Ведение третьего периода родов
Оценка новорожденного по шкале Апгар
| Симптом | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| ЧСС (уд/мин) | отсутствует | ‹ 120 и › 160 | 120-160 |
| Дыхание | отсутствует | брадипноэ, нерегулярное | регулярные дыхательные движения, громкий крик |
| Мышечный тонус | слабый | легкая степень сгибания конечностей | активные движения |
| Рефлекторная возбудимость | отсутствует | гримаса | кашель, чихание |
| Цвет кожи | бледность, цианоз | туловище розовое, акроцианоз | Розовый |
Пуповину отсекают на 2-3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза обрабатывают 5-10% спиртовым раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина.
Используя балльную систему, можно достаточно объективно оценить состояние новорожденного. Принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и на 5 минуте после рождения:
8-10 баллов - норма;
6-7 - легкая степень асфиксии;
4-5 - средняя степень;
3 и менее - тяжелая степень.
В третьем периоде происходит отслойка плаценты и выделение последа, что при нормальных родах составляет 10-15 мин.
Признаки отделения плаценты:
1) матка становится шаровидной и плотной;
2) появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине;
3) признак Шредера - дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;
4) признак Альфельда - удлинение культи пуповины;
5) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, то происходит втяжение пуповины);
6) признак Микулича - позыв на потугу;
7) появление выпячивания над симфизом;
8) признак Кляйна - после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться, рождается послед.
Если послед не рождается, применяют наружные приемы выделения последа.
А. Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку и предлагают женщине потужиться.
Б. Способ Гентера. Руки, сжатые в кулаки, располагают в области трубных углов матки и надавливают внутрь и вниз. Редко применяют.
В. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки. Охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные - на задней. Сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди, выжимают послед.
При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.
Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Его частота возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, слабость родовой деятельности, влагалищные оперативные роды. Наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушение свертывающей системы крови.
С целью профилактики кровотечения при нарушении свертывающий системы крови в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.
В настоящее время с профилактической целью применяется внутривенное и, реже, внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери. Среди осложнений при введении этих веществ отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Окситоцин является более бережным препаратом, чем эргометрин. Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение АД. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию.
Применяют также оральные окситотические таблетки, хотя эффект их не очень выражен.
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов оказалось такой же эффективной как внутривенное применение окситоцина. Способствует отслойке плаценты и раннее пережатие пуповины. При этом плацента наполнена кровью и при сокращении матки легче отслаивается.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10 - 15 минут после рождения ребенка показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологии (инфаркты, гематомы, кисты и т.д.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.
В течении 2-х часов после родов женщина находится в родильном блоке, за ней устанавливается тщательное наблюдение. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД и температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.
Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств:
- возраста;
- подготовленности организма женщины к родам;
- особенностей костного таза и мягких тканей родовых путей;
- размеров плода;
- характера предлежащей части и особенности ее вставления;
- интенсивности изгоняющих сил.