К вопросу о неизгладимом обезображивании лица.

При исследовании трупа оценка степени тяжести вреда здоровью имеет некоторые особенности, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы определить не представляется возможным (смерть наступила до того, как определился исход повреждения).

Последнее обстоятельство и является обоснованием невозможности установить тяжесть вреда здоровью, что и указывается в "Заключении" эксперта.

Однако в ряде случаев при исследовании трупа тяжесть вреда здоровью может быть установлена достаточно определенно:

а) тяжкий вред здоровью:

- если повреждение само явилось причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

- если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи: слуха, конечности или производительной способности, либо в медицинских документах имеются записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей;

б) вред здоровью средней тяжести (при отсутствии выше перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью):

- если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

- если имеются объективные признаки (при исследовании трупа или в медицинских документах) значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети (не более 5%);

в) легкий вред здоровью (при отсутствии вышеприведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью):

- если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

- если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности (5%).

Тяжесть вреда здоровью не может быть установлена: - если в процессе обследования и изучения медицинских документов сущность повреждения определить не представляется возможным;

- если исход неопасного для жизни повреждения не определился;

- если подозреваемый, потерпевший, обвиняемый и др. не могут быть представлены для экспертного обследования, либо эти лица отказываются от необходимых дополнительных осмотров или лабораторных анализов в случае, если эти негативные обстоятельства сочетаются с недостаточными сведениями в медицинских документах или отсутствием медицинских документов.

 

(фрагмент из лекции П.Грицаенко по теме: "Экспертиза живых лиц"

студентам 5 курса института прокуратуры УрГЮА )

Признак“неизгладимое обезображивание лица” является одновременно юридическим и медицинским фактом. В компетенцию судебно-медицинского эксперта входит установление тяжести вреда в соответствии с признаками, установленными Правилами. Кроме того, эксперт определяет факт неизгладимости повреждений лица. В соответствии с Правилами, под неизгладимостью понимается возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Обезображивание лица как критерий причинения тяжкого вреда учитывается не только в силу эстетических, но и по ряду других причин. Телесные повреждения, которые обезображивают лицо, свидетельствуют о том, что здоровью потерпевшего причинен тяжкий вред. Тяжесть этого вреда обуславливается тем, что лицо человека является легко ранимой частью тела, с повышенными болезненными ощущениями и близостью его тканей к головному мозгу. Ранение этих тканей может вызвать различного рода вторичные явления в виде заболевания головного мозга, паралича лицевых нервов и т.п. Кроме того, ранение лица, тем более то, которое неизгладимо его обезображивает, представляет собой тяжкую психическую травму потерпевшего, унижает его достоинство и в некоторых случаях (например, отделение носа) ставит потерпевшего в такие условия, что его пребывание в обществе может оказаться неприятным для окружающих. Причем, следует учитывать тот факт, что для некоторых субъектов (артистка, манекенщица) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения. Следовательно, наличие в совершенном преступлении нескольких признаков тяжкого вреда здоровью свидетельствует о повышенной опасности преступника, и эти обстоятельства должны учитываться судом при назначении меры наказания виновному.

 

При осмотре потерпевшего необходимо подробное описание самого рубца – его подвижности, т.е. состояние спаянности с подлежащими тканями, вызывает ли он деформацию или асимметрию лица, нарушает ли он какую-либо функцию (к примеру, рубцовые искривления губ с зиянием щели рта и не позволяющего удерживать жидкую пищу во рту, выворот губ с обнажением зубов, либо не полное смыкание век левого глаза, нарушение мимики и др.). Устойчивы ли эти явления? Или они стали менее заметными по прошествии времени?

Общеизвестно, что любой рубец(даже на месте раны, за­жившей первичным натяжением, т.е. без нагноения), всегда не­изгладим. Однако такое узко ограниченное и упрощенное по­нимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях к судебно-медицинской экспертизе. Чтобы уяснить это, достаточно обратиться к ныне применяемым Правилам, где указывают, что под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и прочее) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Таким образом, речь идет не о полном исчезновении рубца, а лишь об определенной степени обратного развития, когда они умень­шатся в размерах, побледнеют, станут малозаметными. Это может про­изойти само по себе или от применения терапевтических и физиотера­певтических лечебных мероприятий. Как правило, после заживления повреждения рубец кожи вначале имеет сине-ба­гровую окраску и выступает над ее поверхностью. Со временем рубец бледнеет, уменьшается в объеме, но не исчезает. В некоторых случаях, например при резаных ранах, рубец может уменьшиться, побледнеть и настолько измениться, что станет малозаметным.

