В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Лекция № 34
Д. Спрингс, Д.Чемберс, Э.Джерри
Неотложная терапия. ГЭОТАР;
Медицина, 2000.
616.083, 98. С. 743
Сумин С.А. Неотложные
состояния
616 – 083, 98 (075.8)
с. 897 (до стр. 130)
Потеря сознания (кома)
Острая спутанность сознания
Алкогольный абстинентный синдром
Эпилепсия
Сдавливание спинного мозга
Мигрень
Отравление СО
Субарахноидальное кровоизлияние
Инсульт
Отек диска зрительного нерва
Вирусный энцефалит
Менингит
Артериит височной артерии
Шейный спондилез
Остановка сердца
Аритмии
Тампонада сердца
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Перикардит
Эмболия легочной артерии
Тромбоз глубоких вен голени и анафилактический шок
Гипотензия
Выраженная гипертензия
Расслаивающая аневризма аорты
|
 |
Дыхательная
Печеночная
Почечная
Надпочечниковая
|
 | |||
 |
Гипогликемия
Кетоацироз
 |
Переохлаждение
Микседемная кома
Тиреотоксический криз
Сепсис и септический синдром
Септический артрит
Гиперкальциемия
Острое ЖКТ-кровотечение
Термины
Обморок - генерализованная мышечная слабость, снижение тонуса, неспособность стоять прямо, потеря сознания. В горизонтальном положении сознание восстанавливается.
Кома (греч. коmа – глубокий сон) – потеря сознания, выключение чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц, расстройства вегетативных функций.
Коллапс (лат. сollapsus –ослабевший, упавший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность: падение сосудистого тонуса и относительное уменьшение объема циркулирующей крови. [Примечание. Потеря сознания не обязательна].
Шок (англ. shok – удар, сотрясение) - критическое снижение кровотока [Примечание. При тяжелом шоке сознание отсутствует].
Наиболее частая причина у молодых людей – отравления.
Основная задача – профилактика нарушений ЦНС (поддержания дыхания и кровообращения).
Неотложное лечение: 1) освободить дыхательные пути (нашатырный спирт); 2) кислород; гипогликемическая кома: 3) глюкоза в/в при уровне в крови ниже 5 ммоль/л [Примечание. У больных хроническим алкоголизмом введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для предотвращения этого предварительно вводят 100 мг тиамина в вену].
Кома у наркоманов.
4) Налоксон: а) при подозрении на передозировку опиоидами,
б) частоте дыханий <10/минуту
в) точечных зрачках.
[Примечание. При отсутствии эффекта исключается интоксикация опиоидами].
5) Эпинефрин (при систолическом АД <80) или мезатон, кофеин. При выраженной брадикардии – атропин.
6) Электролиты или коллоидные растворы – при систолическом АД 80-100 мм.рт.ст. и отсутствии признаков отеке легких.
7) При судорогах –диазепам. Физраствор – капли в глаза (для профилактики подсыхания роговицы (не моргает, открытые глаза).
Кома при интоксикации бензодиазепинами.
Флумазенил
Поддерживающее лечение
1) Устранение гипотонии при систолическом АД ниже 100 мм. рт.ст. - растворы или кровь в/в (введение малых доз для подавления титраантител).
Острая спутанность сознания
Клиника: больной труден в общении, несговорчив, плохо рассказывает историю своего заболевания. Причины: 1) инфекции. 2) интоксикации лекарствами. [Примечание. При подёргиваниях век, лицевой муcкулатуры, рук средней выраженности или автоматизме следует заподозрить бессудорожную форму эпилепсии. Диазепам купирует симптомы и повышает уровень сознания]
Лечение:
1) Седативные (при риске самоубийства или агрессивном поведении больного). Галоперидол, тиоридазин, хлорметиазол – при развитии спутанности сознания на фоне алкогольной или лекарственной абстиненции.
Алкогольный абстинентный синдром
Лечение:
1) общая поддерживающая терапия
2) Устранение гипогликемии
3) Лечение сопутствующих заболеваний
4) Витаминотерапия (В2, В1,С)
5) Лечение энцефалопатии Вернике: тиамин в/в – неделя.
6) Хлорметиазол или хлордиазепоксид – при алкогольном делирии или возбуждении.
Эпилепсия
1) Статус эпилептикус. Это 1) генерализованный тонико-клонический припадок, продолжающийся более 30 минут или 2) повторяющиеся припадки без восстановления сознания.
Стратегия лечения: быстрое лечение для уменьшения: 1) повреждения мозга, 2) метаболических осложнений (гипогликемия, ацидоз, гиперпирексия), 3) предотвращения смерти.
