Раздел 3. Электрические методы лечения: Автоматические наружные дефибрилляторы, дефибрилляция, электроимпульсная терапия и кардиостимуляция

Руководство по реанимации, изданное

Европейским Реанимационным советом

В 2005 г.

Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan

Введение

Данный раздел представляет собой руководство по дефибрилляции, с использованием ручных и автоматических наружных дефибрилляторов (AEDs). Профессиональные медики и спасатели первого звена могут использовать AEDs в ходе базовых реанимационных мероприятий. Ручная дефибрилляция используется при расширенных (специализированных) реанимационных мероприятиях. В качестве дополнения данный раздел содержит описание синхронизированной электроимпульсной терапии и кардиостимуляции – эта функция многих дефибрилляторов применяется в ходе расширенных реанимационных мероприятий. Дефибрилляция - воздействие на миокард импульсом электрического тока достаточной величины, для деполяризации критической массы миокарда с целью восстановления скоординированной электрической активности. Дефибрилляция характеризуется прекращением фибрилляции или, говоря более точно, отсутствием фибрилляции желудочков/ желудочковой тахикардии (VF/VT) через 5 сек. после разряда; однако, главная цель дефибрилляции состоит в том, чтобы восстановить самостоятельное кровообращение. Технология дефибрилляции быстро развивается. В настоящее время аппарат AED выдает спасателю голосовые инструкции, а в будущем они могут стать более детализированными. Способность дефибрилляторов оценить ритм, в ходе СЛР необходима для устранения ненужных задержек при СЛР. Анализ формы волны [ЭКГ] позволяет дефибриллятору вычислить оптимальное время проведения электроимпульсного разряда.

Жизненно важное звено в цепи выживания

Дефибрилляция - ключевое звено в Цепи выживания и является одним из немногих вмешательств, которые, как показала практика, улучшили выживаемость при остановке сердца, вызванной ФЖ/ЖТ (VF/VT). Предыдущие методические рекомендации, изданные в 2000 г., справедливо подчеркивали важность как можно более раннего проведения дефибрилляции. С каждой минутой задержки, вероятность успешной дефибрилляции с последующей выживаемостью до выписки из стационара, резко снижается и возможность обеспечить раннюю дефибрилляцию является одним из самых важных факторов определяющих выживание при остановке сердца. Если при остановке сердца сразу не проводится СЛР, каждая минута задержки проведения дефибрилляции увеличивает смертность на 7% -10%. Как правило, служба экстренной медицинской помощи не имеет возможности обеспечить дефибрилляцию профессиональными спасателями-парамедиками в пределах первых нескольких минут после вызова, и в настоящее время широко распространено использование подготовленных спасателей первого звена для проведения быстрой дефибрилляции с использованием AEDs. Службы экстренной медицинской помощи, работа которых позволила уменьшить время от остановки сердца до проведения дефибрилляции подготовленными спасателями первого звена, сообщили об очень высоких показателях выживания до полной выписки из стационара,^5-7 в некоторых случаях она достигала 75 %, если дефибрилляция выполнялась в пределах 3 минут после остановки сердца. Эта концепция также была распространена на случаи внутрибольничной остановки сердца, при этом все сотрудники госпиталя, не только врачи, обучаются приемам проведения дефибрилляции с использованием AED до прибытия реанимационной бригады. Проведение базового реанимационного комплекса очевидцами остановки сердца улучшает прогноз, при этом задержка проведения дефибрилляции увеличивает смертность всего на 3% - 4% в минуту от остановки до дефибрилляции; Проведение первичного реанимационного комплекса может удвоить или утроить выживание от подтвержденной внебольничной остановки сердца. Все медики, которые обязанные проводить СЛР должны быть обучены, оснащены и готовы к проведению дефибрилляции и СЛР. Ранняя дефибрилляция должна быть доступна во всех стационарах, амбулаторных учреждениях и местах массового сосредоточения людей (см. раздел 2). При обучении работе с AED и оптимального применения ранней дефибрилляции необходимо также освоить технику компрессии грудной клетки и проводить ее до прибытия специализированной реанимационной бригады.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Автоматические наружные дефибрилляторы - сложные, надежные автоматизированные устройства, которые используют голосовые, и визуальные инструкции, для руководства спасателями первого звена и медиками профессионалами, для более безопасного проведения дефибрилляции у пострадавших с остановкой сердца. Автоматические дефибрилляторы были описаны как "... единственное самое большое достижение в лечении остановки сердца по типу фибрилляция желудочков начиная с развития CPR. " Прогресс в технологии, особенно в отношении емкости батареи, и программного обеспечения по анализу аритмии позволили массовое производство относительно дешевых, надежных и легко управляемых портативных дефибрилляторов. Использование AEDs парамедиками или спасателями первого звена описано в Разделе 2.

