Бульбарный паралич.
Б) Типы чувствительных расстройств
А) Виды расстройств чувствительности.
Б) Проводники глубокой и тактильной чувствительности.
А) Проводники болевой и температурной чувствительности.
Б) Глубокие рефлексы.
А) Поверхностные рефлексы.
ü Роговичный рефлекс – смыкание век при прикосновении к роговице;
ü Конъюнктивальный рефлекс – смыкание век при прикосновении к конъюнктиве;
ü Рефлекс с мягкого неба – поднятие мягкого неба и язычка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем;
ü Глоточный рефлекс – кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем;
ü Брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) - сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее кожи концом спички или острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги, на уровне пупка и выше паховой складки;
ü Подошвенный рефлекс – сгибание всех пальцев стопы при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы концом спички или рукояткой молоточка;
ü Кремастерный рефлекс – приподнимание яичка при раздражении (легкий укол, штриховое раздражение) кожи внутренней поверхности бедра;
ü Анальный рефлекс – сокращение сфинктера заднего прохода при легком уколе кожи вблизи него.
ü Нижнечелюстной рефлекс – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок;
ü Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс – лёгкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья, в ответ на удар по шиловидному отростку лучевой кости;
ü Биципитальный рефлекс – сгибание предплечья при ударе по сухожилию двуглавой мышцы плеча;
ü Триципитальный рефлекс – разгибание полусогнутого предплечья при ударе по сухожилию трёхглавой мышцы плеча;
ü Коленный рефлекс – разгибание голени при ударе по связке надколенника;
ü Ахиллов рефлекс – подошвенное сгибание стопы при ударе по ахиллову сухожилию.
Расстройства рефлекторной деятельности.
Выделяют:
Гипорефлексия – снижение рефлексов;
Арефлексия – утрата рефлексов;
Анизорефлексия – неравномерность рефлексов на симметричных участках тела;
Гиперрефлексия – повышение рефлексов. Крайняя степень повышения рефлексов – клонус.
При поражении пирамидного пути часто возникают рефлексы, отсутствующие у здоровых людей – патологические рефлексы.
Различают следующие патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, стопные и кистевые.
Рефлексы орального автоматизма наблюдаются при двустороннем поражении кортиконуклеарных волокон. К ним относятся:
ü Хоботковый рефлекс – сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по губе;
ü Назо-лабиальный рефлекс – сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа;
ü Сосательный рефлекс – сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении;
ü Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области тенара;
ü Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна - сокращение мышц губ при слежении глазами за приближающимся молоточком.
Патологические стопные рефлексы могут быть сгибательные и разгибательные.
А) К разгибательным относятся:
ü Рефлекс Бабинского – разгибание первого пальца стопы в ответ на раздражение наружного края подошвы рукояткой молоточка, при этом остальные пальцы сгибаются или расходятся "веером";
ü Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы в ответ на скользящее и давящее движение сверху вниз по переднему краю большеберцовой кости первого и второго пальцев врача;
ü Рефлекс Гордона – разгибание первого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы;
ü Рефлекс Шеффера – разгибание первого пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.
Б) К сгибательным рефлексам относятся:
ü Рефлекс Россолимо – сгибание II–V пальцев стопы в ответ на короткие и быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя;
ü Рефлекс Бехтерева-Менделя – сгибание II–V пальцев в ответ на поколачивание молоточком в области III–IV плюсневых костей;
ü Рефлекс Жуковского-Корнилова – сгибание пальцев в ответ на поколачивание молоточком по передним отделам подошвы.
Для исследования двигательной сферы человека наряду с проверкой рефлексов необходимо изучить силу, тонус мышц, объём активных и пассивных движений в конечностях. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое оказывает больной исследующему при попытке согнуть или разогнуть руку, свести разведённые пальцы и т. п. Мышечный тонус определяется по степени напряжения и сопротивления пассивному движению со стороны расслабленных мышц. Различают снижение мышечного тонуса (гипотонию) вплоть до его отсутствия (атония) и повышение – гипертонию.