Неотложное лечение: 1) кислород, 2) диазепам (в/в или микроклизма), 3) глюкоза (при низком уровне) +тиамин (для профилактики развития энцефалопатии Вернике у алкоголиков); 4) дексаметазол в/в (опухоль мозга или васкулит сосудов мозга); 5) фенитоин.
Поддерживающее лечение:
Если припадок продолжается, то: 1) хлорметиазол, 2) фенобарбитал; 3)коррекция электролитных нарушений.
Сравнение спинного мозга
Клиника: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, слабые ноги и нормальные руки, недержание мочи или кала.
Неотложное лечение: 1) дексаметазон (высокие дозы, в/в для сохранения функции спинного мозга).
Головная боль
Классификация
 |
Мигрень
Отравление СО
Субарахноидальное кровоизлияние
Инсульт
Отек диска зрительного нерва
Вирусный энцефалит
Менингит
Артериит височной артерии
Шейный спондилез
1) Мигрень.
Клиника: повторяющаяся пульсирующая головная боль со светлыми промежутками, тошнота, рвота.
Лечение: 1) аспирин или парацетамол (анальгетики); метоклопромид (противорвотные)
При неэффективности: 1) эрготамин (противопоказан гипертоникам), 2) суматриптан (противопоказан при ИБС).
2) Отравление СО
Причины: вдыхание выхлопных газов, выбросов неправильно эксплуатируемых обогревательных устройств, дыма, хлорида метилена (в красках – в результате метаболизма в печени).
Клиника: головная боль, тошнота, рвота, тахикардия, кома, тахипноэ, остановка дыхания и сердца.
Неотложное лечение: 1) кислород, 2) маннитол (при отеке мозга), 3) гипербарическая оксигенотерапия.
6) Субарахноидальное кровоизлияние
Клиника: внезапная сильная головная боль (возможна потеря сознания), тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, очаговая неврологическая симптоматика, субфебрильная температура.
Неотложное лечение: (до хирургического вмешательства): 1) диазепам (для снятия тревоги), 2) кодеин (анальгетик), 3) слабительное, 4) жидкости в/в, 5) антагонисты Са (нимодипин- 3 недели), β-блокаторы (метопролол) или α-блокаторы (празозин)
Инсульт
Клиника: внезапная или быстроразвивающаяся очаговая неврологическая симптоматика: головная боль, рвота, кома.
Стратегия лечения: 1) улучшение мозгового кровообращения, 2) защита мозга от ишемического повреждения.
Неотложное лечение ишемического инсульта: !) тромболитики, 2) гепарин, 3) аспирин (или, лучше варфарин)
Поддерживающее лечение: 1) жидкости в вену (если больной не может глотать в течение до 1 суток); 2) физиотерапия (для профилактики контрактур и пролежней и для лучшего восстановления функций; 3) слабительные; 5) гипотензивные.
Отек диска зрительного нерва
Клиника: головная боль без очаговой неврологической симптоматики, снижение сознания.
Лечение: 1) антигипертензивная терапия; 2) антибиотики (при лихорадке).
7) Вирусный энцефалит
Клиника: лихорадка, головная боль, неадекватное поведение, спутанное сознание, судороги, очаговые неврологические симптомы.
Лечение: ацикловир
8) Менингит
Клиника: лихорадка, головная боль, ригидность мышц шеи, спутанность сознания.
Неотложное лечение: 1) коллоидный раствор 500 мл (при АД ↓ 90); 2) антибиотики (ампициллин, цефотаксим, хлорамфеникол); 3) гидрокортизон (если гипотония обусловлена инфарктом надпочечников); 4) маннитол и дексаметазон (при отеке мозга).
Поддерживающее лечение: 1) коррекция антибиотикотерапии после получения результатов бактериологического исследования (кокки-Бензилпенициллин; Грам (+) палочки – ампициллин; Грам (-) палочки - цефотаксим, хлорамфеникол); 2) кортикостероиды; 3) анальгетики (парацетамол, НПВС, кодеин); 4) противосудорожные (диазепам или фенитоин); 5) жидкости. [Примечание. Людям, контактировавшим с больным менингитом необходим профилактический прием рифампицина (600 мг× 2, 2 дня ]
Туберкулезный менингит Лечение. Изониазид +рифампицин+ пиразинамид+стрептомицин.
Криптоккоковый менингит.
Лечение: противогрибковые средства (флуконадол, амфотерицин).
3) Артериит височной артерии.
Клиника: похудание; нарушение функции нижней челюсти, болезненность волосистой части головы, временная слепота, диплопия, полная потеря зрения.
Лечение: преднизолон
4) Шейный спондилез
Клиника: подострая головная боль в области затылка, усиливающаяся при повороте шеи.