Автоматический анализ ритма

Автоматические наружные дефибрилляторы снабжены микропроцессором, который анализирует несколько параметров кардиограммы, включая частоту и амплитуду. Некоторые AEDs запрограммированы, чтобы обнаружить самопроизвольное движение пострадавшего или других. Развитие технологии скоро позволит AEDs информировать о частоте и глубине сжатий груди во время CPR, что позволит улучшить качество BLS всеми спасателями. Автоматические наружные дефибрилляторы были проверены на крупных архивах записей сердечного ритма, а также при многочисленных испытаниях у взрослых и детей. Они чрезвычайно точны в анализе ритма. Хотя AEDs и не разработаны, для синхронизированной дефибрилляции, все AEDs рекомендуют дефибрилляцию при желудочковой тахикардии, если частота и форма зубца R превысят заданные пороги.

Использование AEDs в лечебных учреждениях

Во время 2005 Согласительной Конференции не было опубликовано рандомизированных исследований, сравнивающих использование в стационарах AEDs и дефибрилляторов с ручным управлением. Два исследования более низкого уровня в стационаре, у взрослых с остановкой сердца позволяющей проведение успешной дефибрилляции, дали более высокие показатели выживаемости до выписки из стационара, когда дефибрилляция была организована через программу AED чем с одной только дефибрилляцией с ручным управлением. Исследование на манекенах показали, что использование AED значительно увеличило вероятность проведения трех разрядов, но увеличило время, чтобы выполнить разряды по сравнению с дефибрилляторами с ручным управлением. Напротив, исследование псевдо остановок у имитирующих пациентов показало, что использование мониторинга, и полностью автоматизированные дефибрилляторы уменьшали время до дефибрилляции при сравнении с дефибрилляторами с ручным управлением. Задержка дефибрилляции может произойти, когда остановка сердца происходит у пациентов на не мониторируемых больничных койках и в амбулаторных отделениях. В этих условиях могут пройти несколько минут прежде, чем реанимационная бригада прибудет с дефибриллятором и проведет разряд. Несмотря на ограниченные доказательства, AEDs нужно устанавливать в больницы, как способ достижения ранней дефибрилляции (цель <3 минуты от остановки), особенно там, где у сотрудников нет навыков определения ритма или где они используют дефибрилляторы редко. При этом должна быть эффективная система для обучения и переквалификации. Количество сотрудников обученных проведению дефибрилляции должно быть достаточным, чтобы позволить проведение дефибрилляции в пределах 3 минут после остановки сердца на территории больницы. В лечебных учреждениях необходимо контролировать интервалы времени "остановка сердца - первый разряд" и результаты дефибрилляции.

Подготовка к дефибрилляции

Безопасное использование кислорода во время дефибрилляции

В обогащенной кислородом атмосфере, искрение при плохом контакте электродов дефибриллятора, может привести к возгоранию. Есть несколько сообщений о пожарах возникших таким образом, и большинство из них закончились значительными ожогами у пострадавших. Опасность пожара при проведении дефибрилляции можно минимизировать путем принятия следующих мер предосторожности.

Удалите кислородную маску или носовые катетеры на расстояние не менее 1 м от груди пациента.
Оставьте мешок для вентиляции подключенным к эндотрахеальной интубационной трубке или другой модели воздуховода. Другой вариант, отсоедините любые ручные аппараты ИВЛ от эндотрахеальной трубке (или других моделей воздуховодов таких, как лярингеальная маска, combitube или ларингеальная трубка), и удалите его на расстояние не менее 1 м от груди пациента во время дефибрилляции.
Если пациент подключен к аппарату ИВЛ, например, в операционной или палате реанимационного отделения, оставить шланги (дыхательного контура) аппарата подключенными к интубационной трубке, пока компрессия грудной клетки не мешает аппарату ИВЛ обеспечивать адекватный дыхательный объем. В этом случае аппарат ИВЛ обычно заменяют мешком для вентиляции, который может сам быть оставлен соединенным или отсоединен и отодвинут на расстояние не ближе метра. Если дыхательные шланги отсоединены, проверьте, что они находятся на расстоянии более чем на 1 м от пациента или еще лучше, надежнее выключить аппарат; современные аппараты ИВЛ создают массивный поток кислорода при раскрытии контура (рассоединения). При нормальной эксплуатации, когда соединение идет через эндотрахеальную трубку, кислород от аппарата ИВЛ в палате интенсивной терапии выводится через корпус аппарата, достаточно далеко от зоны дефибрилляции. Пациент в палате интенсивной терапии может находится на ИВЛ в PEEP режиме (с положительным давлением в конце выдоха) для обеспечения адекватной оксигенации; во время кардиоверсии, когда самостоятельное кровообращение позволяет крови поддерживать достаточную оксигенацию, в этом случае чрезвычайно важно оставить крайне тяжелого больного подключенным к аппарату ИВЛ во время проведения электроимпульсной терапии.
Снижение риска искрения при проведении дефибрилляции. Теоретически, самоклеющиеся электроды дефибриллятора должны давать меньшее искрение, чем ручные.

Методика наложения электродов на грудь.

Целью оптимальной техники дефибрилляции является обеспечение прохождения электрического тока через фибриллирующий миокард при наличии минимального трансторакального сопротивления. Трансторакальное сопротивление значительно варьирует от массы тела, составляя примерно 70-80 Ом у взрослых. Целью методик, описанных ниже, является оптимальное наложение внешних электродов (ручных или самоклеющихся), чтобы минимизировать трансторакальное сопротивление.