Гипертония может быть спастической (сопротивление максимально в начале исследования и по мере него постепенно ослабевает – симптом "складного ножа") и пластической (сопротивление пассивному движению осуществляется прерывисто – симптом "зубчатого колеса"). Первая характерна для поражения пирамидной системы, вторая для экстрапирамидной.
Расстройства движения.
Расстройства произвольных движений могут проявляться в виде снижения мышечной силы и объёма активных движений – пареза, либо в виде полной утраты мышечной силы и активных движений – плегии (паралича).
В случае поражения одной конечности говорят о монопарезе, при поражении одноимённых конечностей о парапарезе (верхнем или нижнем), половины тела о гемипарезе, если пострадали все конечности – это тетрапарез. В случае полного исчезновения активных движений речь идёт соответственно о моноплегии, параплегии, гемиплегии и тетраплегии.
В зависимости от уровня поражения кортикоспинальных путей различают центральный и периферический параличи.
Центральный (спастический) паралич наблюдается при поражении центрального мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипертония, гиперрефлексия вплоть до появления клонусов, оживление глубоких рефлексов и расширение зон их вызывания, исчезновение поверхностных рефлексов, а также появление патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий.
Периферический (атрофический, вялый) паралич наблюдается при поражении периферического мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипотония вплоть до атонии, гипорефлексия, вплоть до арефлексии, гипотрофия вплоть до атрофии и изменения электровозбудимости мышц при электродиагностике.
ТЕМА: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА.
Чувствительность.
Чувствительность – способность организма воспринимать раздражение, исходящие из окружающей среды или от собственных органов и тканей. В физиологии вся совокупность афферентных систем объединяется понятием – рецепции. Чувствительность – это частный случай рецепции, когда афферентные импульсы приводят к формированию ощущений. Не все, что подвергается рецепции, ощущается. Например: афферентные к мозжечку пути Говерса и Флексига до коры не доходят, проприорецептивные импульсы, проводимые по этим путям, не ощущаются, хотя и вызывают ответные реакции на мышцы за счет автоматизма мозжечковой системы.
Раздражители внешней среды воспринимаются человеком с помощью специфичных функциональных систем – анализаторов.
Анализаторы – это функциональные объединения структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях внешней и внутренней среды. И. П. Павлов в структурном отношении разделял анализатор на три основных отдела:
ü Рецепторные образования, воспринимающие и трансформирующие специфические раздражения (периферический отдел).
ü Проводниковую систему с переключающими нейронами, передающими центростремительно импульс (кондуктивный отдел).
ü Корковый конец анализатора, в котором происходит высший анализ и синтез полученных возбуждений (корковый отдел).
Рецепторы (и в соответствие с ними чувствительность) разделяют на общие и специальные (связанные с органами чувств). Первые в свою очередь подразделяются на:
Экстерорецепторы – болевые, температурные (луковицы Краузе, тельца Руффини), тактильные (тельца Фатера-Пачини, тельца Мейснера, Меркеля, Гольджи-Маццони).
Проприорецепторы – расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах.
Интерорецепторы – расположенные во внутренних органах баро- и хеморецепторы.
Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности.
Первый нейрон расположен (как и в других трактах общей чувствительности) в спинальных ганглиях и представлен псевдоуниполярным нейроном. Периферический отросток в составе спинномозгового нерва, сплетения, периферического нерва идет к рецепторам соответствующего дерматома. Аксоны образуют спинномозговой нерв и задний корешок. Войдя в вещество спинного мозга, эти волокна проходят краевую зону, студенистое вещество и в основании заднего рога образуют синапс со вторым нейроном. Клетки второго нейрона составляют так называемые собственные ядра – колонку нервных клеток, проходящую вдоль спинного мозга (столб Кларка). Еще до синапса аксон первого нейрона отдает коллатераль для дуги соответствующего сегментарного рефлекса. Аксон второго нейрона идет косо и вверх и на 1–2 сегмента выше в области передней спайки переходит на противоположную сторону. Войдя в боковой канатик противоположной стороны, аксон второго нейрона направляется вверх вместе с аналогичными волокнами, вступившими в боковой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол. В мосту и среднем мозге он с дорсальной стороны примыкает к lemniscus medialis и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. По месту начала и окончания этот путь получил название спино-таламического. Аксоны третьего нейрона (таламического) через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы в составе таламо-кортикального пути направляются в постцентральную извилину и верхнюю теменную дольку.
