
Бронхоэктатическая болезнь	У больного имеются частые "рецидивы" пневмонии определенной локализации, наличие устойчивого (месяцы, годы) фокуса мелкопузырчатых влажных хрипов (больные обычно хорошо информированы об этом факте). Массивное отделение гнойной "трехслойной" мокроты, в далеко зашедших случаях – кахексия, декомпенсация легочного сердца, гипопротеинемические отеки. При рентгенографии определяются инфильтративные изменения, чаще в нижних долях, при наличии архивных рентгенограмм обращает внимание постоянство их локализации
Рак легкого	Может отмечаться стридор, бронхиальное дыхание, сухие хрипы в обе фазы дыхания, кахексия. При рентгенографии определяются округлые тени или ателектаз . Коварство рака легкого состоит в том, что параканкрозный пневмонит поддается антибактериальной терапии – у пациентов быстро нормализуется температура, исчезает слабость, потливость. При отсутствии тщательного рентгеновского контроля это убеждает врача в правильности диагноза “острая пневмония”, что в свою очередь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и определяет судьбу больного. Осо-бенно подозрительны на рак легкого “острые рецидивирующие пневмонии” у пожилых мужчин. И.П.Замотаев описал “тревожные” симптомы, заставляющие общепрактикую-щего (семейного) врача думать о раке легкого и исключать его доступными методами: - сухой кашель до повышения температуры тела ; - кровохарканье при “немотивированной” боли в груди; - несоответствие выраженности одышки объему легочной инфильтрации; - наличие на боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого.
Туберкулез	Контакт с больными туберкулезом. Верхнедолевая локализация. Округлые четкие очаги, реже лобарные инфильтраты. Кровохарканье, каверны у молодых людей (при этом нет указаний на аспирацию). Увеличение корней легких, наличие "дорожки" между пораженной зоной и корнем. Вираж туберкулиновых проб в анамнезе. Неэффективность ранее проводимой амбулаторной терапии

Клиническая ситуация при внебольничных пневмониях

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Возраст менее 25 лет	Микоплазма, хламидия, пневмокок
Возраст более 60 лет	Пневмокок, гемофильная палочка
Хронический бронхит	Пневмокок, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки
Курение	Гемофильная палочка, моракселла
Алкоголизм	Пневмокок, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулёза
Внутривенные наркотики	Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулеза
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидия, риккетси
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка
ВИЧ-инфекция	Пневмоциста, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулёза

Пневмония относится к числу заболеваний, при которых возможно проведение истинной этиотропной терапии, которую не так часто удается проводить в клинике внутренних болезней. Основным средством лечения пневмонии являются антибактериальная терапия, принципы которой могут быть сведены к следующим:

- своевременное начало,

- выбор оптимального антибактериального препарата (АП)

- выбор пути введения АП

- адекватная оценка эффективности и переносимости АП

- принятие решения о дальнейшей тактике лечения в зависимости от результатов эффективности и переносимости АП,

- оптимальная длительность АТ с учетом клинической ситуации

Первоначальный эффект от назначенного антибиотика можно оценить не ранее чем через 48 часов, т. к. в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации появляются первые положительные симптомы в клиническом состоянии, температурной реакции и лабораторных показателях. Если на третий день лечения сделан вывод, что терапия адекватна, курс лечения продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков воспаления. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибиотикотерапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

После выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии необходимо определение оптимального способа введения препарата, адекватной дозы препарата, осуществление адекватного контроля в процессе лечения, определение оптимальной продолжительности терапии.

Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным, в частности, оно безопаснее, проще, дешевле. Парентеральное введение антибактериальных средств показано в следующих случаях: при тяжелой или генерализованной инфекции, когда требуется быстрое достижение максимального и стабильного уровня содержания лекарств в крови и тканях; при затруднении или невозможности приема лекарств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, поражением ЦНС, снижением памяти или интеллекта); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарств в ЖКТ (тяжелый гастроэнтерит, резецированный желудок или часть тонкого кишечника); при отсутствии лекарственных форм выбранного препарата, предназначенных для приема внутрь. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 3–5 дней после начала парентерального лечения. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения (парентерально, перорально) с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

Согласно рекомендации Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, лечение больных пневмонией с нормальным иммунным статусом желательно продолжать в течение 3-5 дней после достижения стойкой нормализации температуры. При таком подходе длительность антибиотикотерапии, как правило, составляет 7-10 дней. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотиков в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний определяется индивидуально. Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 дней подряд). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Если же в течение ближайших 48–72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).

В октябре 1998 г. на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН. Данные рекомендации предполагают разделение больных пневмонией на три подгруппы:

больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией;
больные в возрасте 60 лет и старше и/или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ХПН, ЗСН, хронические заболевания печени, психические заболевания, алкоголизм и т. д.);
больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.

