Совместимость растворов.

Медикаментозная коррекция.

Если введение 800-1000 мл кровезаменителей с большой объёмной скоростью не ведет к повышению АД, значит имеется децентрализация кровообращения со снижением ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), необходимо вводить глюкокортикоиды: преднизолон 30 мг/кг в течении первых 30 минут (удобнее пользоваться солу-медролом во флаконах) и постоянно капельно допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Ориентировочный расчет дозы и темпа введения допамина: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора и вводят увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин под контролем АД. Для такого темпа введения необходимы шприцы-дозаторы.

При длительной гипотензии, когда, объём кровезаменителей значительно превышает объём кровопотери, требуется комплексная терапия с включением антигипоксантов (амтизол, гутимин), антиоксидантов, витаминов.

Контроль за проведением ИТ осуществляется по клиническим признакам/аускультация легких/, динамике АД, ЦВД, ЭКГ, диурезу. Превышение объёмной нагрузки может привести к отеку легких и мозга. Объём ИТ при острой почечной недостаточности (ОПН) должен быть строго ограничен, не более 600 мл в сутки.

Следует помнить, что при выраженной гиповолемии ЦВД может быть нормальным или сниженным. В то же время и при гиповолемии может наблюдаться артериальная гипертензия как результат централизации кровообращения или развития острой почечной недостаточности на фоне гиповолемии, что ведет к ошибочному прекращению инфузионной терапии.

Поэтому грамотное проведение инфузионной терапии невозможно без измерения ЦВД, что не всегда возможно на догоспитальном этапе.

Значения ЦВД от 0 до 5 см вод. ст. свидетельствуют о гиповолемии, от 6 до 13 - о нормоволемии, свыше 14- о сердечной недостаточности.

Несовместимы:

Растворы глюкозы и эуфиллин, гидрокортизон, барбитураты.

· Растворы, содержащие лактат и глюконат или хлорид кальция.

· Маннитол и барбитураты.

· Раствор гидрокарбоната натрия и наркотические анальгетики, новокаин, норадреналин, хлорид и глюконат кальция, барбитураты, инсулин, гидрокортизон.

· 0,9% раствор хлорида натрия и норадреналин, алкоголь.

· Допамин со щелочными растворами.

· Жировые эмульсии несовместимы со всеми препаратами, кроме гепарина.

· Растворы аминокислот несовместимы со всеми препаратами.

Эвакуация с места катастрофы осуществляется одновременно с проведением противошоковых мероприятий при транспортировке.

Объём помощи, осуществляемый реанимационными, хирургическими и бригадами интенсивной терапии может быть расширен до включения элементов квалифицированной помощи при наличии оснащения:

- катетеризация центральных вен, венесекция, вагосимпатическая , паравертебральная, паранефральная блокады, пункция перикарда, высокочастотная ИВЛ при множественных двусторонних переломах ребер

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Врачебная тактика при ожоговых катастрофах

Массовая ожоговая травма возникает при пожарах, взрывах и других техногенных катастрофах и стихийных бедствиях. По данным ВОЗ, термическая травма занимает 3 место среди прочих травм. Термический ожог - вид травмы, возникающий при воздействии на ткани организма высокой температуры. Ожоги при пожарах характеризуются глубокими обширными поражениями кожного покрова и часто сопровождаются ингаляционными поражениями и механической травмой. Для врачебной тактики имеет значение характер термического агента, площадь и глубина ожога, локализация ожога, возраст пострадавших и наличие дополнительных повреждений. Для ориентировочного определения площади ожога на догоспитальном этапе используют простые критерии: “Правило девятки” и “Правило ладони”. Согласно “Правилу девятки”, плошадь поверхности головы и шеи составляет 9%, груди - 9%, спины - 9%, живота - 9%, поясничной и ягодичной областей - 9%, одна верхняя конечность - 9%, бедро - 9%, голень и стопа - 9%, промежность - 1%. Согласно “Правилу ладони”, площадь ладони равна 1% поверхности тела. По глубине поражения ожог подразделяют на 4 степени. Ожоги I, II, III А степеней относят к поверхностным, т.к. при них возможна самостоятельная эпителизация кожи за счет сохранившихся эпителиальных клеток. Ожоги III Б и IV степеней относят к глубоким, при них необходима кожная пластика. При площади поверхностного ожога больше 20% и глубокого больше 10% развивается ожоговый шок. У детей ожоговый шок развивается при площади поверхностного ожога больше 10%, у детей до 3-х лет - больше 5%, у детей до года - больше 3%. У людей пожилого и старческого возраста - при площади поверхностного ожога свыше 10% и глубокого - 5%. Поражения дыхательных путей приравниваются к глубокому ожогу площадью 10%. С патофизиологической точки зрения ожоговый шок относится к гиповолемическому. При ожоговом шоке возникают расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов, отмечается выраженная плазмопотеря и гемоконцентрация, снижается диурез, в дальнейшем возникает полиорганная недостаточность. При ожоге дыхательных путей развивается синдром острого легочного повреждения. Прогностическая сортировка. Прогноз ожоговой болезни определяется по индексу Франка или по “Правилу сотни”. Индекс Франка - интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожога. Он выражается в условных единицах, при этом каждый % поверхностного ожога соответствует 1 единице индекса, а глубокий - 3 единицам. Поражение дыхательных путей соответствует 10-15 %, в зависимости от тяжести ожога. Прогноз ожогового шока в зависимости от общей площади ожога, возраста обожженных и индекса Франка.