Бритье грудной клетки

У пациентов с волосатой грудью, за счет воздушной прослойки под электродом, ухудшается электрический контакт c кожей. Это приводит к повышению общего сопротивления, снижению эффективности дефибрилляции, риску искрения между электродами и кожей, а также между самими электродами. При этом высока вероятность ожога на груди пациента. Поэтому иногда требуется быстрое бритье в районе предполагаемого размещения электродов, но если не обеспеченна непосредственная готовность к бритью, то это не должно задерживать дефибрилляцию. Бритье груди, само по себе, незначительно уменьшает трансторакальное сопротивление и было рекомендовано только для кардиоверсии постоянным током.

Степень прижатия электродов

При использовании электродов, плотно прижмите их к грудной клетке. При этом улучшается контакта между кожей и электродами, а также уменьшается объем грудной клетки, что снижает общее трансторакальное сопротивление. При дефибрилляции всегда необходимо плотно прижимать ручные электроды, оптимальная сила, составляет 8 кг у взрослых и 5 кг у детей от года до восьми лет, если используются электроды для взрослых; с силой в 8 кг могут прижать только сильные члены реанимационной бригады, и поэтому рекомендуется, передать им электроды для проведения дефибрилляции. В отличие от самоклеющихся электродов, ручные электроды имеют открытую металлическую поверхность и для достижения хорошего электрического контакта между ней и кожей необходимо использовать дополнительный проводник. При использовании только пластин, резко возрастает общее трансторакальное сопротивление и вытекающие о сюда высокий риск искрения и ожог от дефибрилляции.

Расположение электродов

Нет исследований у людей, указывающих, что положение электродов является решающим при восстановлении самостоятельного кровообращения или выживания при остановке сердца по типу VF/VT. Электрический ток, проходящий через миокард во время фибрилляции более эффективен, когда электроды расположены так, чтобы фибриллирующая область сердца располагалась на линии соединяющей их, т.е. через желудочки при VF/VT, и предсердия при фибрилляции предсердий (AF). Таким образом, оптимальная позиция электродов не может быть одинаковой при желудочковой и предсердной аритмии. У ряда пациентов имплантированы медицинские устройства (такие как - постоянный водитель ритма, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD)). Этим больным рекомендуются носить специальные браслеты - MedicAlert. Имплантируемые устройства могут быть повреждены во время дефибрилляции, если разряд пройдет непосредственно по ним. Разместите электрод подальше от устройства или используйте альтернативное положение электрода как описано ниже. При диагностике фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) сработает не больше, чем шесть раз. Дальнейшие срабатывание произойдет, только при диагностике нового эпизода фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии. Очень редко, неисправное устройство или поврежденный проводник могут повторно сработать; в этом случае пациент, скорее всего, будет в сознании, с кардиограммой близкой к норме. Магнит, помещенный поверх AICD, остановит дефибрилляции при этих обстоятельствах. Срабатывание AICD может вызвать сокращение грудных мышц, но спасатель, трогающий пациента, не будет получать удар током. После внешней дефибрилляции автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и функция кардиостимуляции обязательно должны пройти проверку, как само устройство непосредственно, так и пороги срабатывания электродов при электростимуляции/дефибрилляции. Трансдермальный лечебный пластырь, если электрод наложить непосредственно па него во время дефибрилляции, может помешать хорошему контакту электрода, вызвать искрение и ожоги. Удалите пластырь и вытрите область прежде, чем приложить электрод. При желудочковых аритмиях, разместите электроды (жесткие или мягкие (наклеиваемые) электроды) в обычном грудино-апикальном положении. Правый (грудинный) электрод помещают справа от грудины, ниже ключицы. Апикальный электрод помещают по средне-подмышечной линии, приблизительно на уровень V6 отведения кардиограммы или женской груди. Это положение должно быть свободным от ткани груди. Важно, что бы этот электрод размещался достаточно сбоку. Другие приемлемые положения электродов включают:

электроды размещаются по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный);
один электрод в стандартном апикальном положении, а другой справа или слева на спине;
один электрод спереди, левее проекции сердца, другой за сердцем, немного ниже левой лопатки.

Было показано, что трансторакальное сопротивление значительно снижалось, если электроды не помещали поверх молочных желез. Апикальные электроды асимметричной формы, имеют меньшее общее сопротивление, когда расположены вдоль, а не поперек. Поэтому длинная ось электрода должна располагаться в краниокаудальном направлении Предсердная фибрилляция поддерживается функционированием цикла re-entry возникающим в левом предсердии. Поскольку левое предсердие расположено в грудной клетке сзади, переднезаднее положение электродов может быть более эффективным для наружной кардиоверсии при фибрилляции предсердий. Большинство исследований, но не все, показали, что переднезаднее положение электродов более эффективно, чем традиционное передневерхушечное положение для восстановления ритма при фибрилляции предсердий. Эффективность кардиоверсии может менее зависеть от положения электрода, если используются двухфазная волна разряда дефибриллятора. Любое положение безопасно и эффективно для кардиоверсии при предсердных аритмиях.