Лечение: НПВС.
I.1) Остановка сердца
Причины: фибрилляция желудков
Клиника: 1) внезапная потеря сознания, 2) отсутствие пульса на бедренных и сонных артериях.
Неотложное лечение: !) эпинефрин в/в или 2) эндотрахеально эпинефрин + атропин; 3) бикартонат натрия;
При гипокалиемии: + калия хлорид на глюкозе
При гиперкалиемии: кальция хлорид в/в + бикарбонат натрия+10ЕД инсулина на глюкозе.
При фибрилляции желудочков с отсутствием пульса
Неотложное лечение: 1) лидокаин; 2) прокаинамид; 3) амнодорон; 4) бретилиум (все в/в).
Аритмии
Различают: !) тахиаритмии и 2) брадиаритмии.
Классификация нарушений ритма сердца, требующих неотложного лечения.
 |
Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого
Инфаркта миокарда
То же > 24 часов
Torsade de pointes
 |
Предсердная тахикардия
Тахиаритмия типа “re-entry”
Острая фибрилляция и трепетание предсердий
Полифокальная предсердная тахикардия
|
| ||
 |
Синусовая, обусловленная миокард.
Перидозировка β-блокаторами
Фибрилляции предсердий.
4) Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого инфаркта миокарда
Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в; 2) β-блокаторы; 3) ингибиторы АПР (при сердечной недостаточности).
5) Желудочковая тахикардия в период более 24 часов после острого инфаркта миокарда.
Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в, 2) амиодарон (внутрь, при сниженной функции левого желудочка) или соталол (при удовлетворительной функции левого желудочка).
6) Torsade de pointes. Это желудочковая тахиаритмия с RСС 180-250/минуту.
Причина: Часть возникает на фоне применения антиаритмиков, удлиняющих интервал Q-T (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амидарон, соталол). Особенно на фоне гипокалиемии или гипомагниемии.
Неотложное лечение: сульфат магния в/в.
А) Развивающаяся у больных, длительно принимавших сердечные гликозиды.
Лечение: 1) отменить дигоксин; 2) дигибайнд (антитела к дигоксину); 3) фенитоин; 4) β-блокаторы.
5) Развившаяся у больных, не принимавших сердечные гликозиды;
хинидин или прокаинамид или дизопирамид.
9) Тахиаритмия типа “re-entry”.
1) Аденозин; 2) β-блокаторы (атенолол или соталол); 3) верапамил
10) Острая фибрилляция и трепетание предсердий
1) Флекаинид в/в. 2) дигоксин или верапамил или β-блокатор (атенолол, соталол внутрь); 3) амиодарон в/в
11) Полифокальная предсердная тахиаритмия
1) верапамил (при чсс < 60/минуту).
12) Брадиаритмии (чсс < 60/минуту).
13) Синусовая брадиаритмия, обусловленная острым инфарктом миокарда.
Лечение проводят при развитии гипотонии, низкого сердечного выброса или выпадения желудочкового ритма.
1) атропин в/в
14) Передозировка β-блокаторами. Может вызвать отек легких, гипотонию, снизить сердечный выброс.
Лечение. 1) атропин или изопреналин в/в до пульса > 60/минуту. Если АД остается низким – в/в добутамин. Можно ввести глюкагон + добутамин.
Фибриллиция предсердий.
Флекаинид. Внимание. Другие антиаритмики противопоказаны. Вызывают укорочение рефрактерного периода добавочных проводящих путей и повышают частоту желудочкового ритма.
Тампонада сердца.
Клиника: гипотензия, одышка, пародоксальный пульс (падение АД на вдохе), выпот в полости перикарда).
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) в/в кровь и коллоидные растворы; 3) дофамин или норэпинефрин.
Поддерживающее лечение: 1) антибиотики (если причиной тампонады явился бактериальный перикардит).
Нестабильная стенокардия. Клиника: боль за грудиной в покое или при малейшей физической нагрузке.
Неотложное лечение: нитраты под язык; 2) аспирин (разжевать); 3) β-блокаторы или антагонисты кальция (дилтиазем); 4) гепарин.
1. Инфаркт миокарда. Острая загрудинная боль дольше 30 минут, сильно заостренный зубец Т и подъем сегмента ST на ЭКГ.