Прогноз	Общая площадь ожога, в %	Возраст (годы)	Индекс Франка
			без поражения дыхательных путей	с поражением дыхательных путей
Благоприятный	10-40	15-45 (х)	30-80	30-70
Сомнительный	40-60	15-45 (хх)	80-120	80-100
Неблагоприятный	больше 60	15-45 (ххх)	больше 120	больше 100

х - у лиц старше 45 лет прогноз сомнительный,

хх - у лиц старше 45 лет прогноз неблагоприятный,

ххх - у лиц старше 45 лет прогноз безнадежный.

Диагностика глубины поражения сразу после ожога практически невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользоваться “ Правилом сотни”, при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего.

По “Правилу сотни” прогноз благоприятный при показателе до 80 единиц, сомнительный - 80-100 единиц, неблагоприятный - выше 100.

Дифференциально-диагностическая таблица
прогноза ожоговой болезни.

Признак	Характеристика
Возраст	Старше 60 лет
Причина ожога	Пламя
Общая площадь ожога	Свыше 60%
Ожог дыхательных путей	Имеется
Сознание	Отсутствует
Пульс	Более 100 в мин.
Количество мочи	Анурия
Сопутствующие заболевания	Декомпенсированные

При наличии 4 из 8 признаков, прогноз неблагоприятный.

Прогностическая сортировка при массовом поступлении обожженных.

I группа. Крайне тяжело обожженные с площадью поверхностного ожога больше 60%, глубокого больше 40%, с ожогом дыхательных путей. Прогностический индекс Франка и по “Правилу сотни” больше 100. Прогноз для жизни неблагоприятный. Они составляют 50% от всех обожженных.

II группа. Пострадавшие с тяжелой и средне-тяжелой степенями тяжести, с площадью поверхностного ожога 20-60%, глубокого - 10-40%, с ожогом дыхательных путей. Прогностический индекс Франка и по “Правилу сотни” - 80-100. Прогноз сомнительный.

III группа. Пострадавшие легкой степени тяжести с площадью поверхностного ожога до 20%, глубокого до 10%, без ожога дыхательных путей. Прогностический индекс по индексу Франка и “Правилу сотни” меньше 80. Прогноз благоприятный.

При массовой ожоговой травме в Уфе (железнодорожная катастрофа) у 5% пострадавших была легкая степень ожога, у 15% - средняя, у 60% - тяжелая, у 20% - крайне тяжелая, у 25% - сопутствовала ингаляционная травма, у 12% - механическая травма.

Стандарт врачебной помощи при термической травме на догоспитальном этапе.

Тактика лечения пострадавших зависит от сложности обстановки, масштабности и времени прибытия в очаг бригад скорой помощи. Чаще всего первая врачебная помощь оказывается на границе очага катастрофы.

1. Обезболивание. Ненаркотические и наркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами, кетамин с седуксеном и атропином, клофелин, трилен.

2. Борьба с острой дыхательной недостаточностью при ожоге дыхательных путей. Ингаляция смеси № 1: эуфиллина 2,4% - 5,0 мл; нафтизина или санорина 5,0 мл; новокаина 0,5% - 5,0 мл; потом смеси № 2: преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг; 1% раствора гидрокарбоната натрия; увлажненного кислорода. Внутривенно 2,4 % раствора эуфиллина 10,0 мл; преднизолона 60-180 мг. При отсутствии эффекта - интубация трахеи иликониотомия.

3. Применение противоожоговых аэрозолей типа “Ливиан”, шампуня с йодопироном, наложение асептических повязок с 2% раствором новокаина, на ожоговую поверхность.

4. Оральная регидратация: щелочно-содовое питьё (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды).