Волокна бокового спино-таламического пути распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже (например, ноги) волокна ложатся кнаружи, а от расположенных более высоко (руки) – кнутри. Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха-Флаттау), имеет значение для топической диагностики. При экстрамедуллярной опухоли зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов ноги, а при дальнейшем росте распространяется вверх (восходящий тип расстройств чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона расстройств чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходящий тип).
Первый нейрон этого пути, как и других видов общей чувствительности, представлен клеткой спинномозгового ганглия. Аксон вступает в задний канатик своей стороны, отдавая ветвь для образования дуги сегментарного рефлекса, затем поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность этих восходящих волокон образует тонкий и клиновидный пучки (пучки Голля и Бурдаха). В ходе волокон задних канатиков имеется следующая особенность – вновь пришедшие волокна ложатся кнаружи от имеющихся. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна от нижней конечности, а в латеральном клиновидном от туловища и руки.
Аксоны первых нейронов на уровне каудальных отделов продолговатого мозга заканчиваются в одноименных ядрах. Здесь находятся тела вторых нейронов. Их аксоны переходят на противоположную сторону и принимают восходящее направление, в мосту мозга к ним присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности. Этот путь имеет два названия: бульбо-таламический или, по старой номенклатуре, медиальная петля. Третий нейрон этого пути находится в таламусе, его аксон через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы направляется к постцентральной извилине и верхней теменной дольке.
Расстройства чувствительности.
Анестезия – утрата того или иного вида чувствительности. Существуют анестезия тактильная, тепловая (термоанестезия), болевая (анальгезия);
Гипестезия – не полная утрата, а лишь снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Может касаться как всей чувствительности, так и ее отдельных видов;
Гиперестезия – повышенная чувствительность;
Гиперпатия – характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5–6 и более) вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторый скрытый период как бы внезапно. Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как множественные, зона этих ощущений расширяется. Восприятие ощущений остается и после прекращения нанесения раздражения (последействие);
Дизестезия – извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло;
Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное.
Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области;
Аллохейрия – раздражение больной локализуется не там, где оно было нанесено, а на противоположной стороне тела обычно на симметричном участке.
От рассмотренных выше видов расстройств чувствительности, выявляемых при обследовании, отличаются чувствительные феномены, возникающие без нанесения внешних раздражителей – боли и парестезии.
Парестезии – патологические ощущения, испытываемые без раздражения извне, могут быть чрезвычайно разнообразными: ползание мурашек, жар или холод, покалывание, жжение.
Боли – это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым (слишком интенсивным) раздражением или патологическим процессом в организме. Боли бывают местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные.
Периферический вариант – к нему относятся невральный, дистальный или полиневрический и плексусный типы. Сегментарный тип чувствительных расстройств наблюдается при поражении заднего рога, передней спайки заднего корешка и спинального ганглия. Проводниковый тип наблюдается при поражении спино-таламических путей на различных уровнях от спинного мозга до коры. Корковый вариант развивается при поражении корково-проекционной зоны анализатора поверхностной чувствительности.
Невральный тип – наблюдается при поражении ствола периферического нерва, характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области зоны кожной иннервации данного нерва.
Полиневритический тип – чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу "перчаток, чулок".
Плексусный тип – как и при невральном типе наблюдается расстройство всех видов чувствительности, но в гораздо большей зоне, соответствующей территории иннервируемой нервами, исходящими из данного сплетения.