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) морфин (для снятия боли); 3) прохлорперазин или метоклопрамид в вену (для предупреждения рвоты); 4) лидокаин (профилактика аритмий); 5) аспирин (разжевать); 6) гепарин (3 дня); варфарин (до 3-х месяцев); 7) нитроглицерин (под язык); 8) тромболитическая терапия (стрептокиназа). [Примечание. При аллергии на стрептокиназу введите:
1) хлорфеирамин;
2) гидрокортизон ]
Внутреннее кровотечение
Расслоение аорты
Травматичная сердечно-легочная реанимация
Черепно-мозговая травма
Травма или операция < 2-х недельной давности
Геморрагические офтальмо- и энцефалопатии
Беременность
Аллергия к стрептокиназе (применяют альтеплазму)
АД>200/120
|
 |
Травма или операция > 2-х недельной давности
Гипертензия
Острая пептическая язва
Цереброваскулярная патология в анамнезе
Геморраргический диатез
Длительное применение антикоагулянтов
Выраженная гепатопатия
Лечение стрептокиназой в анамнезе *применяют альтепла зу).
[Примечание. Лечение кровотечения, вызванного стрептокиназой: 1) цельная свежая кровь или 2) свежезамороженная плазма или 3) аминокапроновая кислота.]
Повторный инфаркт миокарда 1) замените стрептокиназу на альтеплазму. Дальнейшая тактика – как и при первом приступе.
Профилактическая терапия после инфаркта миокарда (не позже 24 часов после инфаркта миокарда): 1) β-блокаторы (если нет бронхиальной астмы); 2) ингибиторы АПФ (если был обширный инфаркт или имеются признаки сердечной недостаточности); 3) верапамил (вместо β-блокаторов и ингибиторов АПФ); 4) аспирин (на неопределенный срок, 5) варфарин (до 3-х месяцев).
Лечение осложнений инфаркта миокарда
1) Отек легких: 1) кислород; 2) антиаритмика; 3) диамордин; 4) метоклопрамид в/в (противорвотное). При АД выше 100 мм.рт.ст.; 1) изосорбида динитрат в/в капельно+фуросемид; 2) амипофиллин
2) Гипотония ( АД ниже 100 мм.рт.ст.) и низкий сердечный выброс: 1) инотропные (добутамин; дофамин); 2) вазопрессорные средства; 3) нитраты в/в (если АД поднялось выше 100 мм.рт.ст.).
3) Аритмии и атрио-вентрикулярные блокады:
1) атропин в/в А) Брадиаритмии и А/V блокады.
Б) Тахиаритмии
1) Устранить факторы, предрасполагающие к развитию аритмий (гипокалиемия, гипоксия, ацироз, тревога); +2) лидокаин. Предостережение: верапамил при желудочковой тахикардии может вызвать выраженную гипотензию и смерть.
Перикардиты.
Клиника: 1) боли в грудной клетке, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в положении сидя с наклоном вперед; 2) путь трения перикарда, 3) увеличение тени сердца на рентгены рамше (выпот).
Неотложное лечение
1) обезболивание (индометацин или опиоиды).
Поддерживающее лечение
Если боль сохраняется дольше 48 часов – преднизолон внутрь.
Бактериальный перикардит: флуклоксациллин + гентамицин
Эмболия легочной артерии: Клиника:
1) острая одышка; 2) плевральная боль, 3) кровохарканье, 4) гипотония, 5) обморок, тахикардия с нитевидным пульсом.
Неотложное лечение: 1) кислород, 2) гепарин болюсно+капельно; 3) дигоксин (при фибрилляции и трепетании предсердий; 4) коллоидные растворы с большой скоростью до приема АД>90 мм.рт.ст.; 5) добутамин (для ↑АД более 90 мм.рт.ст.); 6) норэпинефрин (если добутамин не↑ АД); 7) тромболитики; фентанил + дроперидол; эуфилин; атропин; преднизолон.
Поддерживающее лечение
1) гепарин + варфарин (3-4 дня), затем варфарин (3 месяца).
Тромбоз глубоких вен голени
Клиника: ассиметричный отек ног, боль.
Лечение: 1) НПВС (для обезболивания); 2) гепарин + варфарин (3 дня), затем только варфарин – 3 месяца.
Гипотензия.
Неотложное лечение необходимо если:
1) систолическое АД < 75 мм. рт. ст.; 2) низкий сердечный выброс (спутанное сознание, сонливость, холодная кожа, олигурия, метаболический ацидоз).
Аритмии
Острый инфаркт миокарда
Эмболия легочной артерии
Пневмоторакс
 |
Кровотечение
Потеря жидкости (с мочой, через ЖКТ)
 |
Сепсис
Лекарственные средства
Анафилактический шок
Острая надпочечниковая недостаточность.
Принципы лечения гипотензии
1) Восстановление сердечного ритма (при аритмии).
2) Нормализация объема циркулирующей крови
3) Коррекция гипоксии и биохимических нарушений.
4) Инотропная и вазопрессорная терапия.
