Биохимия белка соединительной ткани.

Тема: Диффузные заболевания соединительной ткани.

ЛЕКЦИЯ №7.

В данную группу заболеваний включают:

красную волчанку.
склеродермию.
дерматомиозит.
узелковый периартериит.
ревматизм.
ревматоидный артрит.

При этих заболеваниях происходит поражение соединительной ткани. Данную группу заболеваний длительное время называли «коллагенозами». В компетенцию дерматологов входят красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит.

Эпидермиология.

По данным ВОЗ диффузные заболевания соединительной ткани занимают одно из первых мест в структуре причин временной утраты нетрудоспособности. Например, в США на долю коллагенозов приходится 12-15%, в Финляндии – 29%, по РФ данных нет (ориентировочно 18-20%).

Основным белком соединительной ткани является коллаген, который составляет примерно 30% от общего белка организма. Коллаген находится в виде различных фибриллярных структур в коже, сухожилиях, костной ткани, хрящах, стенке сосудов и интерстиции внутренних органов, выполняя архитектурные функции в организме.

В норме коллаген представляет собой стройную систему, находящуюся в динамическом равновесии. Коллаген распадается при патологических состояниях на проколлаген и колластромин. Проколлаген в свою очередь делится на полисахариды типа гиалуроновой и хондроитинсерной кислот. Колластомин состоит из полисахарида, белка коллагенового типа и аргирофильного белка. Из группы диффузных заболеваний соединительной ткани наиболее часто встречается красная волчанка.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (Lupus erythematodes).

Это системное заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегулирующих процессов, порождающих широкий спектр аутоантител к собственным клеткам и их компонентам, что приводит к иммунокомплексному воспалению.

Этиология красной волчанки до сих пор не разрешена. Существуют несколько теорий возникновения этого заболевания. В настоящее время большое внимание придается вирусной, генетической, иммунной теориям.

Вирусная теория (M. Favre, 1935). Сторонники данной теории считают, что вирусы вызывают первичное поражение, дающее толчок к развитию аутоиммунной реакции. При обследовании больных красной волчанкой отдельные ученые выделяют различные штаммы вирусов, имеющих общие свойства с аденовирусами, коксавирусами и герпесвирусами. Эти вирусы относятся к категории «медленных», которые могут длительно оставаться в латентном состоянии и их активация обычно провоцируется внешними факторами (инсоляция, охлаждение и др.). Включение вирусных частиц в клетку определенным образом модифицирует ее, придавая аутоиммунные свойства.

Данную теорию подтверждают:

обнаружение антител к ДНК и РНК-содержащим вирусам;
наличие парамиксовирусных включений;
выявление включений типа С-онковирусов;
лимфоцитопения, уменьшение содержания Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, появление ЦИК;
успешное лечение интерферонами со снижением титров антител к вирусам.

Генетическая теория.

Красная волчанка не относится к генодерматозам (наследственные заболевания кожи), но имеет наследственную предрасположенность. Считается, что при красной волчанке наследуется определенная предрасположенность к аутоиммунным нарушениям, на фоне которой действуют во многом еще неизвестные агенты. В семье больных красной волчанкой выявляется повышенная частота различных серологических аномалий: гипергаммаглобулинемия, дислипопротеинемия, ревматоидный фактор, противоядерные антитела, что указывает на роль генетических факторов. Теория наследственной предрасположенности аргументирует также фактами семейных случаев красной волчанки и других диффузных заболеваний соединительной ткани (10-12%).

Иммунная теория.

Согласно данной теории красная волчанка рассматривается как патология соединительной ткани с патоиммунологическим генезом. Началом развития этой теории явилось:

обнаружение Гроссом гемотоксилиновых телец в пораженном сердце при синдроме Лимбмана-Сакса;
обнаружение циркулирующих аутоантител, в первую очередь антинуклеарных факторов (LE-фактора и антител к ДНК);

Известно, что красная волчанка обусловлена прежде всего патологией иммунной системы. Наблюдается дефицит Т-системы иммунитета, в основном за счет Т-супрессорной функции, которая играет важную роль в развитии аутоиммунной патологии. На сегодняшний день в мире не установлено, являются ли аутоиммунные нарушения инициаторами заболевания, или они просто поддерживают и усугубляют его вслед за тканевыми повреждениями, вызванными другими факторами. Иммунная теория не считается завершенной.

Патогенез красной волчанки.