Сегментарный тип – характеризуется диссоциированным расстройством поверхностной чувствительности в соответствующем данному сегменту дерматоме на стороне поражения. Поражение одного сегмента фактически не вызывает чувствительных расстройств из-за того, что каждый сегмент иннервирует еще и выше- и нижележащий дерматомы. Поражение области передней спайки характеризуется такими же расстройствами с двух сторон по типу "куртки".
Проводниковый тип характеризуется расстройством чувствительности на 1–2 дерматома ниже уровня поражения проводящих путей. Интересным вариантом проводникового типа является альтернирующая гемианестезия – альтернирующий синдром, наблюдаемый при поражении ствола мозга, характеризующийся гипо- или анестезией половины лица и противоположной половины тела.
Корковый тип характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по-типу гемигипестезии или гемианестезии. Может наблюдаться не только симптоматика выпадения, но и раздражения участка коры, что проявляется сенсорными Джексоновскими припадками.
ТЕМА: СПИННОЙ МОЗГ. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Заболевания, связанные с поражением спинного мозга, часто приводят к диагностическим ошибкам. Знание симптоматики, развивающейся при поражении спинного мозга, и умение выявлять ее является одной из главных задач топической диагностики заболеваний нервной системы. Поражения периферической нервной системы в том числе вертеброгенно обусловленные – это повседневная реальность, с которой приходится встречаться не только неврологам, но и врачам общего профиля. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника являются самой распространенной причиной среди заболеваний с временной утратой трудоспособности.
Анатомия спинного мозга.
Спинной мозг представляет собой тяж длиной 42–45 см., окруженный тремя оболочками: твёрдой, паутинной и мягкой и расположенный внутри позвоночного канала. Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в субарахноидальном пространстве циркулирует цереброспинальная жидкость.
Спинной мозг состоит из 31–33 сегментов, каждому из них соответствует две пары корешков – передних и задних. По длиннику различают: шейный отдел (8 сегментов), грудной отдел (12 сегментов), поясничный отдел (5), крестцовый отдел (5) и 1–3 копчиковых сегмента.
Средняя величина диаметра поперечника спинного мозга – 10 мм; в шейном и пояснично-крестцовых отделах он увеличивается, что соответствует утолщениям. В шейное входят сегменты СV – Th1 (Th2), здесь диаметр составляет 12–14 мм, в пояснично-крестцовое сегменты L1 – S2, диаметр 11–13 мм. В процессе роста мозг отстаёт в длине от позвоночника, поэтому у взрослого он заканчивается на уровне верхнего края тела L2 позвонка. Спинномозговые корешки, направляющиеся к своим межпозвонковым отверстиям, лишь в верхних отделах расположены горизонтально. Уже начиная с грудного отдела, они идут косо вниз, а ниже мозгового конуса формируют, так называемый " конский хвост".
На поперечном срезе спинного мозга различают серое вещество, имеющее форму бабочки, и окружающее его белое вещество. Серое вещество разделяют на передние (двигательные) и задние (чувствительные) рога. На уровне сегментов СVIII – LIII и SII – SV серое вещество образует боковые рога. В центре спинного мозга расположен центральный канал. В белом веществе различают передние, боковые и задние канатики.
В передних канатиках находятся преимущественно нисходящие пути – передний (неперекрещенный) пирамидный, вестибуло-спинальный, оливо-спинальный, передний ретикуло-спинальный, текто-спинальный пути.
Кроме того, в передних канатиках проходит тонкий чувствительный пучок – передний спинно-таламический путь.
В боковых канатиках залегают как восходящие, так и нисходящие проводники. К восходящим относятся передний (Говерса) и задний (Флексига) спинно-мозжечковые пути (волокна неосознанной проприочувствительности) и боковой спино-таламический путь (волокна поверхностной чувствительности). К нисходящим относятся следующие проводники: боковой пирамидный путь, рубро-спинальный и ретикуло-спинальный пути.
В задних канатиках проходят волокна глубокой чувствительности, формируя тонкий (Голля) и клиновидный (Бурдаха) пучки.
Кровоснабжение спинного мозга магистрально-сегментарное, осуществляется ветвями позвоночной артерии (aa. spinalis ant. et post., магистральная часть) и аорты на различных её уровнях (aa. radiculomedullaris ant.et post., сегментарная часть).
