Возможности судебной медицины

при оценке качества оказания медицинской помощи

Единственная специальность, способная объективно исследовать меди­цинские обстоятельства является судебная медицина, что постоянно подтвер­ждается научными публикациями, посвященными проблеме судебно-меди­цинской оценки качества оказания медицинской помощи (АкоповВ.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.М., 2003; Спиридонов В.А., Нигматуллин Н.Ш., 2003; Пашинян Г.А., Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., 2003). Однако, действующие нормы права таковы, что судебно-медицинская служба в целом ряде случаев может быть дистанцированной от анализа дефекта медицинской помощи, что связано с процессуальной природой су­дебно-медицинской экспертизы. Экспертиза, как основная форма реализа­ции судебно-медицинской деятельности, согласно УПК РФ (ст. 195, 196 УПК РФ) может выполняться исключительно в рамках уголовного процес­са (или гражданского, согласно гражданскому процессуальному кодексу РФ). Письмо МЗ СССР от 12.06.1987 № 06-14/22, в котором приведен поря­док проверки фактов нарушения норм и правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры, не предусматривает участия судебных медиков. Согласно этому документу при поступлении жалобы или заявления в проку­ратуру, последняя инициирует проведение предварительной служебной про­верки в рамках доследственных действий, оговоренных УПКОРФ. Между двумя формами проведения исследования — процессуально назначенной процессуальной по сути судебной экспертизой и предусмотренной процес­сом, но внепроцессуальной служебной проверкой есть отличие, состоящее в отношении участников исследования к информации. По словам B.M. Caвицкого (1999) до момента возбуждения уголовного дела, «... Здесь еще нет свидетелей, потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, экспертов, поня­тых, переводчиков и т.д. и т.п., а основное правоотношение образуется и развивается между заявителем ... и органом дознания ... В стадии возбуж­дения уголовного дела еще не производятся следственные действия по соби­ранию, проверке и оценке доказательств ...». Соответственно, отсутствует предупреждение по ст. 307 УК РФ, предусматривающей ответственность за дачу заведомо ложных показаний, заключения эксперта или неправильный перевод. Это обстоятельство ставит исследователей в заведомо различное правовое положение и не может не учитываться при оценке их действий.

На основании вышеизложенного можно с уверенность говорить о нали­чии проблемы организации процесса оценки качества оказания медицинской помощи, которая состоит в необходимости определения обстоятельств исследо­вания дефектов оказания медицинской помощи. Обстоятельства (условия) при которых производится контроль за качеством медицинской помощи решающим образом определяют объективную и субъективную составляющие состава пре­ступления, и, следовательно, вопрос об уголовной ответственности".

Указанные проблемы и негативные моменты, по мнению автора работы, "являться следствием следующих причин:

— трудности контроля, осуществляемого работниками следствия, в виду их некомпетентности в медицинских вопросах;

— внутриведомственная медицинская корпоративность;

— отсутствие норм, предусматривающих правовую ответственность за качество предоставляемой информации и ее анализ;

— отсутствие единого координационного центра, способного обеспе­чить процесс анализа случаев некачественного оказания медицинской по­мощи в жестких правовых рамках".

Основываясь на полученных результатах научных исследований по настоящей тематике, Н.И. Неволин обоснованно предлагает принятие ряда комплекса мер. К ним он относит:

"— разработку нормативной базы, предусматривающей обязательное включение судебно-медицинской службы в процесс исследования случаев некачественного оказания медицинской помощи с закреплением за ней ко­ординирующих функций;

— формирование правил, регламентирующих указанный процесс, вклю­чающих в себя критерии оценки всего спектра медицинских действий;

— закрепление правовой ответственности за объективность предос­тавляемой медицинской информации;

— создание в рамках судебно-медицинской службы структуры контроля и анализа качества медицинской помощи, призванной централизовать и унифицировать подходы в этой области здравоохранения.Предложенные действия будут способствовать развитию позитивной модели общественных отношений в сфере здравоохранения, основанной на равенстве и независимости сторон.