5) Специфическое лечение причины, вызвавшей гипотензию.
 |
Добутамин
Эноксимон
 |
Норэпинефрин
|
+ Добутамин
Эпинефрин
Гидрокортизон (200 мг) показан при:
1) предшествовавшей длительной стероидной терапии;
2) предполагаемой первичной надпочечниковой недостаточности (анорексия, тошнота, рвота, похудание, пигментация, ↓Na и ↑K в плазме).
3) предполагаемом менингококковом сепсисе (лихорадка, геморраргическая сыпь).
4) предполагаемой анафилаксии.
Анафилактический шок
Клиника: После ингаляции, укуса насекомых или экскурсии потенциального аллергена развились: крапивница эритема ангионевротический отек, стридорозное дыхание, одышка, тахикардия, гипотензия.
Неотложное лечение: 1) эпинефрин в/м или п/к; 2) кислород; 3) коллоидные растворы; 4) сальбутамол ингаляционно, 5) аминофиллин в/в; 6) хлорфенирамин в/в, 7) гидрокортизон в/в. Если гипотензия сохраняется то: 8) еще коллоидный раствор в/в; 9) еще эпинефрин. [Внимание. Если перед этим больной принимал β-блокатор и не реагирует на эпинефрин – введите глюкагон или норэпинефрин].
Поддерживающее лечение: 1) гидрокартизон в/в; 2) хлорфенирамин внутрь; 3) гипосенсибилизация.
Выраженная гипертензия.
Диастолическое АД >120.
Предостережение: Неотложная в/в терапия потенциально опасна. Резкое снижение АД может привести к инсульту, инфаркту миокарда или почечной недостаточности.
 |
|
| ||
|
Кортикостероиды
Карбеноксолон
Оральные контрацептивы
Коарктация аорты
Стеноз почечной артерии
Патология почек
Фенохромоцитома
Первичный гиперальдостеронизм
Синдром Кушинга
Неотложное лечение: 1) фуросемид в/в; 2) в/в гипотензивная терапия (лабеталол или нитропруссид).
Расслоение аорты
Клиника: 1) внезапная боль за грудиной или в верхней части живота, иррадиирующая по ходу аорты; 2) неврологическая симптоматика (обморок, инсульт, слабость в ногах).
Неотложное лечение
1) диаморфин (обезболивание); 2) гипотензивные.
Поддерживающее лечение.
1) обезболивание (опиоды); 2) гипотензивные (нитропруссид натрия или триметафан, или лабеталол, или нитропруссид+пропранолол.
 |
Полный ларингоспазм
Острый приступ бронхиальной астмы
Астматический статус
Спонтанный пневмоторакс
Ателектаз легких
Массивная пневмония
Странгуляционная асфиксия (повешение)
Полный ларингоспазм
Неотложное лечение: миорелаксанты и ИВЛ.
Поддерживающее лечение: неспецифическая антигипоксическая терапия.
Острый приступ бронхиальной астмы.
Клиника: остро возникшая одышка, стридорозное дыхание (хрип на вдохе), спутанное сознание, кома.
Неотложное лечение: 1) эпинефрин п/к + сальбутамол ингаляционно с кислородом (в качестве несущего газа); эуфиллин в/в; 3) кислород.
Поддерживающее лечение: 1) гидрокортизон в/в; затем 2) преднизолон внутрь(2 недели); затем 3) беклометазол (ингаляционно; амбулаторно); 4) кислород; 5) сальбутамол (ингаляционно) + ипратропиум (вместе или поочередно); 6) аминофиллин (в/в); 7) антибиотики (при лихорадке, гнойной мокроте, затемнении на рентгенограмме).
Внимание. 1) Сальбутамол и стероиды могут вызвать гипокалиемию.
2) Эти больные часто обезвожены. Введите жидкости в/в.
Астматический статус.
Это состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы, характеризующееся нарастанием частоты и интенсивности приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии; воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.
Неотложное лечение.
1) Увлажненный кислород (30 – 40 %); 2) глюкоза + инсулин; 3) реополиглюкин; 4) эуфиллин; 5) кортикостероиды в/в (преднизолон – 200 мг); 6) антибиотики (за исключением пенициллинов – при инфильтратах в легких и гнойной мокроте); 7) кровоиспускание (при высоком ЦВД).
Астматический статус 2-ой и 3-ей стадии.
См. лечение 1-ой стадии.
Отличия: 1) коррекция метаболического ацидоза буферами; 2) преднизолон в большей дозе (2000 мг/сут); 3) ИВЛ (по показаниям) с голотаном, оксибутиратом или реланиумом [для синхронизации больного с респиратором]; 4) загрудинная прокаиновая блокада; 5) перидуральная анестезия (Д3 – Д6); 6) кратковременная галотановая анестезия (галотан - бронходилататор +больной засыпает и отдыхает после тяжелого приступа).