Выделяют 3 бассейна кровоснабжения по длиннику:
1. Цервикальный отдел (С1–Д3), передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения;
2. Грудной отдел (Д4–Д8);
3. Пояснично-крестцовый отдел (Д9–S5), в 80 % кровоснабжается по магистральному типу за счёт большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича, в 20 % случаев кровоснабжение по рассыпчатому типу, подкреплённому за счёт нижней артерии поясничного утолщения Депрож-Геттерона.
По поперечнику выделяют тоже 3 бассейна:
1. Бассейн передней спинальной артерии;
2. Бассейн задней спинальной артерии;
3. Боковой артериальный ствол.
Периферическая нервная система.
Топографически условно выделяемая внемозговая часть нервной системы, включающая передние и задние корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, черепные и спинномозговые нервы, нервные сплетения и нервы. Одни структуры периферической нервной системы содержат только афферентные волокна, другие – только эфферентные, однако большинство периферических нервов являются смешанными и содержат в своём составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.
Для установления топического диагноза необходимо сопоставлять имеющиеся двигательные, чувствительные и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства с анатомическим строением соответствующего участка периферической нервной системы. При этом двигательные расстройства носят, естественно, характер периферического паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения, распространение которых зависит от уровня повреждения нерва. Чувствительные расстройства могут проявляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других, наиболее часто встречающиеся – боли.
ТЕМА: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.
Поражение черепных нервов может наблюдаться практически при всех заболеваниях головного мозга – инсультах и опухолях, энцефалитах и менингитах, травмах и абсцессах. Поражение черепных нервов может наблюдаться также при всех видах полинейропатий, включая такие угрожающие жизни, как острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и дифтерийная. Бульбарный синдром, возникающий при поражении 9й, 10й и 12й пар черепных нервов, является синдромом, угрожающим жизни больного. Таким образом, знание симптоматики поражения черепных нервов и умение выявлять ее является одной из основ топической диагностики заболеваний нервной системы.
Клиническая анатомия черепных нервов.
Глазодвиательный нерв (III пара).
А) Анатомия и физиология:
Ядро глазодвигательного нерва расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия в ножке мозга. Из черепа нерв выходит вместе с отводящим, блоковым и 1ой ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних (гладких) мышцы.
Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5ти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро Перлеа. Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: поднимающей верхнее веко, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнутри, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнаружи, двигающей глазное яблоко кнутри, двигающей глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза – суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для цилиарной мышцы.
Б) Симптомы поражения:
Птоз – глаз закрыт опущенным верхним веком;
Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз – расходящееся косоглазие;
Диплопия при поднятом верхнем веке;
Мидриаз – расширен зрачок;
Паралич аккомодации – ухудшается зрение на близком расстоянии;
Нарушена конвергенция;
Экзофтальм – глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза.
Блоковый нерв (IY пара).
А) Анатомия и физиология:
Ядро расположено в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из ядра совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.
Б) Симптомы поражения:
Сходящееся косоглазие, диплопия только при взгляде вниз (симптом лестницы).
Отводящий нерв (YI пара).
А) Анатомия и физиология:
Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту, в дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.
Б) Симптомы поражения:
Невозможность поворота глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы, сходящееся косоглазие, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
Методика исследования функции нервов-глазодвигателей.
Исследуется ширина глазных щелей, движения глазных яблок во все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию, выстояние глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом (консультация нейроофтальмолога, окулиста).
Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей.
Синдром Вебера – патологический процесс в ножке мозга: паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся параличом противоположных конечностей.
Синдром Бенедикта – паралич глазодвигательного нерва и мозжечковая атаксия противоположных конечностей (в патологический процесс вовлечены красные ядра).
Синдром Фовилля – паралич отводящего и лицевого нервов с параличом противоположных конечностей (патологический процесс в варолиевом мосту).