"Правила" также определяют, что если же для устранения последствий повреждения (рубца) требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение считается неизгладимым.

Не всегда обоснованно трактуется указание "Правил" счи­тать повреждение неизгладимым при необходимости примене­ния мер оперативного вмешательства. В связи с этим возникает вопрос: что понимать под способ­ствующими изгладимости "нехирургическими средствами" (терапевтическими либо физиотерапевтическими мероприятиями), о которых упоминают "Правила"? В частности, должна ли быть отнесена к ним первичная хирургическая обработка ран, в боль­шинстве случаев предотвращающая возможность заживления вторичным натяжением (т.е. с нагноением) и формирование наиболее грубых рубцов? Практика показывает - несмотря на то, что само наименование "терапевти­ческие мероприятия" не охватывает в должной мере весь комплекс лечебных воздействий, способствующих изгладимости повреждений, включение в это понятие хирургической обра­ботки ран представляется не только оправданным, но и необходимым. Обусловлено это тем, что последствия повреждений могут быть отнесены к неизгладимым лишь в том случае, если для ликвидации их необходимо не любое оперативное вмешательство, а, как указывают "Правила", именно косметическая операция.

 

Здесь целесообразно также остановиться и на подходе экспертов к самому понятию изгладимости-неизгладимости, поскольку, как показывает практика, подход этот далеко не одинаков. Зачастую вывод о неизгладимости является однослож­ным, не мотивированным и категоричным: «повреждение неизгладимо», «пороховые татуировки неизгладимы» и т. п. В других, не говоря конкретно об изгладимости и неизгладимости последствий повреждения, эк­сперты высказывают свое мнение о степени заметности рубца в настоящее время и в будущем. Например: «Рубец побледне­ет и будет еле заметным» (или «менее заметным»); «Рубцы в области лица, оставшиеся после полученных ран, мало замет­ны и со временем будут еще менее заметными» и т. п. Означает ли такая формулировка, что последствия повреждений на лице изгладимы (или, наоборот, несмотря на малую степень заметности, являются все-та­ки неизгладимыми), сказать трудно. Во всяком случае, она предоставляет следователю возможность произвольного тол­кования в противоположных смыслах. Такое узко ограниченное и упрощенное понимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях Законом к судебно-медицинской экспертизе. В связи с этим необходимо учесть и тот факт, что кожа (в т.ч. и ее поверхностный слой – эпидермис) выполняет защитную функцию: к примеру, через не поврежденный эпидермис не проникают микроорганиз­мы и многие вредные вещества, и способна регенерировать, т.е. обновляться. Регенерация эпидермиса обеспе­чивает его барьерную функцию благодаряпостоянной замене и удалению наружных слоев,повреждающихся и содержащих микроорганизмы на своей поверхности, а также поверхностно расположенные импрегнированные (т.е. внедрившиеся, пропитывающие) инородные частицы.Период обновления поверхностного слоя кожи равен 20—90 сут, в зависимости от области тела и возраста; при этом он резко сокращается при воз­действии на кожу различных раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях.

Применяемые ныне Правила (Приказ Министра здравоохранения СССР №1208 от 11 декабря 1978 г. "Определение степени тяжести телесных повреждений") в п.14:"… Под изгладимостью повреждения следует понимать зна­чительное уменьшение выраженности патологических изме­нений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с те­чением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешатель­ство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым".

К сожалению, каких-либо разъяснений о том, что следует понимать под оперативным вмешательством (хирургической операцией, косметической операцией), Правила не содержат.

"Медицинская энциклопедия" в гл.IV (хирургические болезни) дает следующее определение хирургической операции – "хирургическая операция – это механическоевоздействие (к примеру, скальпелем, иглой при пункции гнойника) на ткани и органы, производимое для излечения болезни, облегчения страданий или же с целью диагностики".

В связи с этим представляется, что операция должна рассматриваться как косметическая:

1) если основная цель, побуждающая к ее производству, заключается не в восстановлении функции поврежденного участка лица, а в восстановлении его первоначальных или близких к нормальным черт;

2) если она направлена на устранение уже сформировав­шегося дефекта, то есть когда произошло полное отделение какой-либо части (например, части носа, губы, ушной рако­вины) или когда уже по окончании процесса заживления ос­тались неустранимые терапевтическим путем дефекты в виде рубцов, западений, искривлений и т. п.