Рекомендации автора:

"1. Федеральному центру судебной медицины и Обществу судебных медиков России рекомендовать создание координационного центра по раз­работке проблемы оценки качества оказания медицинской помощи.

2. Сотрудникам следствия и органов управления здравоохранением, имея в перспективе рекомендации по изменению действующих норматив­ных актов, целесообразно включать в состав ведомственных комиссий су­дебно-медицинских экспертов вне их экспертного статуса.

3. Руководителям судебно-медицинских подразделений обеспечить подготовку кадров высокой квалификации, готовых осуществить качественную работу с медицинской документацией и ее объективный анализ на совре­менном научном уровне.

4. Научным и практическим судебно-медицинским коллективам при­нять участие в формировании унифицированной системы оценки качества оказания медицинской помощи, включающей в себя нормативную базу и научно обоснованные критерии оценки".

 

**********************************************************************

 

VI. Рекомендуемый порядок проведения следственных действий после возбуждения "врачебного дела":

1.Допросить заявителя (если этого не было сделано ранее) и уяснить суть его претензий.

2.Изъять все медицинские документы (подлинники), касающиеся лечения потерпевшего. Проверить их на полноту страниц, наличие исправлений, дописок, при их обнаружении выяснить природу и причину, а также время внесения изменений в текст.

3.Допросить всех причастных к происшествию медицинских работников по вопросам о сути и особенностях расследуемого события.

4.Назначить судебно-медицинскую экспертизу в отдел сложных (комиссионных) экспертиз бюро СМЭ.

Общий порядок проведения экспертизы лечебной деятельности:

  1. Экспертиза всегда - комиссионная.
  2. Основные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и др.) должны быть представлены на экспертизу только в подлинниках. Изъятие их осуществляет следователь.
  3. При необходимости по ходатайству членов комиссии и с их участием следователь может провести допрос медработников, принимавших участие в лечении.

На разрешение экспертизы ставятся вопросы:

    • Каким (какие) заболеванием (повреждения) страдал (имелись) больной (у потерпевшего)?
    • Правильно и своевременно ли был установлен диагноз?
    • Правильно ли проводилось лечение?
    • Если диагностика и лечение были неправильными, то к каким последствиям это привело?
    • Какова причина смерти? Причинная связь заболевания (травмы) с наступлением смерти.
    • Имелась ли возможность спасти жизнь больного?

Это основной, но далеко не полный перечень вопросов по данному виду экспертизы. Он обязательно расширяется исходя из конкретно рассматриваемого дела.

Необходимо строго учитывать конкретное дело. Успех зависит от полноты и качества документов, представляемых в распоряжение экспертной комиссии.

 

 

Комментарий:

Ст.41УК РФ. Обоснованный риск.

1.Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемого уголовным законом интересам.

3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Р И С К - возможность опасности, неудачи. Действие наудачу в надежде на счастливый исход. (с.668. Изд.3. Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведова.,М.,"Азъ",1996.)

Обоснованный риск - правомерное создание возможной опасности правоохраняемым интересам в целях достижения общественно-полезного результата, который не мог быть получен обычными, нерискованными средствами, является обстоятельством, исключающим преступность деяния. Такой риск возможен в любой сфере деятельности - производственной, научно-технической, врачебно-медицинской, правоохранительной и т.д., а также при экстремальных ситуациях, возникающих в сфере быта и проведения досуга.

Риск - это в значительной степени право лица на творческий поиск, дерзание (например, при освоении новых технологий в производственном процессе, при разработке новых методов лечения в медицине. Право на риск имеет любой гражданин независимо от того, в каких экстремальных условиях он рискует (при осуществлении профессиональной деятельности либо преодоления сложностей, возникающих в сфере быта или досуга). Не случайно законодатель употребляет термин "обоснованный риск", а не "оправданный профессиональный и хозяйственный риск", как в Основах уголовного законодательства 1991 года.

Источником, порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам при обоснованном риске, являются действия самого лица намеренно отклоняющегося от устоявшихся требований безопасности для достижения общественно полезной цели.

