Диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова

 

Основные проявления:

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Подкожные узлы

5. Кольцевидная эритема

6. Ревматический анамнез (связь с перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, наличие больного ревматизмом в семье)

7. Доказательства ex juvantibus - улучшение течения болезни под влиянием 3-5 дневного антиревматического лечения.

 

Дополнительные проявления:

А. Общие:

1. Повышение температуры

2. Адинамия, утомляемость, слабость

3. Бледность кожных покровов

4. Потливость

5. Носовые кровотечения

6. Абдоминальный синдром

 

Б. Специальные (главным образом лабораторные показатели):

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный)

2. Диспротеинемия:

· увеличение СОЭ

· гиперфибриногемия

· появление С-реактивного белка

· повышение уровня α2 и γ-глобулинов

· повышение уровня сывороточных мукопротеидов, липопротеидов

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ.

4. Повышение проницаемости капилляров

 

В таком углубленном и обобщенном виде критерии Киселя-Джонса-Нестерова были приняты на вооружение ревматологами.

Обсуждая вопросы диагностики ревматизма, все исследователи единодушно отмечают трудности, которые возникают особенно при распознавании ранних проявлений заболевания, чем и обуславливается довольно высокий процент диагностических ошибок.

На основании обобщения достижений современной теоретической и практической ревматологии А.И. Нестеровым сформулированы ранние диагностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включает анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больного - в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобщает клинические и лабораторные показатели. К клиническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрилитет, артралгии, сердцебиение.

Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и воспалительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных параметров, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании больного, подтверждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

В 1982 г. критерии ревматизма были вновь пересмотрены Американской ревматологической ассоциацией, которые исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для постановки диагноза острого ревматизма.

 

 

Критерии для диагностики ревматизма
Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Малые критерии Клинические: Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца Артралгия Лихорадка Лабораторные: Увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз
Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию Повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) Прочие: Высевание из зева стрептококка группы А Недавно перенесенная скарлатина

 

 

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком труппы А.

Как показывает накопленный многолетний опыт, ни один из приведенных выше диагностических критериев ревматизма не является специфическим для данного заболевания, в силу чего поиск новых подходов к распознаванию этой патологии продолжается.

Дифференциальная диагностика.Полиморфизм клинических проявлений ревматизма, вариабельность его течения нередко (30-45%) приводит к диагностическим ошибкам, в силу чего в круг дифференцируемых заболеваний включается большая группа сходных состояний.

Ревматический полиартрит чаще всего следует дифференцировать с реактивными артритами, особенно после носоглоточной инфекции. Для ревматического артрита характерен «светлый промежуток» после перенесенной стрептококковой инфекции, равный в среднем 10-14 дням, острое или подострое начало заболевания, нередко с повышением температуры, летучий характер артрита, быстрое обратное его развитие, отчетливое повышение лабораторных показателей (увеличение СОЭ, высокие стойкие титры противострептококковых антител), нередкое сочетание с другими проявлениями заболевания (кардит, хорея).

Дифференциальный диагноз ревматического артрита проводится с артритами при других ревматических заболеваниях (дебют ювенильного ревматического артрита, ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, системной красной волчанки, с геморрагическим васкулитом, с сывороточной болезнью).

Качественная характеристика суставного синдрома в сочетании с другими клиническими проявлениями заболевания позволяет поставить правильный диагноз.

Кардит. Наиболее частым источником диагностических ошибок при распознавании ревматического поражения сердца у детей в условиях современной действительности являются функциональные кардиопатии, неревматические кардиты, синдром пролапса митрального клапан, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца. К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

1. Преимущественное возникновение заболевания в детском и подростковом возрасте; тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией;

2. Наличие интервала (2-3 нед.) между окончанием последней носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже - затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции;

3. Нередкое повышение температуры при дебюте болезни;

4. Артрит или артралгии;

5. Аускультативные (клинические) и функциональные признаки кардита;

6. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов;

7. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Для функциональной кардиопатии характерны следующие проявления: наличие хронических очагов инфекции, нередкая связь заболевания с разнообразными стрессовыми воздействиями, наличие у ребенка и особенно у подростков эмоционально окрашенных жалоб при отсутствии объективных признаков кардиальной патологии, наличие периодически возникающих вегетативно-сосудистых кризов, нормальные значения лабораторных показателей воспалительной активности, отчетливый эффект от седативных препаратов.

Функциональные кардиопатии иногда приходится дифференцировать от возвратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста, которым в детстве ставился ошибочный диагноз ревматизма. Отсутствие сформированного порока сердца при указаниях на частые «атаки ревматизма» в детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений над объективными позволяют диагностировать функциональную кардиопатию.