Фаза дыхания

Общее трансторакальное сопротивление изменяется во время дыхания, становясь минимальным к концу выдоха. Если возможно, дефибрилляция должна быть предпринята в этой фазе дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (PEEP-ПДКВ) увеличивает общее сопротивление и должно быть минимизировано во время дефибрилляции. Внутреннее PEEP-ПДКВ (газ, пойманный в ловушку в альвеолах) может быть особенно высоким у астматиков и это требует повышенной энергии для дефибрилляции.

Размер электрода

Ассоциация по Продвижению Медицинского Оборудования рекомендует минимальный размер электрода для индивидуальных электродов, и площадь электрода, она должна быть минимумом 150 см². У больших электродов более низкий импеданс, но чрезмерно большие электроды могут привести к уменьшению трансмиокардиального потока. Для дефибрилляции у взрослых ручные электроды и самоприклеивающиеся электроды 8-12 см в диаметре используются и функционируют хорошо. Успех дефибрилляции может быть выше у электродов диаметром 12 см по сравнению с электродами 8 см в диаметре. Стандартные AEDs подходят для использования у детей до 8 лет. У детей от года до восьми лет, используйте педиатрические электроды с ослабителем, чтобы уменьшить энергию, или педиатрический режим, если он доступен; в противном случае используйте обычный режим, при этом учтите, что взрослые электроды не должны касаться друг друга. Использование AEDs не рекомендуется у детей до года.

Агенты сцепления (электропроводящие прокладки, гели и пасты)

При использовании ручных электродов, готовые к использованию специальные, пористые пропитанные гелем прокладки более предпочтительны, чем использование электропроводящих паст и гелей, потому что последние могут растечься между двумя электродами, создавая потенциал для искры. Не используйте голые электроды без электропроводящего материала, это вызывает высокое трансторакальное сопротивление и может вызвать серьезные ожоги кожи. Не используйте медицинские гели или пасты с плохой электрической проводимостью (например, гель для ультразвука). Использование гибких электродов более предпочтительно, чем жестких электродов с гелем, потому что при этом нет растекания геля между двумя пластинами с последующим риском искрения и неэффективной дефибрилляции.

Гибкие электроды по сравнению с жесткими

Самоприклеивающиеся электроды для дефибрилляции безопасны и эффективны и более предпочтительны, чем стандартные. Следует рассмотреть возможность использования самоклеющихся электродов в ситуациях близких к остановке сердца и в клинических ситуациях, где доступ к пациенту затруднен. Они имеют минимальное трансторакальное сопротивление (поэтому более эффективны) чем ручные электроды, и позволяют оператору восстановить ритм сердца пациент на безопасном расстоянии, вместо наклона над ним (как бывает при использовании жестких электродов). При мониторировании ритма, и мягкие и жесткие электроды позволяют быстрее провести первую дефибрилляцию в случае необходимости по сравнению со стандартными ЭКГ электродами, но при этом c гибкими электродами получается быстрее. Когда гелевые прокладки используются с жесткими электродами, гель электролита поляризуется и становится плохим проводником после дефибрилляции. Это может вызвать мнимую асистолию, которая иногда сохраняется в течение 3-4 минут при этом способе мониторирования ритма; с самоприклеивающимися электродами это явление не зарегистрировано. Используя комбинацию гелевые прокладки/ручные электроды, уточните диагноз асистолии с независимыми ЭКГ электродами, а не электродами дефибриллятора.

Анализ формы волны фибрилляции

Можно прогнозировать, с различной степенью надежности, успех дефибрилляции исходя из формы фибрилляции. Если удастся определить, в перспективных исследованиях, оптимальную форму волны для дефибрилляции и оптимальные сроки проведения импульса, это позволит предотвратить проведение безуспешных дефибрилляцией с высокой энергией и минимизировать повреждения миокарда. Данная технология находится в стадии активного развития и изучения.