Условия правомерности такого риска сводятся к следующему:

- вред охраняемым законом интересам причиняется действиями (бездействием) рискующего, направленными на достижение общественно полезной цели;

- эта цель не может быть достигнута обычными средствами, не связанными с риском;

- вредные последствия при риске осознаются рискующим лишь как побочный и возможный вариант его действий (бездействия);

- лицо предприняло достаточные, по его мнению, меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам.

Действия (бездействия) рискующего должны быть направлены на достижение общественно полезной цели. Они совершаются для совершения результата, который приносит выгоду, главным образом, не лично тому, кто действует в условиях риска, а другим людям, а также в целом обществу или государству. Достижение общественно полезного результата - именно та цель, которая определяет социальную полезность тех или иных действий при обоснованном риске.

При правомерном риске поставленная цель не может быть достигнута обычными, нерискованными методами средствами, не связанными с риском действиями. Возможность реализовать эту цель обычными, нерискованными методами снимает правомерность риска, превращает его в общественно опасное действие (бездействие). Если такая возможность существовала и лицо ею не воспользовалось, а предпочло рисковать и в результате причинило вред правоохраняемым интересам, оно подлежит ответственности на общих основаниях.

Риск не должен переходить в заведомое причинение вреда. Там, где речь идет о заведомом причинении вреда, правомерный риск отсутствует. В частности, риск не может быть признан обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия (ч.3 ст.41) Т.о., вредные последствия при риске осознаются рискующим лишь как побочный и только возможный (а не неизбежный) вариант его действий (бездействия).

Совершенные при риске действия (бездействия) должны обеспечиваться соответствующими знаниями и умениями, объективно способными в данной конкретной ситуации предупредить наступление вредных последствий.

Так, например, действия, совершаемые в условиях правомерного риска профессионалами, должны соответствовать современным научно-техническим знаниям и опыту, современным требованиям науки, техники, производства, той или иной профессиональной деятельности. Условие это предполагает, в частности, возможность нарушения устаревших нормативов и правовых норм, что и позволяет говорить о формально неправомерном характере совершаемых действий. Однако, положительный результат, достигнутый вследствие совершенный в состоянии риска действий (бездействия), может в дальнейшем послужить основанием для пересмотра этих нормативных предписаний, формулирования новых правил. Здесь речь идет преимущественно об экспериментах при испытании новой техники, медицинских препаратов, внедрении новых методов лечения и т.п. Однако в ситуации риска нередко приходится исходить из объективно сложившихся конкретных условий и имеющихся в распоряжении рискующего возможностей, опираться на тот опыт, знания и умения, которым он сам обладает.

Речь идет о возможностях т.н. среднего человека. Было бы неправильно лишать такое лицо на право на риск в различных бытовых экстремальных ситуациях. Главное, чтобы этот риск давал шанс на позитивный результат. Надо иметь в виду, что при риске всегда остается опасность причинения вреда правоохраняемым интересам, поэтому предусмотреть все необходимые меры, исключающие наступление такого вреда, практически невозможно.

В тех случаях, когда лицо ошиблось и, несмотря на принятые им меры и вопреки его расчетам, наступивший вред оказался значительно большим, чем он мог быть при принятии иных мер, не связанных с риском, его действия выходят за границы риска и становятся общественно опасными. В таких случаях имеет место превышение пределов оправданного риска и может наступать уголовная ответственность.

Представляется, что вопрос об уголовной ответственности лица, нарушившего условия правомерности риска, может возникнуть при наличии у него неосторожности в виде преступного легкомыслия либо при косвенном умысле, когда оно предвидело возможность наступления несоразмерно крупных вредных последствий своих рискованных действий, но относилось к этому безразлично, сознательно допускало их наступление. Прямой умысел при этом исключается, т.к. при нем не будет "разумного риска". Исключается при риске и преступная небрежность, поскольку возможные вредные последствия должны охватываться сознанием рискующего.