Неревматические кардиты имеют свою клиническую симптоматику и характеризуются рядом особенностей: наличие предшествующих аллергических заболеваний, довольно частая и тесная связь с преимущественно вирусной носоглоточной инфекцией, последующий короткий «светлый» промежуток, обилие и упорство кардиальных жалоб, наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, нарушений терморегуляции в начале заболевания, изменения на ЭКГ преимущественно в виде экстрасистолии; минимальные сдвиги лабораторных показателей воспалительной активности, медленная положительная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием терапии, т. е. их торпидность.

Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) отличается своеобразным симптомокомплексом: преобладание девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, грацильность, наличие признаков диспластичности соединительной ткани, случайное выявление патологии сердца преимущественно в школьном и подростковом возрасте при диспансеризации при переводе подростков во взрослую поликлинику; наличие кардиальных жалоб, обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных электрокардиографических изменений. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК. Это поздний систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся лежа, усиливающийся после нагрузки.

Синдром ПМК находит отражение при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений.

Нередко источником неправильной диагностики при распознавании возвратного ревмокардита на фоне сформированного порока сердца, особенно аортального (а у детей и первичного ревмокардита), является инфекционный эндокардит. Для последнего характерны: наличие слабости, потливости, познабливания, болей в костях и мышцах, артралгии, возможны артриты. Инфекционный эндокардит, так правило, сопровождается длительной интермиттирующей лихорадкой с ознобами, потами, бледностью кожных покровов, появлением симптома Лукина, наклонностью к тромбоэмболиям, васкулитам, спленомегалии. Важная роль отводится анемизации, гаммаглобулинемии, обнаружению бактериемии.

Наиболее частыми масками активности у взрослого контингента больных могут быть застойная сердечная недостаточность, интеркуррентная инфекция, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, нарушения ритма.

В круг дифференцируемых состояний у детей включаются также некоторые врожденные пороки сердца.

Хорея. Источником диагностических ошибок при распознавании хореи у детей чаще всего являются функциональные тики. Клиническая картина последних разнообразна. Их особенностью следует считать стереотипность движений. Наиболее часто наблюдаются тики лица, вовлекающие различные его мышцы и проявляющиеся подергиванием или нахмуриванием бровей, миганием, зажмуриванием глаз, подергиванием крыльев носа, стереотипными жевательными движениями, шмыганьем носа и т. д. Течение тиков чаще хроническое, возможно спонтанное их прекращение.

В круг дифференцируемых состояний включаются также гиперкинезы, возникающие при системной красной волчанке, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме. В силу этого указанные состояния должны включаться в круг дифференцируемых заболеваний.

Лечение.Комплексное лечение ревматизма включает, возможно, более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные патогенетические звенья и восстановление нарушенной реактивности организма, а также упорную борьбу со стрептококковой инфекцией, как в активной, так и в неактивной фазе болезни.

Главной задачей комплексной терапии следует считать не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца, т. е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольшие перспективы открываются в детском возрасте, когда болезнь начинается. У пациентов с возвратным кардитом проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Отечественными клиницистами сформулированы основные звенья комплексной этапной терапии ревматизма, предусматривающей: 1) стационарное лечение; 2) долечивание в местном ревматологическом санатории; 3) диспансерное наблюдение.

В нашей стране широкое применение нашел предложенный А. И. Нестеровым метод комплексной терапии, включающий одновременное назначение небольших доз ГКС в сочетании с нестероидными (НПВП). Такая сочетанная терапия приводит к хорошим лечебным результатам, уменьшая в то же время токсическое воздействие препаратов на организм больного.

Изучение механизма действия антиревматических средств показало, что нестероидным препаратам присущи качественно особые, отсутствующие у гормонов точки приложения в организме, в силу чего они не просто усиливают действие гормонов, а расширяют сферу их влияния.

Первоначальные суточные дозы ГКС колеблются в зависимости от тяжести состояния, выраженности изменений сердца и возраста ребенка в следующих пределах: преднизолон - от 15 до 25 мг, триамсинолон - от 10 до 16 мг, дексаметазон - от 1,5 до 3,75 мг. Первоначальная суточная доза ГКС назначается из расчета 0,7-0,8 мг, но не более 1 мг преднизолона на 1 кг массы ребенка, при этом учитывается физиологический биоритм коры надпочечников; рекомендуется 1/2 - 1/3 суточной дозы препарата применять в утренние часы. В последние десятилетия предпочтение отдается преднизолону.

Взрослым больным преднизолон назначается из расчета 20-30 мг в сутки. Принципиальная схема лечения однотипная. Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5 мес., после чего в течение 1 мес. больные получают нестероидные противовоспалительные препараты.

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма и возможность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с ГКС в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 750 000-1 000 000 ЕД в сутки детям и 1 500 000 ЕД взрослым. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъекции бициллина.

Принимая во внимание яркий противовоспалительный и антиаллергический эффект ГКС, все авторы единодушно приходят к заключению о том, что гормональные препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления, т. е при ярко выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром и реже - подостром течении заболевания.