Офтальмоплегия полная – движения глазного яблока отсутствуют, зрачковых реакций нет (явления стойкого мидриаза). Офтальмоплегия наружная - движения глазного яблока отсутствуют, зрачковые реакции сохранены. Офтальмоплегия внутренняя – движения глазного яблока не нарушены, зрачковые реакции отсутствуют.
Тройничный нерв (Yпара).
Смешанный черепно-мозговой нерв, выполняющий и двигательную, и чувствительную функции. Иннервирует жевательную мускулатуру и передает чувствительные импульсы с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа и глаза.
Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту.
В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок – это совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазная, верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток.
Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа:
ü глазничный нерв – верхняя глазничная щель,
ü верхнечелюстной нерв – круглое отверстие,
ü нижнечелюстной нерв – овальное отверстие.
Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно.
Чувствительные волокна тройничного нерва отвечают за проприоцептивную чувствительность жевательных, глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны.
Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых нейронов чувствительного пути. Аксоны вторых нейронов, перейдя на другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна глубокой чувствительности), частью к спинноталамическому тракту (волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до таламуса, где расположены тела третьих нейронов.
Методика исследования: состояние жевательных мышц, нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей и вкусовой) на передних 2/3 языка.
Лицевой нерв (YIIпара).
А) Анатомия и физиология лицевого нерва:
Лицевой нерв является смешанным. Двигательное ядро нерва располагается в мосту, аксоны клеток огибают ядра отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва. Парасимпатическим ядром, является nucl. salivatorius sup., осуществляющее иннервацию подчелюстной и подязычной слюнных желез, а также слёзной железы. Чувствительная порция нерва представлена отростками клеток коленчатого узла (гомолог спинальных ганглиев), дендриты которых через chorda tympani анастомозируют с ветвями тройничного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами на передних 2/3 языка. Аксоны клеток коленчатого узла в составе лицевого нерва входят в ствол мозга и направляются к nucl. traсtus solitarii от языкоглоточного нерва. На основании мозга нерв выходит в мосто-мозжечковом углу и далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесь нерв образует наружное колено. Из полости черепа он выходит через шилососцевидное отверстие и, пройдя через околоушную слюнную железу, иннервирует мимические мышцы лица, некоторые мышцы головы и шеи (околоушные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, платизму).
Центральные нейроны для лицевого нерва располагаются в нижнем отделе предцентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица кортико-нуклеарные волокна подходят к ядру своей и противоположной стороны, а нижние – только с противоположной.
Б) Симптомы поражения:
При поражении ядра или нерва (периферический паралич) парализуются все мимические мышцы одноименной половины лица (лагофтальм, феномен Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, асимметрия оскала, наличие изменений эдектровозбудимости). Кроме того в зависимости от уровня поражения (отошли или нет большой каменистый нерв, стремечковый нерв и барабанная струна) могут наблюдаться сухость глаза (ксерофтальмия), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка.
При поражении центральных нейронов (центральный паралич) развивается паралич не всей, а только нижней мимической мускулатуры противоположной очагу поражения стороны.
В) Методы исследования:
Осмотр лица, больному предлагают наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки и т. д.
Языкоглоточный нерв (IX пара).
А) Анатомия и физиология:
Это смешанный нерв, в основном чувствительный. Двигательные клетки его располагаются в "объединенном" ядре (общем с X парой), которое находится в продолговатом мозге. Аксоны этих клеток покидают полость черепа через яремное отверстие и подходят к шилоглоточной мышце. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах прецентральной извилины, аксоны их идут в составе пирамидного пути и заканчиваются у двигательных ядер с обеих сторон.
Первые чувствительные нейроны расположены в двух яремных узлах – верхнем и нижнем. Дендриты этих клеток разветвляются в задней 1/3 языка, мягком небе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника, слуховой трубе и барабанной полости. Аксоны заканчиваются во вкусовом ядре в продолговатом мозге. От вышеуказанного ядра аксоны переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, в составе которой направляются к зрительному бугру, где заложены клетки 3го нейрона. Волокна 3го нейрона заканчиваются в коре височной доли, при этом вкусовые импульсы достигают обеих корковых зон.