У пациентов первой группы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим параметрам предпочтительнее ампициллина) и макролиды. До настоящего времени не выявлено различий в эффективности этих групп, а также отдельных представителей макролидных антибиотиков. В качестве альтернативы рекомендован доксициклин.

У пациентов второй группы выраженный клинический эффект может быть получен при лечении пероральными антибиотиками. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, то в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампицилин/сульбактам, амоксицилин/клавуланат) или целафоспорины второго поколения (цефуроксимаксетин). Учитывая вероятность наличия у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины третьего поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон, которые целесообразно применять в максимальных дозах) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».

В России тяжелые внебольничные пневмонии часто лечат комбинациями из b-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, мало активны в отношении стафилококков.

Дозы антибиотиков при лечении пневмонии (в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно) Оптимальная продолжительность антимикробной терапии домашней (внебольничной) пневмонии составляет + 2-3 дня после нормализации температуры тела (минимум 5 дней); при хламидийной или микоплазменной этиологии – 10-14 дней, при легионеллезной – 21 день, стафилококковой 14-21 день.

Рис. 2. Ориентиры выбора первоначального АП при внебольничной пневмонии.

Характеристика	Амбулаторные пациенты	Госпитализированные пациенты
ВП	Нетяжелая ВП у пациентов < 60 лет без сопутствующих заболеваний¹	Нетяжелая ВП у пациентов >60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями¹	ВП нетяжелого течения	ВП тяжелого течения⁵
Вероятные возбудители	Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeHaemophilus influenzae	Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniae	Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeStaphylococcus aureus	Streptococcus pneumoniaeLegionella pneumophilaStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniae
Препараты выбора	Амоксициллин внутрь 1,5 г/сут или Макролид внутрь²	Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза/сут или 1 г 2 раза/сут⁴ или Цефуроксим аксетил внутрь 1 г/сут ⁴	Антибиотики в/в или в/м Ампициллин 4 г/сут Амоксициллин/клавуланат 3,6 г/сут Цефуроксим 2,25 г/сут Цефотаксим 6 г/сут Цефтриаксон 2 г/сут	Амоксициллин/клавуланат в/в 3,6 г/сут + макролид в/в7 Цефепим в/в 2-4 г/сут + макролид в/в Цефотаксим 6-8 г/сут + макролид в/в Цефтриаксон 2 г/сут + макролид в/в
Альтернативные средства	Респираторный фторхинолон внутрь³ или Доксициклин	Респираторный фторхинолон внутрь³	Левофлоксацин в/в 0,5 г/сут Моксифлоксацин в/в 0,4 г/сут	Левофлоксацин в/в 0,5 г/сут Моксифлоксацин в/в 0,4 г/сут

Примечание: в/в - внутривенно; в/м - внутримышечно; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;
ХПН - хроническая почечная недостаточность; ОПН - острая почечная недостаточность.

1 Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, ХПН, алкоголизм, наркомания, дистрофия.
2 Предпочтение следует отдавать макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин (Ровамицин(r)). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию ВП (хламидии, микоплазмы).
3 Гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
4 При неэффективности стартового режима добавить макролид или заменить на респираторный фторхинолон.
5 Критерии тяжелого течения ВП (наличие хотя бы одного критерия): частота дыхания >30 в минуту;
SaO₂ <90%; АД <90/60 мм рт.ст.; многодолевое поражение; нарушение сознания; лейкопения <4 ´ 10⁹/л; ОПН.
6 Следует ожидать одинаковую эффективность указанных режимов терапии.
7 Азитромицин в/в 1 г/сут; кларитромицин в/в 1 г/сут; спирамицин в/в 4,5 млн МЕ/сут; эритромицин в/в 2-4 г/сут.

· Амброксол (Лазолван, амбросан, амбробене, мукосольван)- является активным метаболитом бромгексина, не обладает тератогенным эффектом, назначают по 30 мг 3 раза в день ан, амбросан, амбробене, мукосольван)- является активным метаболитом бромгексина, не обладает тератогенным эффектом, назначают по 30 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней.

· Бромгексин 5-16 мг 3 раза в день, используют раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы)- 3 раза в день

· Ацетилцистеин (Мукомист, мукобене)- по 299 мг внутрь 3 раза в день 1-2 недели, преимущественно ввдоят в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных по 1 мл 10% р-ра каждый час, возможно в/м введение, особенно при коматозном состоянии 1-2 мл 10% раствора 3 раза в день или в/в 10мл 5% раствора 2 раза в день

· Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт)-сироп, по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме 2 раза в день 8-10 день до 3 недель.

Дезинтоксикационная терапия:

Питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых компотов минеральных вод;

Гемодез 400мл в/в капельно, 1 раз в день;
Изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы;

Симптоматическое лечение:

НПВС при высокой лихорадке;
Лечение сердечной недостаточности, лечение инфекционно- токсического шока;
Лечение ОДН;
Лечение токсического отека легких.