Провоцирующие факторы:

1. В-клеточные активаторы;

2. инфекции;

3. иммунизация;

4. инсоляция и УФО;

5. медикаменты (прокаинамид, противосудорожные препараты);

6. низкие температуры.

В основе патогенеза лежат иммунологические, метаболические нарушения.

Классификация красной волчанки.

Интегументная (покровная) форма: дискоидная, диссеминированная, редкие формы - центробежная эритема Биетта, глубокая красная волчанка Ирганга-Капоши.

Системная – кожа, внутренние органы и различные системы.

Дискоидная красная волчанка.

Чаще возникает у женщин молодого, и среднего возраста (примерно 20-40 лет). При дискоидной красной волчанке имеют место эндокринные нарушения. Страдает гипоталамо-гипофизарная система.

Клинические проявления:

Ø Локализация: лицо, ушные раковины, волосистая часть головы, полость рта;

Ø Розовато-красные шелушащиеся пятна;

Ø Инфильтрированные эритематозные бляшки, покрытые роговыми, плотно сидящими чешуйками;

Ø Симптом «оторванного каблука»: на нижней поверхности чешуек обнаруживаются шипики и при удалении чешуек обнаруживают воронки устьев фолликулов;

Ø Фолликулярный гиперкератоз;

Ø Симптом Бенье-Мещерского – болезненное соскабливание чешуек.

В очагах поражения различают 3 зоны:

центральная – зона рубцовой атрофии.
зона гиперкератоза.
периферическая – зона гиперемии.

У многих больных наблюдаются телеангиоэктазии. Типичные высыпания на щеках и переносице напоминают фигуру бабочки.

Диссеминированная красная волчанка (Lupus erythematodes disseminatus).

Является переходной формой от дискоидной красной волчанки в системную. У женщин возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клинические проявления.

Очаги поражения локализуются на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, коленных суставах. Представлены в виде многочисленных тяжей с синюшным оттенком возвышающихся над уровнем кожи. Множественные очаги, яркие и небольшие размеры элементов. На поверхности пятен не отмечается выраженного гиперкератоза и отсутствует значительная инфильтрация. Выражена экссудация. Чешуйки и атрофия выражены слабее. Слизистая оболочка полости рта поражается у 10% больных. Васкулиты кожи ладоней и подошв, акроцианоз в области кистей, стоп и коленных суставов. Наблюдаются изменения в крови: анемия, лейкопения, ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, обнаруживаются LE-клетки.

Системная красная волчанка (Lupus erythematodes sistemicus).

Встречается у 90% женщин. Начиная с menarche, женщина способна себя ежемесячно сенсибилизировать обломками эритроцитов. Беременность также способствует аутосенсибилизации. Системная красная волчанка может переходить из интегументной формы, а также возникать первично. Первый вариант по течению более благоприятен. В настоящее время отмечается рост системной красной волчанки за счет общей аллергизации населения. При системной красной волчанке страдают абсолютно все системы. В клинике различают острое, подострое и хроническое течение.

Клинические варианты:

кожно-суставной;
гематологический;
сердечно-сосудистый;
почечный;
печеночный;
легочной.

Кожно-суставной вариант. Поражение кожи наблюдается примерно у 85% больных системной красной волчанкой. При этом часто отмечаются ладонно-подошвенные васкулиты, наблюдается диффузная алопеция (выпадение волос), поражается слизистая полости рта. При этом варианте поражаются суставы. В области суставов отмечается припухлость, болезненность за счет синовиита. При системной красной волчанке чаще отмечаются артралгии, чем артриты. При этой форме могут поражаться мышцы. Появляется клиника в виде миалгии, миозита. Могут поражаться внутренние органы.

Гемолитический вариант.

Отмечается лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия, ускорение СОЭ (до 60-80 мм/час) и наличие LE-клеток.

LE-клетка – это зрелый полунуклеарный нейтрофил, ядро которого отодвинуто в виде полулуния на периферию клетки, а центр ее занимает фагоцитированная гомогенная масса круглой формы, окрашивающаяся менее интенсивно, чем ядро. При остром течение системной красной волчанке LE-клетки обнаруживаются у 75-100% больных, при подостром – у 50%, при хроническом – у ⅓ больных. Количественный подсчет LE-клеток позволяет судить о тяжести, остроте и прогнозе заболевания. Наличие LE-клеток подтверждает диагноз красной волчанки, но отсутствие их не отрицает данный диагноз.