В составе IX пары черепных нервов содержатся секреторные (вегетативные) волокна для околоушной железы. Слюноотделительное ядро (общее с X парой) находится в продолговатом мозге. Секреторные клетки околоушной железы получают импульсы как от вкусового ядра, так и от корковых отделов вкусового анализатора (височная доля).
Б) Симптомы поражения:
Затруднение при глотании твердой пищи, расстройство вкуса и чувствительности на задней трети языка (агейзия, гипогейзия, парагейзия). Кроме того, наблюдается сухость полости рта, невралгия в зоне иннервации IX пары.
Блуждающий нерв (X пара).
А) Анатомия и физиология:
Блуждающий нерв имеет многообразные функции. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мышц в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом для большинства внутренних органов. С точки зрения неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого неба, глотки, гортани.
Двигательные волокна начинаются от клеток объединенного ядра. Аксоны этих клеток в составе X пары покидают полость черепа через яремное отверстие и иннервируют мышцы мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых связок (возвратный нерв). Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины, отростки их проходят в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются у обоих объединенных ядер.
В составе X пары содержатся двигательные волокна для гладкой мускулатуры внутренних органов и секреторные для железистой ткани внутренних органов. Они начинаются от n. dorsalis n. vagi (парасимпатическое ядро).
Периферические чувствительные нейроны располагаются в двух узлах – верхнем и нижнем, которые находятся на уровне яремного отверстия. Дендриты клеток этих узлов заканчиваются в затылочных отделах мягкой мозговой оболочки, наружном слуховом проходе, на задней поверхности ушной раковины, в мягком небе, глотке и гортани. Некоторые из дендритов достигают и более дистальных отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др. внутренних органов. Аксоны клеток верхнего и нижнего узла входят в продолговатый мозг и заканчиваются во вкусовом ядре. Осевоцилиндрические отростки клеток этого ядра (вторые нейроны) переходят на противоположную сторону и вместе с медиальной петлей направляются к зрительному бугру, где находятся клетки 3го нейрона. Аксоны третьего нейрона идут в составе заднего бедра внутренней капсулы к клеткам нижней части задней центральной извилины.
Б) Симптомы поражения:
При поражении X пары у больного наблюдаются:
1. изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота и ослабление силы фонации вплоть до афонии);
2. нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием);
3. отклонение языка в здоровую сторону, снижается чувствительность мягкого неба, глотки, гортани, небного и глоточного рефлексов;
4. нарушение сердечного ритма, расстройства дыхание и другие вегетативно-висцеральные функции.
Полный перерыв нервов с двух сторон не совместим с жизнью больного.
Подъязычный нерв (XII пара).
А) Анатомия и физиология:
Двигательный нерв. Ядро XIIой пары располагается в продолговатом мозге. Аксоны клеток этого ядра сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины. Аксоны этих нейронов проходят в составе кортиконуклеарного пучка через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва т. о. осуществляя, полный перекрест.
Б) Симптомы поражения:
При одностороннем повреждении ядра или нерва наблюдается периферический паралич языка (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в больную сторону). При поражении ядра может страдать, в легкой степени, функция круговой мышцы рта. Это связано с тем, что часть аксонов клеток ядра XIIой пары переходит в лицевой нерв и участвует в иннервации этой мышцы.
При двухстороннем поражении подъязычного нерва наблюдается глоссоплегия.
При поражении кортиконуклеарного пучка развивается центральный паралич подъязычного нерва, для клиники которого характерно:
ü нет атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка,
ü язык при высовывании отклоняется в противоположную очагу поражения сторону.
Бульбарный и псевдобульбарный паралич.
Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. В связи с этим, эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов: нарушается голос, глотание, мягкое небо на стороне поражения свисает, при фонации перетягивается в здоровую сторону, снижается чувствительность на задней трети языка и мягком небе, исчезают рефлексы с глотки и мягкого неба (дисфагия, дисфония, дизартрия).