При выборе того или иного метода лечения большое значение имеет степень поражения сердца. Так, при наличии у пациента ярко и умеренно выраженного кардита целесообразность применения комплексного гормонально-медикаментозного лечения не вызывает сомнения. При этом у больных с диффузным эндомиокардитом нередко имеющим тенденцию к затяжному течению, возникает необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы гормонов и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом или латентном течении заболевания, гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения более обосновано применение НПВП.

Наряду с ярким положительным влиянием стероидных гормонов многие авторы отмечают возможное побочное их действие, клинические признаки которого разнообразны и выражаются транзиторным повышением артериального давления, избыточным отложением жира, гипертрихозом, изменениями кожи (сухость, угри, пигментные пятна и т. д.), нарушением менструального цикла, изменениями функций нервной системы и желудочно-кишечного тракта и т. п.

В терапии затяжных и непрерывно рецидивирующих форм ревматизма, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата широко используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил.

Делагил назначается в зависимости от возраста ребенка в следующих дозах: детям от 3 до 7 лет - по 0,06-0,08 г, от 7 до 10 лет - по 0,08-0,25 г, старше 10 лет - по 0,125-0,25 г; взрослым - 0,25 г в сутки. Препарат дастся один раз в день после ужина. Применяются данные препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее, когда выявляемся тенденция к затяжному течению процесса. Длительность их приема - от нескольких месяцев до 1-2 лет. У детей предпочтение отдается плаквенилу.

Наряду с кортикостероидами при лечении ревматизма широко используется изолированное назначение различных нестероидных препаратов.

Суточная доза индометацина назначается из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела ребенка с равномерным распределением в. течение дня. Взрослым индометацин назначается в дозе 100 - 150 мг. Курс лечения составляет 1-1,5 мес., при необходимости удлиняется до 3-5 мес. до полной нормализации показателей воспалительной активности.

Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен и др.) назначается из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки, взрослым 100-150 мг. Курс лечения продолжается 1-1,5 мес. Терапевтический эффект может быть расценен как хороший.

Исследования по оценке терапевтической эффективности различных антиревматических средств (кортикостероиды, индометацин, вольтарен) показали, что нестероидные противовоспалительные препараты при ревматизме у детей (в отличие от взрослых) заметно уступают гормональной терапии особенно при наличии кардита различной степени выраженности.

Следует подчеркнуть, что специфического средства в борьбе с ревматизмом до настоящего времени не существует. Широко применяемые антиревматические препараты должны рассматриваться лишь как патогенетические.

Одним из важных компонентов терапии в условиях стационара, особенно в детском возрасте, является санация очагов стрептококковой инфекции. Чаще всего у детей выявляется хронический тонзиллит. Консервативное лечение при воспалении миндалин далеко не всегда приводит к желаемому результату. При декомпенсированном хроническом тонзиллите приходится прибегать к тонзилэктомии, которая осуществляется в подостром периоде заболевания в среднем через 2-2,5 мес. от начала атаки.

Вторым важным звеном комплексного восстановительного лечения больных ревматизмом является местный ревматологический санаторий для детей и кардиологический для взрослых. Задача санатория заключается в том, чтобы путем применения соответствующего лечебно-двигательного режима, ряда терапевтических и профилактических мероприятий добиться окончательного стихания активности и полной компенсации ревматического процесса, а также восстановления функциональной способности сердечнососудистой системы.

Больным, поступающим в санаторий непосредственно из стационара рекомендуется продолжить применение противоревматических средств в течение одного месяца, а по показаниям - более длительный срок. Пациентам, имеющим хронические очаги инфекции, проводится их санация.

Третьим этапом комплексной реабилитационной терапии является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ревмокардит, включающее регулярный периодический осмотр, назначение обще оздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений, осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания.

При стихании активности ревматического процесса (через 6-8 мес. после атаки) в комплексе реабилитационных мероприятий важную роль играют санаторно-курортные факторы.

На этапе диспансеризации решаются вопросы трудоспособности и трудоустройства больных; совместно с кардиохирургами обсуждаются вопросы хирургической коррекции пороков.

Проведенные рядом исследователей наблюдения показали, что своевременно начатая комплексная гормонально-медикаментозная терапия с последующим использованием истинного этапного лечения и дальнейших профилактических мероприятий способствует у преобладающего большинства пациентов с первичным ревмокардитом (80-85%) не только подавлению активности ревматического процесса, но и предупреждению формирования порока сердца, т. е. практическому выздоровлению или полной реабилитации, что в первую очередь относится к заболевшему ребенку. У больных с рецидивирующим кардитом такая терапия способствует предотвращению прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Все это свидетельствует о бесспорных успехах, достигнутых в лечении ревматизма у детей, однако отсутствие терапевтического эффекта у ряда больных с первичным и возвратным ревмокардитом, а также формирование у 1/5 пациентов, перенесших первичный ревмокардит, клапанного порока сердца, а также большой процент приобретенных пороков сердца у взрослых заставляют искать новые пути к дальнейшему совершенствованию лечебных мероприятий.