СЛР в сравнении с дефибрилляцией в качестве первичного лечебного мероприятия

Хотя в предыдущих руководствах рекомендовали немедленно проводить дефибрилляцию для всех нарушений ритма, с показанием для дефибрилляции, последние данные указывают, что проведение СЛР до дефибрилляции может быть полезным после продолжительной остановки. В клинических исследованиях, когда время до дефибрилляции превысило 4-5 минут, а в течение 1,5-3 мин до дефибрилляции проводилась реанимация парамедиками или врачами неотложной помощи такие показатели, как: восстановление самостоятельного кровообращения, выживание до выписки из стационара, первый год выживания для взрослых, при внегоспитальной VF или VT были лучше, по сравнению с немедленной дефибрилляцией. В отличие от этого, одно рандомизированное исследование (методом случайной выборки) среди взрослого населения с внегоспитальными фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией не показали улучшение показателей восстановление самостоятельного кровообращения или выживания после проведения 1,5 мин сердечнолегочной реанимации парамедиками. В исследованиях на животных, с фибрилляцией желудочков в течение, по крайней мере, 5 минут, проведение реанимации до дефибрилляции улучшило гемодинамику и выживание. Полученные результаты нельзя экстраполировать на проводимую парамедиками сердечнолегочную реанимацию, которая включает в себя интубацию и подачу 100% кислорода, и ту, обедненную реанимацию, с дыханием "рот в рот" которую могут обеспечить не профессионалы. Есть все основания для проведения реанимации, службой неотложной помощи, в течение примерно 2 мин. (то есть, около пяти циклов в 30:2), прежде чем проводить дефибрилляцию у пациентов с длительной остановкой (> 5 мин). Время остановки подчас трудно определить точно, и, наверное, проще поручить персоналу неотложной помощи проводить легочносердечную реанимацию до попытки дефибрилляции при любой остановке сердца, за исключением той, где они были свидетелями. Учитывая сравнительно слабые данные, руководитель неотложной помощи должен определить, следует ли осуществлять стратегию "реанимация до дефибрилляции"; неизбежно, протоколы будут варьироваться в зависимости от местных условий. Спасатели не профессионалы, использующие AEDS должны провести первую дефибрилляцию так быстро, как только это возможно. Не существует доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть проведение реанимации до дефибрилляции при остановке сердца в стационаре. Мы рекомендуем проведение дефибрилляции как можно скорее при остановке сердца в стационаре (см. раздел 4b, и с). Важность ранней непрерывной компрессии грудной клетки необходимо подчеркнуть еще раз в данном руководстве. На практике зачастую трудно установить точное время остановки, и, в любом случае, реанимацию следует начать как можно скорее. Спасатель, проводящий компрессию грудной клетки должны прерывать компрессию только для анализа ЭКГ и проведения дефибрилляции, и должны быть готовы к продолжению компрессии груди, сразу после проведения разряда. Если спасателей двое, проводится реанимация, а оператор AED, в это время, готовит электроды. Прервать реанимацию можно только в случае, когда необходимо оценить ритм, и провести разряд. Оператор AED одолжен быть готов провести разряд, как только анализ ЭКГ закончен и дефибрилляция показана, при этом спасатели не должны касаться пострадавшего. Один спасатель должен быть готов к проведению реанимации и эффективной работе с AED.

Один разряд при дефибрилляции по сравнению с серией из трех разрядов

Нет опубликованных данных, ни по людям, ни по животным, сравнивающих протокол единственного разряда с протоколом - "серия из трех разрядов" при лечении остановки сердца по типу фибрилляции желудков. Исследования на животных показывают, что относительно короткие прерывания во время компрессии грудной клетки, для проведения ИВЛ или анализа ритма приводят к постреанимационной миокардиальной дисфункции и уменьшают выживание. Прерывания в компрессии грудной клетки также уменьшают шансы купирования фибрилляции желудочков. Хронометраж реанимации во время остановки сердца за пределами больницы и в стационаре показал, что суммарно существенные перерывы при компрессии грудной клетки составляют от 51% до 76% от общего времени реанимации. В контексте протокола, с серией из трех разрядов, рекомендуемого руководством 2000 года, были значительные перерывы при проведении реанимации, для анализа ритма автоматическим наружным дефибриллятором. Есть сообщения о задержках до 37 с между проведением разрядов и возобновлением компрессии грудной клетки. При первом бифазном разряде эффективность превышает 90%, если кардиоверсия при фибрилляции желудочков не удалась, это с большей вероятностью указывает на необходимость проведения первичного реанимационного комплекса, а не повторение разряда. Таким образом, немедленно после проведения единственного разряда, и, не анализируя ритм или нащупывая пульс, возобновляют реанимацию (30 компрессий: 2 вентиляции) в течение 2 минут прежде, чем повторить разряд (если есть показания) (см. Раздел 4c).Даже если попытка дефибрилляции удалась, ритм восстановился, пульс, очень редко, становится ощутимым сразу после дефибрилляции, а задержка на пальпацию пульса далее поставит под угрозу миокард, если ритм не был восстановлен. В одном исследовании с AEDs при остановке сердца по типу фибрилляция желудочков вне больницы пульс был обнаружен сразу после разряда только в 2.5 % (12/481) пациентов, хотя позже (перед вторым разрядом), пульс был обнаружен в 24.5 % (118/481) пациентов. Если ритм обеспечивающий перфузию был восстановлен, компрессия грудной клетки не способствует возвращению фибрилляции желудочков. Если после разряда наступила асистолия, то компрессия грудной клетки может вернуть фибрилляцию желудочков. Эта стратегия одного разряда применима и к монофазным и к двухфазным дефибрилляторам.