Спонтанный пневмоторакс.
Клиника: острейшая боль в грудной клетке, одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожи, акроцианоз, холодный пот.
Неотложное лечение: 1) пункция плевральной полости; 2) купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности; 3) опиоидные анальгетики; 4) противовоспалительная терапия.
Ателектаз легких.
Клиника: одышка в покое, акроцианоз, кашель, боль в грудной клетке.
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) сердечные гликозиды; 3) эуфиллин; 4) кортикостероиды (по показаниям).
Массивная пневмония.
Клиника: повышение температуры до 40°С, головная боль; боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель.
Неотложное лечение: 1) ИВЛ; 2) антибиотики; 3) дезинтоксикация и симптоматическая терапия.
Странгуляционная асфиксия (повышение).
Этиология – суицидальные попытки или несчастные случаи, связанные с механическим пережатием шеи.
Клиника: отсутствие или спутанность сознания, акроцианоз, судороги, расширенные зрачки, непроизвольное мочеотделение и дефекация.
Неотложное лечение: 1) миорелаксанты + ИВЛ; 2) противосудорожные (реланиум); 3) спазмолитики; 4) диуретики (отек мозга); 5) сода.
Поддерживающее лечение: 1) противосудорожные;2) ИВЛ; 3) борьба с отеком мозга; 4) коррекция кислотно-щелочного баланса и электролитных нарушений; 5) антибиотики; 6) гипербарическая оксигенация (при наличии гипоксической энцефалопатии); 7) симптоматическая терапия.
1. Ограничение проходимости бронхов – кислород.
2. Стридорозное дыхание (хрипы на вдохе): сальбутамол (ингаляционно) с кислородом в качестве несущего газа или аминофиллин в/в.
3. Отек легких.
Отек легких.
Причины: 1) заболевания сердца, приводящие к повышению давления в легочных капиллярах; 2) переизбыток жидкости (избыточная трансфузия или почечная недостаточность); 3) повышение проницаемости капилляров легких.
Неотложное лечение: 1) кислород (35 – 60%); 2) устранение аритмии; 3) диаморфин или морфин; 4) фуросемид; 5) нитраты под язык; 6) кровопускание до 500 мл (если отек легкого вызван избыточной инфузией).
Поддерживающее лечение:
а) систолическое АД > 100 мм: 1) + еще фуросемид; 2) нитраты в/в
б) систолическое АД 80 – 100 мм: 1) добутамин
в) систолическое АД < 80мм (кардиогенный шок).
[Примечание: важно поддержать коронарный, мозговой и почечный кровоток]: 1) эпинефрин; 2) дофамин; 3) норэпинефрин (если систолическое АД остается < 90); 4) бикарбонат натрия (при рН крови < 7.2) для профилактики желудочковых аритмий, вызываемых ацидозом.
Острая печеночная недостаточность.
Клиника: желтуха, неадекватное поведение, угнетенное сознание, кома.
 |
Вирусный гепатит
Отравление парацетамолом
Отравление четыреххлористым углеродом
Отравление фосфором
Окклюзия вен печени
Синдром Бадда-Киари
Тепловой удар
Ишемия, обусловленная заболеванием сердца
Болезнь Вильсона
Жировая инфильтрация печени при беременности
Синдром Рейе
Злокачественная инфильтрация
Неотложное лечение.
1) Глюкоза (при низком уровне); 2) ацетилцистеин (при отравлении парацетамолом); 3) амоксициллин + гентамицин + метронидазол (при перитоните).
Поддерживающее лечение.
1) кислород; 2) тромбоцитарная масса (при тромбоцитопении); 3) кровь (при снижении уровня гемоглобина); 4) альбумин или глюкоза.
[Примечание. Не вводите хлористый натрий].
Лечение осложнений острой печеночной энцефалопатии.
 |
Отек мозга
Гипотензия
Почечная недостаточность
Гипогликемия
Коагулопатия
Стрессорные язвы желудка
Гипоксия
Инфекции
Лечение отека мозга: 1) маннитол в/в; 2) гипервентиляция легких; 3) тиопентон в/в.
Лечение гипотензии: 1) кровь или альбумин в/в; 2) эпинефрин или норэпинефрин (для поддержания сердечного АД > 60 мм рт. ст.).
Лечение почечной недостаточности: 1) коррекция гиповолемии; 2) дофамин; 3) фуросемид (избегайте высокой дозы); 4) гемодиализ (при или олигурии).
Лечение гипогликемии: глюкоза.