Профилактика. Согласно накопленному многолетнему опыту ревматологов, существующим методическим инструкциям, а также рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматизма и борьбы с рецидивами заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика включает:

1. Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь детей и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воздуха; рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях, профтехучилищах, проведение особенно комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией. Это лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А. Наиболее эффективным средством является пенициллин, который назначается парентерально по 750 000 ЕД дошкольникам, по 1 000 000 - 1 500 000 ЕД пациентам школьного возраста и по 1 500 000 - 2 000 000 ЕД взрослым в течение 10-14 дней или в течение первых 5 дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000 - 1 500 000 ЕД в сутки дважды с интервалом 5 дней. При пероральном применении доза феноксиметилпенициллина или его аналогов: оксациллина, ампициллина, составляет 500 000 ЕД в сутки детям дошкольного возраста и 1 000 000 ЕД больным школьного возраста и взрослым.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1989), эффективным препаратом в лечении носоглоточной инфекции является пероральный кислотоустойчивый пенициллин — V-феноксиметилпенициллин - оспен, который назначается в тех же дозах, как и феноксиметилпенициллин. Для пациентов, страдающих аллергией, приемлемой альтернативой является эритромицин. Другие антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорин) также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

Новым направлением первичной профилактики ревматизма является разработка методов прогнозирования заболевания.

В этой связи чрезвычайно важным следует считать выявление предрасположенных к развитию ревматической лихорадки лиц и проведение у них целенаправленной профилактики.

В последние годы в ревматологии успешно разрабатывается концепция факторов риска, что служит основой для осуществления профилактики (Беневоленская Л. И. и др., 1989). По мнению этих авторов, к факторам риска развития ревматизма относятся:

· наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;

· женский пол;

· возраст 7-15 лет;

· перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

Ряд исследователей относят к факторам риска носительство некоторых генетических маркеров. Согласно наблюдениям Н. А. Шостак (1995), выявление В-клеточного маркера D8/17 у здоровых лиц и в первую очередь у родственников пробанда является специфическим маркером предрасположенности к ревматизму.

Формирование групп риска позволяет максимально сузить круг лиц, подлежащих первичной профилактике. Диспансерное наблюдение за ними с осуществлением комплекса мероприятий явится основой снижения первичной заболеваемости ревматизмом.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном введении бициллина (пенициллина пролонгированного действия).

К настоящему времени накоплен большой опыт, свидетельствующий о высокой эффективности бициллина для профилактики рецидивов ревматизма у детей. Наиболее оптимальной является круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Последняя назначается всем детям, перенесшим достоверный ревматизм, в течение предшествующих 5 лет. Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД один раз в 4 нед. детям школьного возраста, подросткам и взрослым. Больным дошкольного возраста бицилдин-5 вводится в дозе 750 000 ЕД 1 раз в 2 нед.

Согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям ВОЗ (1989), пациентам, подверженным высокому риску рецидивирования ревматического процесса, бициллин-5 следует вводить 1 раз в 3 нед. в дозе 1 500 000 ЕД детям школьного возраста и взрослым, и по 750 000 ЕД 1 раз в 10 дней детям дошкольного возраста.

Одним из перспективных антибиотиков пролонгированного действия является бензатин бензилпенициллин - ретарпен, окстенциллин.

Для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков (пенициллин и его аналоги).

Принимая во внимание, что наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после предшествовавшей атаки, продолжительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет и устанавливается индивидуально для каждого больного. Детям, перенесшим первичный ревмокардит (артрит или хорею) без поражения сердца, в течение ближайших 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года - сезонная (весной и осенью) профилактика. Больным, перенесшим первичный или возвратный ревматизм с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться не менее 5 лет, детям - вплоть до достижения 18-летнего возраста, а при необходимости и дольше.

Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, бициллин-5 назначается с 8-10-недельного срока беременности и до родов; продолжительность профилактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса.

Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ревматизмом при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином. Пенициллин назначается также пациентам до и после тонзиллэктомии и других оперативных вмешательств.

Согласно многочисленным наблюдениям, при проведении бициллино-профилактики у 0,7-5% больных возникают побочные реакции, преимущественно в виде аллергических проявлений. Среди последних крайне тяжелым является анафилактический шок, в силу чего у лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину необходимо соблюдение всех мер предосторожности.

Накопленный многолетний опыт свидетельствует о том, что бициллино-профилактика наряду с комплексом других мероприятий является высокоэффективным средством предупреждения рецидивов ревматизма у детей и взрослых.