5. Катетеризация периферической или центральной вены.

6. Инфузионная терапия. Наибольшее распространение получила схема противошоковой ИТ, предусматривающей сочетанное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1 при I и II степенях шока; 1:1 при III степени шока. Растворы кристаллоидов/ ацесоль, дисоль, лактасол, раствор Рингера и 5% раствор глюкозы вводят в дозе 5-7,5 мл/кг. Растворы коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман также вводят в дозе 5-7,5 мл/кг.

Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1% ожога и 1 кг массы тела при ожоговом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вторую вену вводят 5% раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25% раствором новокаина 3 мл/кг, потом 4% раствор гидрокарбоната натрия капельно.

7. Медикаментозная коррекция. При ожоге дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропептид) 1-2 мг/кг - синтетический энкефалин с целью антигипоксического, иммунокоррегирующего и антистрес- сорного действия, адаптоген - актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допамин 3-5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг.

При транспортировке объём инфузий не должен превышать1/3 суточной дозы. Контроль за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, аускультации легких.

После оказания помощи в первую очередь эвакуируются пострадавшие II сортировочной группы, пострадавшие I сортировочной группы с тяжелыми ожогами эвакуируются после стабилизации гемодинамики и устранения острой дыхательной недостаточности.

Пациенты от 16 до 60 лет с поверхностными ожогами менее 10% поверхности тела могут быть отправлены на амбулаторное лечение. Госпитализации подлежат обожженные с поверхностными ожогами более 10%, а также менее 10%, если ожоги локализуются на лице, стопах, промежности; с глубокими ожогами до 10%; с многофакторными поражениями; электроожогами; дети и пострадавшие старше 60 лет, независимо от площади и глубины ожога.

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Врачебная тактика при массовой компрессионной травме.

Компрессионная травма встречается при землетрясениях, взрывах, селях, оползнях, смерчах и других авариях и катастрофах. По данным Э.А. Нечаева, при землетрясении в Армении компрессионная травма была у 23,8 % пострадавших. Конечности страдают в 81 % случаев, в 39 % случаев компрессионная травма сочетается с другими травмами. Понятие “синдром длительного сдавления”, ”синдром длительного раздавливания”, “краш-синдром”, ”миоренальный синдром”, “травматический токсикоз”, “синдром позиционного сдавления”- все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (сompressio - лат.- отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включающий и сдавление, и раздавливание и разможжение).Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобщающий термин “компрессионная травма”, включающий любой ее вариант. “Сдавление” - это закрытый вариант травмы. ”Раздавливание” - это открытая травма. Сдавление следует лечить в отделениях эфферентной хирургии с целью купировать или предупредить токсикоз, а раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой разможженных ран. Это положено в основу адресной эвакуации пострадавших. Прогностическая медицинская сортировка. Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы. Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается. Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при освобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление. Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более). Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождение от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию “под прессом” не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности. Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток - 2 часа при температуре 18-22* . В патогенезе компрессионной травмы наибольшее значение имеют 3 фактора: боль, плазмопотеря и травматическая токсемия. При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70% креатинина, 60 % калия и 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформируется в соляно-кислый гематин, который закупоривает почечные канальцы. Массивная плазмопотеря - важный фактор в патогенезе компрессионной травмы. Плазмопотеря за счет отека тканей может достигать 30 % ОЦК, хотя снижения уровня АД не наблюдается, в виду компенсаторного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства. Развивается гиповолемия внеклеточного пространства. Параллельно с плазмопотерей нарастают гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности. В течении компрессионной травмы выделяют 3 периода:

Ранний (1-3 суток). Период гемодинамических расстройств.
Промежуточный ( 3-12 суток). Период развития ОПН.
Поздний (3-60 суток). Период развития инфекционных осложнений.

