Тема 8. Фирма

Варианты развития психосоматического заболевания

Определение и вопросы классификации

 

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз­личными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто­роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля­ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо­эмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо­эмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматически­ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчерк­нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психоло­гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим явля­ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю­щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо­стрением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно­сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно­вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак­торами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-онального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных психосомати­ческих реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуаци­ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не­вротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, кото­рые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Психосоматические функциональные синдромы —возникают чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы неврозов иногда называют "неврозами органов", системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни­
мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари­
анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати­
ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии
принято называть "маскированными", ларвированными или сома-
тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо­
матических синдромов часто также относят и некоторые психофи­
зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных
болезней.

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы)—
в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи­
вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес­
кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред­
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­
ными определенными личностными характеристиками. После мани­
фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди­
вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором
возникновения очередных обострений является для больного психи­
ческий стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес­ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз­дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю­щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо­лее поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси­хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма­тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер­ка", по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос­тями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове­дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определен­ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож­ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо­жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева­ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог­раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес­кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак­торов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто­ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак­тером психического стрессового фактора и поражением определен­ных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко­торых соматические жалобы являются составной частью заболева­ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле­ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон­версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес­ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво­дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под­черкивали необходимость учета личностных особенностей боль­ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес­кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно­го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра­ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы­вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут­ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического обра­зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо­матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто­ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са­мым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала бо­лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес­кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио­логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па­тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни­зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто­роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе­вание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди­лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся­тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз­деление между "органическими" и "функциональными" заболева­ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес­ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя­зи обуславливают картину органического страдания, его длитель­ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического
процесса и начальной стадии его развития;

вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи­
ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­
цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у
других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы­
вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище­
варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер­
тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последую­щем она была заменена представлением о возможности возникно­вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси­хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифичес­кого " стресса).

2. Психодинамические концепции и "гипотеза специфичности" психологических факторов в генезе психосоматозов

Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде­ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи­ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не­обходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, связующий психическую и телесную реальности — механизм сим­волической конверсии. Последний означает, что существует якобы "логически понятная" связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви­тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати­ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптома­ми получил название "гипотезы психосоматической специфич­ности" (специфические теории) и превратился в основной объяс­нительный принцип психосоматической медицины. Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конф­ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес­ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри­мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд­ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси­хосоматики была естественной.

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат наруше­ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод­ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек­те "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает". Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо­лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен­ности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы".

В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропо­логического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу ви­дят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци­альное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у боль­ного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой "групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про­явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в сома­тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конф­ликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником много­факторного подхода в психосоматической медицине. Им постулиро­валось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой лич­ностную диспозицию ("психодинамическую конфигурацию с соот­ветствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает прово­цирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью груп­пу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязви­мость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики".

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболе­ваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., КэхелеХ., 1996).

Александер большое значение придавал "вегетативному сопро­вождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в тео­рии эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как произ­водное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывис­тое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врож­денности и генетической обусловленности так называемых фунда­ментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения".

Таким образом Александер направил особое внимание исследо­вателей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосомати­ческая специфичность усматривается им в определенном соответ­ствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетатив­ного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж­дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк­ции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов" или более кратко — "теория психосоматической специфичности"

Концепция "личностных профилей" Фландерс Данбар. F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению сим­волическое значение психосоматической дисфункции, считая после­днюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение вылива­ется в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между со­матическими типами реакций и постоянными личностными пара­метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описывает язвенную личность , коронарную личность , артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Та­ким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей лич­ности с психологическими факторами внешней среды. Данбар опи­сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома­тическими расстройствами. Эти особенности выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо­статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо­лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про­цесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома­тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психичес­кие процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси­хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на­пряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильно­сти "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна­тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи­зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч­ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Концепция "двухфазного вытеснения" Митшерлича. A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психических средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену не­вротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.

Стресс и "неспецифичность" роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов

Вдохновленные психоанализом психосоматические исследова­ния исходят из гипотезы о специфичности. Однако результаты деся­тилетиями ведущихся работ, хотя и свидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматичес­ких заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — пред­положение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имею­щимися данными согласуется.

Неспецифические теории возникновения психосоматических рас­стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот­ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати­ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо­логический конфликт, свойственные человеку

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная тео­рия. Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не­рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При постро­ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа­лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при­ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз­дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Ими было показано, что в схему условно­го рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга мо­жет, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быко­вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник­новение последних связывалось с первичным нарушением корко­вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен­ными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коро­нарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром лич­ных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация, воз­можно, и является конфликтной для животного, но само понятие "конфликт" взято "не из физиологии животного, оно исходит из мира человека" (Schaefer, 1968). В любом случае кортико-висцеральная те­ория недостаточно учитывает роль личности, личностное функцио­нирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский БД, 1982).

Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон (Cannon, 1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации гото­вят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоцио­нальным. Например, у запасных игроков футбольной команды, и даже у азартных зрителей, фиксировался сахар в моче, что устанав­ливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отли­чие от представления рефлекторной модели психосоматической бо­лезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависи­мости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих меха­низмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредни­ком между психосоциальным стрессом и психосоматическим за­болеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к дей­ствию определенных острых ситуаций, но и хронический неспеци­фический стресс с различной степенью тревожности также обнару­живает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. По­степенно центр тяжести исследования стресса перемещается на субъективное переживание внешних стрессоров.

Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс—это давление, нажим и напряжение. Многие склонны отождествлять стресс с нервной пе­регрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессо­вые реакции, по мнению Г. Селье, присущи низшим животным, которые не имеют нервной системы. Часто стрессор может быть и приятным, и совершенно неважно для возникновения стресса, ка­ков будет результат его воздействия на организм — приятный или неприятный. Эффект воздействия стрессора зависит от интенсив­ности требований к приспособительной способности организма. Только дистресс всегда неприятен. Обычно люди говорят о стрессе, когда имеется в виду чрезмерный стресс—дистресс, когда человек переживает горе, недомогание.

Признаки стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Шефферу):

- невозможность сосредоточиться на чем-либо;

- слишком частые ошибки в работе;

- ухудшение памяти;

- слишком частое возникновение чувства усталости;

- очень быстрая речь;

- довольно частые боли (голова, спина, область желудка);

- повышенная возбудимость;

- работа не доставляет прежней радости;

- потеря чувства юмора;

- резко возросшее число выкуриваемых сигарет;

- пристрастие к алкогольным напиткам;

- постоянное ощущение недоедания.

- пропадает аппетит — вообще потерян вкус к еде;

- невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Буту):

- гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что
входит в ваши обязанности;

- вам постоянно не хватает времени — не успеваете ничего сделать;

- вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то
спешите;

- вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-
то внутреннего напряжения;

 

- вам постоянно хочется спать — никак не можете выспаться;

- вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день;

- вы очень много курите;

- потребляете алкоголя больше, чем обычно;

- вам почти ничего не нравится;

- дома, в семье у вас постоянные конфликты;

- постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью;

- влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатиться;

- у вас появляется комплекс неполноценности;

- вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого
желания;

- вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.

Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может спра­виться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значе­ние частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал­лах. В течении года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 бал­лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет 30%.

Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни.

Жизненные события Стресс (баллы)

Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца) 100

Развод 73

Разрыв с партнером, разъединение с партнером 65

Смерть близкого члена семьи 63

Значительное личное повреждение или болезнь 53

Свадьба 50

Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе 47

Уход на пенсию 45

Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой) 45

Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи 44

Беременность (для мужчин — беременность партнерши) 40

Сексуальные затруднения 39

Рождение ребенка 39

Изменение финансового положения 38

Смерть близкого друга 37

Смена места работы 36

Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор 35

Растущие долги 30

Значительное изменение в обязанностях на работе
(повышение, понижение, горизонтальный перевод) 2 9

Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление

в учебное заведение) 29
21 Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями

или другими членами семьи) 29

Головокружительный личный успех 28

Окончание школы и (или) поступление в институт (училище) 26

Уход с работы (мужа, жены) 26

Изменение жилищных условий 25

Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства) 24

Конфликты с начальством (с преподавателем) 23

Изменение условий работы или рабочего времени 20

Перемена места жительства 20

Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация 20

Смена привычного места отдыха 19

Значительное изменение в виде и количестве развлечений 19

Значительные изменения в общественной деятельности 18

Изменения в отношениях с окружающими (друзьями,

коллегами и т.д.) 18

Нарушение сна 16

Изменение характера и частоты встреч с другими

членами семьи или близкими родственниками 15

Изменение привычного режима питания и количества
потребляемой пищи 15

Отпуск 13

Штраф за нарушение правил уличного движения 12

Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого
животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.) 10

Спорным в этой теории и является рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Более опти­мальным является комплексный подход, который учитывает не толь­ко силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения выте­кают несоответствия, приводящие к стрессу.

Процессы совладания (копинг-механизмы). Ожидания и дей­ствия по-разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане оп­ределения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладание с ситуацией (копинг-процессы) определяются личност­ными особенностями и значением ситуации для человека. Эти про­цессы совладания рассматриваются как средства личности, как свое­образные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действу­ющего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным отно­сятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладания явля­ются частью аффективной реакции и от них зависит сохранение эмо­ционального гомеостаза.

Термин "копинг" (англ. coping — совладание, адаптация, приспо­собление) получил распространение в отечественной психологичес­кой литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психо­логическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Осюда копинг-поведение рассматривается как целенап­равленное поведение личности по сознательному овладению ситуа­цией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий ("копинг-стра-тегий") поведения, основанных на определенных ресурсах ("копинг-ресурсы") как личности (Я-концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др), так и среды (дружеская поддержка, поиск рациональ­ного избегания и др). Главное в процессах, описываемых как "ко­пинг", — именно совладание и адаптация к стрессорной ситуации, не избегание ее (Лапин И.П., 1999).

Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

прямая активность в поступках для устранения опасности —
нападение или бегство, восторг и наслаждение;

косвенная, мыслительная активность без прямого воздей­
ствия — вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не

так опасно, как кажется"), изменение направления аффекта, пере­ключение на другие дела и т.п.;

3) совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосред­ственной реальной угрозы для личности нет и не предполагается, здесь достаточно просто стараться рационально избегать соответ­ствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятных контактов с окружением).

Алекситимия(греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосо­матическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображе­нием и недостаточной эмоциональной включенностью в объектив­ную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конф­ликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимическо-го личностного радикала.

Психосоматический подход в медицине, психологические аспекты диагностики и терапии психосоматических заболеваний

Лечение психосоматических расстройств одними психологи­ческими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Боль­шинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конф­ликты также вызывают разные заболевания.

В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предла­гает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболеВание для личности может быть даже "более престижным". Проис­ходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функ­циональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все боль­ший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально-сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трак­товки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосома­тической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биоло­гических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.

Психосоматический подход в медицине. В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимос­ти замены проблемы узкого круга психосоматических рас­стройств проблемой психосоматического подхода к любым забо­леваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здо­ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи­ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо­лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро­мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера­ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

- неспецифической наследственной и врожденной отягощенно-
сти соматическими нарушениями и дефектами;

- наследственного предрасположения к психосоматическим
расстройствам;

- нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС
из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,
вегетативной активности и т.п.;

- личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алек-
ситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая
инфантильность и т.п.);

- психического и физического состояния во время действия пси-
хотравмирующих событий;

- фона неблагоприятных семейных и других социальных фак­
торов;

- особенностей самих психотравмирующих событий.

 

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует осо­бо выделить следующие:

Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом
плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз­
действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что
даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био­
логического) не оградят от формирования органических следствий
соматических систем;

Личностный вариант — главным условием формирования
патологии выступает психологически деформированная личность,
которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен­
ный тип психологического реагирования, становление хронизиро-
ванного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно при­менить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматичес­ких заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание лично­стных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер пред­шествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы на­зываем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические рас­стройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыж­кой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структу­ру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение при­дается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка,или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); и зменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха де­фекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застен­чивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задерж­ки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удель­ный вес психогенных и патофизиологических факторов неодноро­ден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особен­ности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психоген­ный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессоз­нательный психологический конфликт, что и обуславливает веду­щую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и устано­вок больного, оптимизацию функционирования механизмов психо­логической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливают­ся функционально-соматические нарушения, формируются "по­рочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевти­ческие усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобла­дающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широ­кую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релакса­ции является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнуше­ния. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значи­тельном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организ­ма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифичес­ким биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артери­альным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказыва­ют много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выра­жают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентиро­ванное на социальный успех со стремлением сдерживания как положи­тельных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрас­положенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия аг­рессивных тенденций).

Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релакса­ционные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применя­ются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво­дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентирова­ны на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — боль­ные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чув­ством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напря­жение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выра­жении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряже­ния или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружаю­щими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача пробле­мой является распознавание ориентированной на успех установки как кон­фликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слиш­ком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назнача­ют транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выз­доровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма. Считается, что для этих больных характер­на повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы брон­хиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Ле­чение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивиду­альные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславли­вает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личнос­ти потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частно­сти, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный яз­венный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больны­ми. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Созна­тельная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в люб­ви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновре­менной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом боль­ной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимо­сти, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением про­блемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания ра­бота по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосре­доточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами тол­стого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключе­вым моментом является также фрустрированная потребность своей за­висимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей за­висимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обостре­нию предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой пере­живается бессознательно больными как угроза собственному суще­ствованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрес­сии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, со­ответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимули­ровать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное пережива­ние, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигатель­ное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность яв­ляются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готов­ность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление лич­ностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустра­ция детской жажды к зависимости приводит к преждевременному само­утверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транк­вилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Вопросы:

1. Экономическая природа фирмы.. 1

2. Фирма: доходы, издержки, прибыль. 10

3. Издержки фирмы в краткосрочном периоде. 17

4. Издержки фирмы в долгосрочном периоде. Эффект масштаба производства. 26

 

Основные понятия и категории:

Спонтанный порядок и иерархия. Фирма как иерархическая система. Функции фирмы: ресурсная, организационная, сбытовая, получение прибыли и несение риска, творческая функция и накопление опыта. Основные цели фирмы. Основные принципы организации фирм. Ограничения деятельности фирмы: технологические, финансовые, ограничение спроса, государственное регулирование, общественный контроль, время.

Неоклассическая теория фирмы. Вертикальный и горизонтальный размер фирмы. Неоинституциональная теория. Классический, неоклассический, отношенческий (имплицитный) контракты. Общие, специфические и интерспецифические ресурсы. Институты. Трансакционные издержки и их виды. Асимметрия информации. Причины и границы эффективности фирмы. Критерий оптимальности размеров фирмы. Бихевиористская теория фирмы.