В косметологии к косметическим операциям (т.е. хирургическим методам) относят: операции на молочных железах: их увеличение (аугментация) либо уменьшение (мамморедукция), реконструкция молочной железы, коррекция формы молочной железы (мастопексия); операции по изменению контуров тела (липосакция – удаление жировых

отложений и изменение контра и абдоминопластика (устранение отвисающего живота); операции при облысении (трансплантация либо имплантация волос); операции при близорукости, дальнозоркости, астигматизме; LASIK - лазерная коррекция зрения; Блефаропластика - удаление мешков под глазами и нависающих век.

К косметическим процедурам относятся:Омоложивающие процедуры: ботокс, золотое армирование; Нехирургическая коррекция формы лица (Биогели, Рестилайн); Лазерная шлифовка кожи; Химический пилинг; Методы эпиляции и депиляции: аппаратная и лазерная эпиляция, термолиз (включая blend, flash методы), электролиз (включая blend метод), домашняя эпиляция; шугаринг (удаление волос с помощью раствора сахара); Лечение целлюлита (ряд домашних и салонных методов лечения); Солярий (загар).

Прямого указания на комиссионный характер данного вида экспертизы Правила не имеют, однако, представляется неверным считать, что судебно-медицинский эксперт глубоко знает вопросы косметологии, чтобы решать вопрос о необходимости косметической операции.

Косвенно об этом свидетельствуют и рекомендуемые косметологом методы – электроэпиляция поверхностно расположенных инородных тел, пилинг, терапевтическое лечение в стационаре не относятся к косметическим операциям, а входят в перечень косметических процедур. Т.о. речь не идет о хирургическом вмешательстве в том определении, какое принято в медицине и судебной медицине.

 

 

В судебно-следственной практике довольно редко встречаются случаи принятия решений по поводу неизгладимого обезображение лица. В связи с этим у работников органов расследования и судей встречаются затруднения при их оценке.

Закон предусматривает обезображивание лица. Последнее может возникнуть в результате механи­ческих повреждений лица, ожогов пламенем, кислотой и др.

Понятие обезобра­жение относится только к лицу — "образу". Анатомической гра­ницей лица признано считать край волосистой части головы в области лба и висков, задний край ушной раковины, ниж­ний край и угол нижней челюсти. Юридическое толкование границ лица несколько шире, они включают дополнитель­но две верхние трети переднебоковых поверхностей шеи.

Если же последствия повреждения (а это чаще — рубцы) располагаются в нижней трети шее, на груди и других местах, прикрываемых платьем, то это не относится и не оценивается как обезображивание, хотя изменять, «уродовать» внешность человека могут и искривление позвоночника, деформация конеч­ностей, неподвижность вследствие анкилозов в суставах, например в тазобедренных, и другие дефекты.

Повреждения, повлекшие за собой неизгладимое обезображение лица, сами по себе, как правило, не причиняют тя­жкого вреда здоровью человека, и законодатель, относя такие последствия ккатегории тяжких, руководствуется здесь не патологическим, а психологическим (эстетическим) критерием.

Для того чтобы повреждения были отнесены к тяжким, Закон предусматривает следующую совокупность признаков:

а) последствие повреждения должно быть на лице;

б) судебно-медицинский эксперт долже­н обосновать, что это повреждение (вернее, его последствие) является неизгладимым;

в) будучи неизгладимым, оно должно устойчиво обезображивать лицо потерпевшего на основе сложившихся в обществе эстетических представлений и учетом пола, возраста, специальности и т.д. Дело в том, что для некоторых субъектов (артисты, манекенщицы, человек, представляющий лицо фирмы и др.) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения и не влияют на заработок.

Примерами очевидного обезображивания лица могут явиться, в частности, следующие последствия повреждений:

-глаза(даже слепого): отсутствие глазного яблока, помутнение хрусталика (катаракта), помутнение роговицы, вывороты век, рубцы век, сращение век и др.

-носа: отсутствие носа, значи­тельные дефекты спинки носа, из­меняющие его форму, отсутствие или дефект одного или обоих крыльев носа.

-уха: полное отсутствие одной или обеих раковин или значитель­ной части их, рубцовые искривле­ния раковины, хотя эти дефекты и могут быть прикрыты волосами.

-губ: рубцовые искривления губ с зиянием щели рта, выворотом губ, обнажением зубов.

-зубов: отсутствие зубов редко может рассматриваться как обезображивание, потому что дефекты и отсутствие зубов вследствие заболе­ваний встречаются не так редко. Отсутствие зубов, кроме того, может быть легко и незаметно во многих случаях возмещено протезом (т.е. не хирургическими методами и не косметическими операциями).