Форма волны и уровень энергии

Дефибрилляция требует поставки достаточного количества электрической энергии, что бы восстановить ритм в критической массе миокарда, аннулировать ритм фибрилляции и позволить вернуться самостоятельной электрической активности в форме нормального, согласованного ритма. Оптимальная энергия для дефибрилляции, эта энергия, которая обеспечивает дефибрилляцию, при минимальном повреждении миокарда. Выбор соответствующего уровня энергии также сокращает количество повторных разрядов, что в свою очередь также ограничивает повреждение миокарда. После осторожного внедрения, десятилетие назад, в настоящее время отдается предпочтение дефибрилляторам с двухфазной волной дефибриллирующего разряда. Однофазные (монополярные) дефибрилляторы уже не выпускаются, хотя еще достаточно широко используются. Они выдают монополярный (однофазный) импульс (то есть, разряд распространяется только в одном направлении). Есть два основных типа форм монофазной волны дефибриллирующего разряда. Самая общая форма волны - монофазная затухающая синусоидальная форма импульса (MDS) (Рис. 3.1), которая постепенно возвращается к нулевому уровню. Монофазная усеченная экспоненциальная форма волны (MTE) обрывается с помощью электроники прежде, чем текущий поток достигает нуля (Рис. 3.2). Бифазные дефибрилляторы, в отличие от монофазных, сначала выдают ток импульса в положительном направлении в течение определенного времени, затем, в оставшиеся миллисекунды электрического разряда, ток импульса изменяет направление с положительного на отрицательное. Есть два основных типа форм бифазной волны: экспоненциальная усеченная бифазная форма (BTE) (Рис. 3.3) и прямолинейная двухфазная (RLB) (Рис. 3.4). Двухфазные дефибрилляторы, с помощью электроники, компенсируют разницу общего сопротивления, в широком диапазоне, за счет изменения величины и продолжительности разряда. Оптимальное отношение первой фазы к продолжительности второй фазы и форма начала амплитуды не было установлено. Есть ли у различных форм волны отличающаяся эффективность для VF отличающихся продолжительностей, также неизвестно. Также не известно различие эффективности от продолжительности импульса при фибрилляции желудочков.

Рис. 3.1 Монофазная затухающая синусоидальная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.2 Монофазная усеченная экспоненциальная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.3 Бифазная экспоненциальная усеченная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.4 Бифазная прямолинейная форма дефибриллирующего разряда.

Все ручные дефибрилляторы, а также AEDs, с возможностью в ручную менять мощность разряда, должны иметь метку, где указан их тип (монофазный или двухфазный) и рекомендованные уровни энергии для проведения дефибрилляции при фибрилляции желудочков и предсердий. Эффективность первого импульса при длительной фибрилляции желудочков/ фибрилляции предсердий выше при двухфазном режиме, чем монофазном, и поэтому рекомендуется использовать бифазный режим, всегда, когда есть такая возможность. Оптимальные уровни энергии и для монофазных и для двухфазных форм дефибриллирующего разряда неизвестны. Рекомендации по уровню энергии основаны на согласии после тщательного обзора современной литературы. И хотя для дефибрилляции подобраны уровни энергии, вызывает дефибрилляцию ток, проходящий через миокард. Ток коррелирует хорошо с успешной дефибрилляцией и кардиоверсией. Оптимальный ток для дефибрилляции, при монофазной форме волны находится в диапазоне 30-40 A. Косвенное свидетельство от измерений во время кардиоверсии при фибрилляции предсердий предполагает, что ток во время дефибрилляции, с использованием двухфазного режима находится в диапазоне 15-20 A. Будущая технология может позволить дефибрилляторам проводить разряд в соответствии с необходимым трансторакальным током: стратегия, которая может привести к большей согласованности для успешного дефибриллирующего разряда. Пиковая амплитуда тока, средний ток и продолжительность фазы, все нуждается в изучении, чтобы определить оптимальные значения, производителям рекомендуется дополнительно изучить переход от дефибрилляции основанной на уровне энергии к дефибрилляции основанной на необходимом трансторакальным токе.

Первый разряд

Об эффективности первого разряда при длительной остановке сердца, с использованием монофазного режима дефибрилляции получены следующие данные 54% - 63% для 200 - Дж при монофазной усеченной экспоненциальной форме дефибриллирующего разряда (MTE), и 77% - 91%, для 200 - Дж монофазной затухающей синусоидальной форме дефибриллирующего разряда (MDS). Из-за более низкой эффективности при этом режиме, рекомендуемый начальный уровень энергии для первого разряда, с использованием монофазного дефибриллятора, будет 360 Дж. Хотя более высокие уровни энергии повышают риск повреждения миокарда, преимущества более раннего восстановления адекватного ритма являются приоритетными. Атриовентрикулярный блок чаще возникает при монофазном режиме с высоким уровнем энергии, но в целом это временное явление и было показано, что оно не влияет на выживаемость до выписки из стационара. Только 1 из 27 исследований на животных продемонстрировало повреждения, вызванные дефибрилляцией, с использованием разрядов с высоким уровнем энергии. Нет доказательств, что одна двухфазная форма дефибриллирующего разряда более эффективна, чем другая. Есть данные, что эффективности первого разряда бифазной экспоненциальной усеченной формы, используя 150 - 200 Дж. составляет 86%-98%. Эффективность первого разряда бифазной прямолинейной формы, используя 120 Дж. составляет до 85% (данные не опубликованы, но имеют место быть). Начальный двухфазный шок должен быть не ниже чем 120 Дж. для фибриллирующего разряда RLB и 150 Дж. для BTE. Идеально, начальная двухфазная энергия разряда должна быть, по крайней мере, 150 Дж для всех форм дефибрилирующего импульса. Изготовители должны указать эффективный диапазон мощности для дефибриллирующего разряда на передней панели двухфазного устройства. Если поставщик не указал эффективный диапазон мощности устройства, используйте дозу 200 Дж. для первого разряда. Эти 200 Дж. энергии по умолчанию были выбраны, потому что они находятся в пределах диапазона, о котором сообщают, что они эффективны для первых и последующих двухфазных разрядов и могут быть предоставлены любым двухфазным ручным дефибриллятором, доступным сегодня. Это консенсус дозы по умолчанию, а не рекомендуемая идеальная доза. Если двухфазные устройства ясно маркированы, и медицинские работники знакомы с устройствами, которые они используют в клинической практике, нет никакой необходимости в дозе по умолчанию 200 Дж. Продолжающееся исследование необходимы, чтобы твердо установить наиболее подходящие первоначальные настройки для обоих типов дефибрилляторов, монофазных и бифазных.

