Понятие риска в медицине.

IV. Преступления против жизни и здоровья.

При выполнении профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо допустить бездействие, последствиями которого могут быть вред здоровью или смерть пациента. Ответственность медицинских работников в этих случаях наступает соответственно - за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ст. 111, 112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью.

· На операцию с диагнозом аппендицит поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха на принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключен баллон с углекислым газом. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

· Медицинская сестра должна была ввести больной внутривенно раствор брома. Взяв из медицинского шкафа с того места, где обычно стоял бром, склянку с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сделала инъекцию. У больной сразу после инъекции начались судороги. Несмотря на принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что вместо брома сестра ввела 10 мл дикаина. Ее действия также были квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

· Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местно нашатырный спирт. Последствия - некроз влагалища, части прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной была спасена. Однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач был осужден за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Ответственность за преступление против жизни и здоровья может наступить в результате незаконного применения методов профилактики, диагностики, лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов, средств и исследований установлен ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (03оОЗГ), в соответствии с которым возможно применение только разрешенных методов, средств и исследований.

Закон допускает исключение, согласно которому не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении (в установленном порядке) методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в целях излечения пациента только после получения его добровольного согласия, а для лиц моложе 15 лет - письменного согласия их законных представителей.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие, предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно удовлетворять двум обязательным условиям:

оно должно быть осуществлено в интересах больного;
новаторские методы и средства должны пройти необходимую предварительную проверку на животных.

Такая проверка считается достаточной, если доказана возможность получения положительных результатов, что само по себе не исключает определенную степень риска. Риск во многом связан с состоянием здоровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать апробация нового средства или метода на животных.

Понятие риска (врачебного риска, риска в медицине) четко определяется ст. 41 УК РФ:

«1.Не являются преступлением причинение вреда ... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. 2. Риск признаются обоснованным, если указанная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда... 3. Риск признается не обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей...».

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность. Приводятся четыре обязательных условия обоснованного риска:

· наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечение больного, облегчение его страданий;

· полезная цель не может быть достигнута не рискованными средствами например консервативные методы лечения исчерпаны, необходима хирургическая операция;

· наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но не является неизбежными;

· пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий.

Согласие должно носить продуманные характер, т. е. после предоставления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства. (см. также Примечание – с.19)

Закон предусматривает ответственность за заражение венерической болезнью (ст. 121) и ВИЧ-инфекцией (ст. 122). В отношении медицинского работника может быть возбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнении им своих профессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элиста, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения венерической болезнью закон прямо не указывает на возможность привлечения к уголовной ответственности медицинских работников. Однако поскольку заражение венерической болезнью приносит несомненный вред здоровью человека, медицинский работник, допустивший заражение пациента венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью.

Ст. 123 УК РФ предусматривает наказание за незаконное производство аборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профиля. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.

Ст. 36 03оОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства абортов. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-за отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. п.) - до 22 недель.

При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень медицинский показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных - Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, т. е. акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими необходимую специализацию.

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за незаконное производство аборта. Наибольшее наказание может понести лицо, произведшее незаконный аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др. Уголовная ответственность в таких случаях наступает лишь тогда, когда устанавливается прямая причинная связь между действиями лица, производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.

Действия врача по производству аборта вне больницы или производство аборта лицом, не имеющим специальной подготовки, даже не имеющим высшего медицинского образования, могут быть уголовно не наказуемы только в том случае, если медицинский работник, производивший аборт, действовал в условиях крайней необходимости, т. е. проводил эту операцию по жизненным показаниям. Поскольку операции по жизненным показаниям встречаются в практике врачей не только по производству аборта, уместно рассмотреть основные положения юридического понятия крайней необходимости.

Понятие крайней необходимости составляет одну из форм обстоятельств, исключающих вину человека,совершившего действие, которое формально предусмотрено УК РФ. Определение этого понятия дается в ст.39 УК РФ: «Не является преступлением причинение охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей интересам личности..., если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом было допущено превышение пределов крайней необходимости»

Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный.

Поскольку операция по жизненным показаниям всегда предпринимается для предотвращения неминуемой смерти, которая должна наступить без такого вмешательства, последнее, бесспорно, подпадает под понятие крайней необходимости. По существу понятие крайней необходимости предполагает два основных определяющих положения:

1. невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;

2. причинение вреда меньшего, чем вред предотвращенный, как в количественном, так и в качественном отношениях.