Лечение кагулопатии: 1) витамин К в вену; 2) тромбоцитарная масса (при тромбоцитопении); 3) свежезамороженная плазма (только при кровотечении).
Профилактика образования стрессорных язв желудка: 1) ранитидин и 2) сукральфат (через назогастральный зонд).
Лечение гипоксии: 1) кислород.
Лечение инфекций: 1) антибиотики широкого спектра + 2) амфотерицин (при сопутствующем микозе).
Острая почечная недостаточность.
Клиника: 1) быстрое ↑ мочевины в плазме; 2) снижение диуреза (< 400 мл/сут)
 |
Кардиогенный шок и др.
 |
Острый некроз канальцев и др.
 |
Рак простаты и др.
Неотложное лечение: 1) коллоидные жидкости; 2) добутамин + эноксимон; 3) бикарбонат натрия (при рН крови < 7,0); 4) лечение гиперкалиемии (резониум альция + бикарбонат натрия + глюкоза + инсулин). При устойчивой гиперкалиемии, а также отеке легких и метаболическом ацидозе - экстренный диализ.
Поддерживающее лечение.
1) фуросемид + дофамин (могут остановить прогрессирование острого некроза канальцев или превратить олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую). [Примечание. Отмените фуросемид, если больной получает амингликозиды]. 2) амоксициллин + флукосамициллин или цефалоспорин III поколения (например, цефатаксим) – при лихорадке.
 |
|
 |
Диуретики
НПВС
Ингибиторы АПФ
|
Аминогликозиды
Сульфаниламиды
Рифампицин
Рентгеноконтрасные средства
Парацетамол
Аспирин
Этиленгликоль Отравление
Метанол
Бледная поганка
 |
Многие антибиотики
Циметидин
Диуретики
Острая надпочечниковая недостаточность
Клиника: гипотензия. Гипонатриемия, пигментация кожи, анорексия, рвота, похудание.
 |
Быстрая отмена после длительной терапии кортикостероидами
|
| ||
 |
Длительной терапии кортикостероидами
Воспаления надпочечников
Туберкулеза
СПИДа
 |
Менингококкемия
Лечение варфарином
Лечение гепарином
Неотложное лечение: 1) глюкоза (при гипогликемии); 2) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90; 3) гидрокортизон в/в (если уровень кортизола в крови низкий); 4) антибиотики (при подозрении на сепсис).
Поддерживающее лечение: 1) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90) – для возмещения дефецита жидкости; 2) возмещение стероидов (гидрокортизон в/в до прекращения рвоты), с переходом на энтеральный прием флюдрокортизона).
Диабетические неотложные состояния.
Гипогликемия.
Клиника: 1) уровень глюкозы в крови; 2) сонливость.
 |
Передозировка гипогликемических средств
(инсулин, хлорпропамид, глибенкламид)
Интоксикация этанолом
Тяжелое заболевание печени
Сепсис
Инсулинома
Гипопитуитаризм
Надпочниковая недостаточность
Отравление салицилатами
Диабетический кетоацидоз.
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) коллоидные жидкости (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90); 3) инсулин (10 ЕД).
Поддерживающее лечение: 1) возмещение жидкости (если систолическое АД < 90); 2) инсулин (10 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида); 3) возмещение калия (хлорид калия). [Примечание. Гипокалиемия - частая причина летального исхода у этих больных]; 4) бикарбонат натрия (при pH артериальной крови < 6,9); 5) амоксициллин + флуклоксациллин + метранидазол (при наличии инфекции промежности или ступней; даже без лихорадки); 6) гепарин (на период постельного режима); 7) переход от внутривенного на подкожное введение инсулина.
Гипотермия (переохлаждение).
Клиника. Ректальная < 35°С (гипотермия) или < 27°C (кома), угнетение сознания.
Причины: воздействие холода, особенно в сочетании с алкоголем; микседема.
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) лечение гипогликемии; 3) отогревание (внешнее, горячие напитки, внутривенно подогретые растворы, подогретый влажный кислород, диализ, экстракорпоральное кровообращение); 4) амоксициллин + эритромицин (для профилактики пневмонии); 5) изотоничный хлорид натрия в/в через согревающую спираль (для компенсации гиповолемии, обусловленной индуцированным хлором диурезом).
Гипотермия (Микседемная кома).
Предшествующей прибавки массы тела на фоне
сниженного аппетита, Симптомы
Сухой кожи гипотериоза
Облысения
Предшествующее
Лечение радиоактивным йодом по поводу
тиреотоксикоза
Рубца на шее (удаление щитовидной железы)
Гипонатриемии
Макроцитоза
Отсутствии повышения внутренней температуры тела на
0,5°С/2 при внешнем отогревании
Лечение: 1) ампициллин + эритромицин в/в; 2) внешнее отогревание; 3) гормоны щитовидной железы (трийодотиронин в/в 2 недели, затем тироксин – 3 – 4 недели); 4) гидрокортизон в/в (в случае гипофизарной кахексии).