Второй и последующие разряды

С монофазными дефибрилляторами, если начальный разряд в 360 Дж не дал нужного результата, вторые и последующие разряды нужно проводить мощностью в 360 Дж. С двухфазными дефибрилляторами нет данных, чтобы поддержать постоянный или возрастающий протокол мощности разряда. Обе стратегии являются приемлемыми; однако, если первый разряд не эффективен, а дефибриллятор способен к проведению разряда более высокой энергии, то будет рациональным, увеличить энергию для последующих разрядов. Если поставщик не указал эффективный диапазон энергии двухфазного устройства и была использована мощность по умолчанию в 200 Дж для первого разряда, используйте либо ту же, либо более высокую мощность для второго и последующих разрядов, в зависимости от возможностей устройства. Если исходный ритм возвращается (рецидив фибрилляции желудочка) после успешной дефибрилляции (с восстановлением самостоятельного кровообращения или без), дайте следующий разряд с тем же уровнем энергии, который ранее был успешен.

Другие аспекты дефибрилляции

Дефибрилляция у детей

У детей, остановка сердца встречается реже. Этиология, как правило, связана с гипоксией и травмой. Остановка сердца, в форме фибрилляции желудочков, у детей и подростков по сравнению со взрослыми, встречается редко, в 7% - 15% случаев. Основные причины фибрилляции желудочков у детей включают травму, врожденную сердечную патологию, длинный интервал QT, передозировка медикаментов и гипотермия. Быстрая дефибрилляция у этих пациентов может улучшить прогноз. Оптимальный уровень энергии, форма дефибриллирующего импульса и последовательность неизвестны, но, как и у взрослых, двухфазные разряды, по-видимому, по крайней мере, столь же эффективны, и менее опасны чем, монофазные. Верхний предел для безопасной дефибрилляции не установлен, но дозы сверх ранее рекомендуемого максимума 4 Дж на кг веса (такие высокие как 9 Дж на кг веса) восстанавливали ритм сердца у детей эффективно без существенных отрицательных воздействий. Рекомендуемый уровень энергии для ручных монофазных дефибрилляторов является 4 Дж на кг веса для первого и последующих разрядов. Тот же самый уровень энергии рекомендуется для ручной двухфазной дефибрилляции. Как и у взрослых, если исходный ритм возвращается, используют тот же уровень энергии для дефибрилляции, который ранее давал эффект.

Дефибрилляция вслепую

Проведение дефибриллирующего разряда без диагноза ритма через монитор или кардиограмму упоминается как "слепая" дефибрилляция. Дефибрилляция вслепую не нужна. На современных дефибрилляторах с ручным управлением, широко доступна возможность мониторирования, по типу "быстрый взгляд", с ручных электродов. AEDs используют надежные и доказанные алгоритмы, чтобы идентифицировать VF.

Ложная асистолия и скрытая фибрилляция желудочков

Редко, крупноволновая фибрилляция желудочков может присутствовать в некоторых отведениях, с очень маленькой амплитудой, видимой в ортогональных отведениях, это называют скрытой фибрилляцией желудочков. Отображается ровная линия, которую можно принять за асистолию; исследуйте ритм в двух отведениях, чтобы уточнить диагноз. Более важное значение имеет, как было отмечено в одном исследовании, ложная асистолия, ровная (прямая) линия, следствие технических ошибок (таких как, отсутствие питания, отсутствие контакта с электродом, установка низкого уровня чувствительности, неправильный выбор отведения, или поляризация геля электролита (см. выше)), эти причины встречались намного чаще, чем скрытая фибрилляция желудочков. Нет ни каких данных, подтверждающих положительный эффект от попытки восстановить ритм при истинной асистолии. Исследования у детей и взрослых не показали положительный эффект от дефибрилляции асистолии. Напротив, повторные разряды вызывают повреждение миокарда.