Лечение больных красной волчанкой.

Лечение должно быть индивидуальным и комплексным.

При интегументных формах красной волчанки в начале назначают стимулирующую терапию в течении 10 дней (декарис, дибазол, апилак, Т-активин).

После этого назначают препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил). Механизм их действия основан на торможении активности плазматических клеток. В результате чего достигается иммуносупрессирующий эффект, а также происходит ингибирование пролиферации компонентов воспаления.

Витаминотерапия (витамины группы В, РР), эссенциале (нормализует липидный обмен).

Кортикостероидные препараты (мази «Адвантан», «Элоком», «Локоид», «Анулеин»).

Наружное лечение – адвантан, элоком, локаид, апулеин.

Лечение больных системной красной волчанкой.

Лечение зависит от остроты и тяжести процесса. Лечение начинают с кортикостероидов в умеренных дозах 30-40-60 мг/сут., иногда пульс-терапия до выраженного клинического эффекта (пятна бледнеют, свежие не появлеются, нет тенденции к распространению). У некоторых пораженных до 100-120 мг в сутки, может быть 200-300 мг в сутки. Затем дозу уменьшают и добавляют лечение делагилом. Можно прибавить витамины В₆, В₁₂, АТФ, ретаболил. При поражении внутренних органов назначают симптоматическую терапию. Наружно применяют стероидные мази (фогем+…).

Все больные красной волчанкой должны быть на диспансерном учете. Им необходимо:

Ø Соблюдать диету с ограничением соленной и острой пищи.

Ø Избегать воздействия солнечных лучей.

Ø Использовать фотозащитные средства: крема «Луч», «Щит», «От загара», «Весна» и другие с индексом защиты (SPF) 40 и более. Их действие продолжается в течение 3-х часов.

Профилактика обострений:

санация очагов фокальной инфекции;
профилактическое лечение в весеннее (февраль) время (никотинамид, делагил, декамевит) в течение 3 недель 2 года;
диспансерный учет.

СКЛЕРОДЕРМИЯ.

От «sclerosis» - уплотнение, «derma» - дерма.

Формы склеродермии:

Системная, при которой наблюдается универсальное генерализованное уплотнение кожи.
Очаговая с ограниченным уплотнением кожи.

Эти 2 формы патогенетически связаны между собой.

Заболеваемость склеродермией в настоящее время в РФ составляет примерно 30-40 человек на 100 тыс населения. Женщины болеют в 2-10 раз чаще мужчин.

Патогенез.

Повреждение соединительной ткани при склеродермии связано с поражением фибробластов, приводящим к увеличению синтеза коллагена и гликопротеидов, в частности гиалуроновой кислоты. Происходит мукоидное набухание соединительной ткани, с последующим разрушением.

В развитии очаговой склеродермии различают 3 стадии:

1 стадия эритемы и отека. На этой стадии очаги поражения представлены в виде пятен синюшно-розового цвета с относительно четкими границами различных размеров. Кожа в области пятен отечна и возвышается над уровнем здоровой кожи. Эта стадия длится несколько недель.

2 стадия индурации (уплотнения). При пальпации кожа плотноэластичной консистенции, не собирается в складку. Склеротическое затвердение кожи начинается с центра очага, и пятно постепенно приобретает вид гладкого блестящего диска цвета «слоновой кости». Рисунок кожи сглажен. Кожа берется в толстую складку. По периферии уплотненного очага остается фиолетовая зона, свидетельствующая о прогрессировании патологического процесса. Эта стадия продолжается несколько лет (2-5-7 лет).

3 стадия атрофии. Напоминает синдром «удара саблей». Уплотненный очаг постепенно размягчается и кожа в очаге подвергается истончению (атрофии). Эта стадия может существовать неопределенно долгое время.

Лечение склеродермии.

Лечение должно быть длительным и комплексным. Оно направлено на уменьшение синтеза и усиление катаболизма коллагена. Терапия складывается из следующих принципов:

Ø Пенициллин;

Ø Санация очагов хронической инфекции;

Ø Пеницилламин;

Ø АТФ;

Ø Лидаза, коллагеноза;

Ø Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, теоникол, компламин;

Ø Физиотерапевтические процедуры: массаж, теплые ванны, фонофорез с коллализином, диатермические токи, парафиновые аппликации;

Ø Диспансерное наблюдение у дерматолога.