Тиреотоксический криз (“щитовидная буря”).
Клиника: лихорадка > 38°C, профузный пот, ажитация, беспокойство, спутанное сознание, синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий, признаки тиреотоксикоза (экзофтальм и др.). [Примечание. Немедленно подавите активность щитовидной железы. Летальность высокая].
Лечение: 1) лечение сепсиса; 2) лечение сердечной недостаточности (дигоксин – высокие дозы); 3) кислород; 4) фуросемид (по показаниям); 5) пропранолол (при отсутствии сердечной недостаточности – для устранения тахикардии < 100 / минуту. [Примечание. Больному с сопутствующей бронхиальной астмой замените пропранолол на дилтиазем]; 6) гепарин (для профилактики тромбоэмболий); 7) хлорпромазин (при сильном возбуждении); 8) парацетамол (при лихорадке). [Примечание. Не применяйте аспирин. Он вытесняет тироксин из тироксин-связывающего глобулина и ухудшает состояние больных]; 9) возмещение жидкостей; 10) антитиреоидная терапия (пропилтиоурацил или карбимазол), затем йод. [Примечание. Назначение йода до пропилтиоурацила или карбимазола может усилить секрецию тироксина железой]; 11) обменное переливание крови или диализ (если нет улучшения в течение 1 – 2 суток).
Сепсис и септический синдром
Клиника: гипотония, олигурия, спутанность сознания, лихорадка или снижение температуры ниже 36°С.
Наиболее частые возбудители: кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, пневмококк.
Неотложное лечение: 1) коллоидные растворы в/в (при АД < 90); 2) кислород; 3) борьба с гипотонией (норэпинефрин + добутамин); 4) антибиотики.
«Слепая антибиотикотерапия» при сепсисе.
 |
Ампициллин + цефатаксим или
Хлорамфеникол
 |
Цефотаксим
Гентамицин + азлоциллин
Гентамицин + бензилпенициллин
 |
Цефотаксим + гентамицин + метронидазол
 |
Гентамицин + флуклоксациллин или
Цефуроксим + гентамицин или
Ванкомицин + гентамицин
Флуклоксациллин (Грамм(+) кокки или
Бензилпенициллин (Грамм(-) кокки, гонококки или
Гентамицин Грамм(-) палочки
 |
Бензилпенициллин
 |
Гентамицин + азлоциллин или
Цефотаксим + гентамицин + метронидазол
Примечание. 1.При устойчивости к гентамицину замените его азтреонамом или ципрофлоксацином.
2. При инфицировании метицилликрезистентным золотистым стафилококком замените флуклоксациллин ванкомицином.
3. Контролируйте уровень ванкомицина в крови (токсичен).
Септический артрит.
Клиника: лихорадка, опухание суставов (особенно одного крупного сустава).
Лечение: 1) антибиотики в/в: флуклоксациллин [Грам(+) кокки], бензилпенициллин [Грам(-) кокки или гонококки], гентамицин [Грам (-) палочки]; 2) индометацин или диклофенак (для облегчения боли). [Примечание. Острый приступ подагры лечите индометацином + аллопуринолом].
Гиперкальциемия.
Клиника: анорексия, тошнота, рвота, запор, жажда, полиурия, слабость, недомогание, спутанное сознание.
Причины: 1) рак молочной железы, бронхов, миелома, лимфома; реже 2) гиперпаратиреоидизм; 3) дегидратация; 4) иммобилизация; 5) тиазидные мочегонные.
Неотложное лечение: 1) жидкости (натрия хлорид в/в; 2) форсированный диурез (натрия хлорид + фуросемид + калий – по показаниям).
Поддерживающее лечение: 1) химиотерапия опухолей; 2) лечение гиперпаратиреоидизм (намидронат) – это бифосфонат); 3) салькатонин (это кальцитонин – при резистентности к памидронату; 4) глюкокортикоиды (лечение лимфомы, миеломы, саркаидоза, передозировки витамина Д).
Острое кровотечение из верхнего отдела ЖКТ.
Клиника: кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия, гипотония.
Немедленное лечение: 1) кислород; 2) растворы коллоидов (до систолического АД 100 мм); 3) кровь (если не ↑ АД); 4) витамин К в вену; 5) свежезамороженная плазма; 6) концентрат тромбоцитов.
Поддерживающее лечение: 1) переливание крови; 2) омепразол; 3) сукральфат; 4) коррекция нарушений свертываемости крови.