Прекардиальный удар

Не планируется никаких исследований, которые бы оценивали использование прекардиального удара (удара в грудь). Логическое обоснование для нанесения удара - это то, что механическая энергия удара преобразуется в электрическую энергию, которая может быть достаточной, чтобы достигнуть кардиоверсии. Электрический порог успешной дефибрилляции очень быстро растет, сразу после срыва ритма, и величина электрической энергии, сгенерированной ударом, будет ниже этого порога уже через несколько секунд. Прекардиальный удар, наиболее вероятно, будет успешен в преобразовании вентрикулярной тахикардии к синусовому ритму. Успешная терапия фибрилляции желудочков прекардиальным ударом гораздо менее вероятна: во всех успешных случаях, о которых сообщают, прекардиальный удар был дан в пределах первых 10 секунд фибрилляции желудочков. Хотя есть сообщения о трех эпизодах терапии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса прекардиальным ударом, также имеются отдельные сообщения о том, что удар приводит к ухудшению сердечного ритма - увеличение частоты вентрикулярной тахикардии, конверсии вентрикулярной тахикардии в фибрилляцию желудочков, полную блокаду сердца или асистолию. Есть смысл использовать однократный прекардиальный удар, когда быстро диагностирована остановка сердца при внезапном коллаптоидном состоянии, а немедленного доступа к дефибриллятору нет. Эта ситуация наиболее вероятна, при мониторировании пациента. Прекардиальный удар должен быть нанесен немедленно после подтверждения остановки сердца и только профессионалами здравоохранения, владеющими данной техникой. Используя локтевой край сильно сжатого кулака, наносится резкий удар в нижней половине грудины с высоты около 20 см, а затем рука немедленного возвращается в исходное положение, это создает стимуляцию подобно импульсу.

Кардиоверсия

Если электрическая кардиоверсия, используется для восстановления ритма при предсердных или желудочковых тахиаритмиях, импульс должен быть синхронизирован, совпасть с зубцом R электрокардиограммы, а не с зубцом T: если разряд провести во время рефрактерного периода сердечного цикла, можно спровоцировать фибрилляцию желудочков. Синхронизация может быть трудной при вентрикулярной тахикардии из-за тахикардии с широкими комплексами QRS и вариабельности форм желудочковой аритмии. Если синхронизация не удалась, проведите несинхронизированный разряд для нестабильного пациента с вентрикулярной тахикардией, чтобы избежать продления задержки восстановления синусового ритма. При фибрилляции желудочков или вентрикулярной тахикардии без пульса проводятся несинхронизированные разряды. Пациентам в сознании должен быть дан наркоз или седатация прежде, чем проводить синхронизированную кардиоверсию.

Фибрилляция предсердий

Двухфазные формы дефибриллирующего разряда более эффективны, чем монофазные для кардиоверсии фибрилляции предсердий; когда есть выбор, используйте двухфазный дефибриллятор.

Монофазные формы дефибриллирующего разряда

Исследование электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий показало, что монофазные затухающие синусоидальные формы дефибриллирующего разряда (MDS) мощностью 360 Дж были более эффективными, чем MDS разряды 100 Дж или 200 Дж. Хотя первый разряд в 360 Дж полностью перекрывает требуемую мощность для кардиоверсии, 360 Дж может вызвать большее повреждение миокардиальное, чем монофазные разряды с меньшим уровнем энергии, и это должно быть учтено. Начинайте кардиоверсию фибрилляции предсердий, используя начальный уровень энергии 200 Дж, пошагово увеличивая мощность по мере необходимости.

Бифазные формы дефибриллирующего разряда

Необходимы дополнительные данные, прежде чем могут быть сделаны определенные рекомендации по оптимальным двухфазным уровням энергии. Эффективность первого разряда бифазной формы дефибриллирующего разряда в 70 Дж, как было показано, значительно выше, чем при 100 Дж - монофазной формы дефибриллирующего разряда. Рандомизированное исследование, сравнивающее возрастающие монофазные уровни энергии до 360 Дж и двухфазные уровни энергии до 200 Дж, не нашло различия в эффективности между этими двумя формами разрядов, начальный разряд в 120-150 Дж, повышаемый в случае необходимости, является разумной стратегией, основанной на текущих данных.

Трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия вообще требуют меньшего количества энергии для кардиоверсии, чем фибрилляция предсердий. Начните со 100 Дж монофазного или 70-120 Дж двухфазного дефибриллирующего разряда. Давайте последующие разряды, используя пошаговое увеличение энергии.

Вентрикулярная тахикардия

Энергия, требуемая для кардиоверсии вентрикулярной тахикардии, зависит от морфологических особенностей и частоты аритмии. Желудочковая тахикардия с пульсом хорошо отвечает на кардиоверсию, с использованием начального уровня монофазного разряда в 200 Дж. При двухфазном типе используйте уровни энергии в 120-150 Дж для первого разряда. Делайте пошаговые увеличения, если первый разряд не привел к синусовому ритму.

Электрокардиостимуляции (навязывание ритма сердца)

Следует рассматривать электрокардиостимуляцию у пациентов с симптоматической брадикардией рефрактерной к антихолинергическим препаратам или другой терапии второй линии (см. Раздел 4f). Немедленная электрокардиостимуляция показана, особенно когда блок уровне пучка Гиса - Волокон Пуркинье или ниже. Если трансторакальная электрокардиостимуляция неэффективна, показана интравенозная электрокардиостимуляция. Всякий раз, когда поставлен диагноз асистолии, тщательно проверьте кардиограмму на присутствие зубцов P, потому что в этом случае показана электрокардиостимуляция. Не делайте попытку электрокардиостимуляции при асистолии; это не увеличивает краткосрочное или долгосрочное выживание как в стационаре, так и вне.