Клинические проявления компрессионной травмы. Диагностика складывается из оценки местных и общих симптомов. После декомпрессии конечность отечна, отмечаются гипостезия, отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление пульсации на периферических сосудах. Пострадавшие жалуются на боль и нарушение движения в поврежденной конечности. Общее состояние может оставаться стабильным (“период мнимого благополучия”). Потом нарастают слабость, тошнота, головокружение, заторможенность, появляются холодный пот, тахикардия. Моча приобретает темно-коричневый цвет (миоглобинурия), в крови увеличивается количество азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), калия и фосфора. Стандарт врачебной помощи при компрессионной травме на месте катастрофы. Сроки и качество оказания помощи при компрессионной травме оказывают большое влияние на течение и исход лечения. Если первая медицинская помощь оказывалась через час, погибали 30 % пострадавших, через 3 часа - 60 %, через 6 часов - 90 %. Врачебная тактика и прогноз зависят от степени ишемии, времени компрессии и объема сдавленной мышечной массы, сопутствующей травмы. 1. На месте катастрофы при сдавлении значительной мышечной массы и длительности сдавления более 2 часов до извлечения из-под пресса накладывают эластический жгут, после извлечения оценивают состояние конечности. Если есть повреждение артерий, размозжение конечности, не вызывающей сомнения в необходимости последующей ампутации, жгут оставляют на время транспортировки. Во всех остальных случаях проводят тугое бинтование по направлению к периферии конечности, жгут снимают. Конечность обкладывается емкостями с холодной водой, льдом, проводится иммобилизация , лучше пневмошинами. 2. Обезболивание. При возможности обезболивание проводится до извлечения пострадавшего из-под завала, особенно при отсутствии технических средств. Препараты выбора: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами (промедол, трамал, фентанил, анальгин, стадол с седуксеном, реланиумом, димедролом, кетамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно, в сочетании с седуксеном и атропином, оксибутират натрия, который уменьшает содержание калия в плазме). При транспортировке аутоанальгезия триленом при наличии специального испарителя “Трингал” или “Анальгизер”. При сочетанной травме - местное обезболивание путем проводниковых или футлярных блокад. 3. Оральная регидратация щелочными растворами. 4. Венозный доступ. 5. Инфузионная терапия. Первоначальной задачей ИТ является восстановление объёма интерстициального пространства и корррекция метаболического ацидоза. Препараты выбора для догоспитального этапа: кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия. Раствор Рингера и лактасол нежелательны из-за наличия в их составе ионов калия (4 ммоль/л). В одну вену вводится 5% раствор глюкозы, во вторую - 4% раствор гидрокарбоната натрия. Соотношение глюкозы и гидрокарбоната натрия 1:3,5 обеспечивает адекватное соотношение между натрием и водой в интерстициальном пространстве. Объём ИТ зависит от обширности зоны сдавления, длительности компрессии и предполагаемых сроков догоспитального этапа. При средней и тяжелой степени сдавления при проведении ИТ должен осуществляться контроль за АД, ЧСС, ЦВД, диурезом. Для уточнения нарушений функции почек на фоне ИТ при ЦВД > 5 см вод. ст. проводят пробу с лазиксом: внутривенно вводится 80-120 мг лазикса и оценивается эффект. Если диурез есть, вводят 20% раствор маннитола 30 г При отсутствии диуреза повторно назначать лазикс или маннитол не следует, т.к. в почках уже развился тубулярный некроз. При ОПН объём ИТ должен быть не более 600 мл в сутки. 6. Медикаментозная коррекция.

10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией,
глюкокортикоидные гормоны,
ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол),
для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2 ),
дезагреганты (трентал, курантил).

При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности. После оказания помощи из очага катастрофы в первую очередь эвакуируются пострадавшие со среднетяжелыми формами. Тяжелые больные подлежат немедленной эвакуации при отсутствии в очаге возможности экстракорпорального очишения крови. Пострадавшие с легкой формой эвакуируются во вторую очередь. Эвакуация пострадавших с тяжелыми формами компрессионной травмы должна проводиться в отделения эфферентной терапии с возможностями реанимации и хирургических вмешательств. Пострадавшие с кратковременной компрессионной травмой типа раздавливания и легкими формами длительной компрессии эвакуируют в хирургические стационары .Туда же эвакуируют пострадавших после ампутации “под прессом” или с наложенным жгутом.

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Врачебная тактика при химических катастрофах.

Характеристика токсических веществ при массовых отравлениях. Аммиак. Аммиак используется как хладагент в холодильных установках, в синтезе органических веществ, удобрений, в производстве синтетического волокна, пластмасс. Аммиак - бесцветный газ, с резким запахом, взрывоопасен в смеси с кислородом и окислами азота. Плотность по воздуху - 0,59. Зараженное облако распространяется в верхние слои атмосферы. При взаимодействии с влагой воздуха образует гидроокись аммония (нашатырный спирт). Очаг нестойкий, быстродействующий. Местность обеззараживают распылением большого количества воды.

ПДК в атмосферном воздухе (среднесуточная/макс.разовая)- 0,04/ 0,2 мг/м3 ;
ПДК в воздухе рабочей зоны - 20 мг/м3
ПДК в воде - 2 мг/л
ПК - 10 мг/м3
Токсодоза пороговая -5,0 мг*мин/л
Токсодоза поражающая - 15,0 мг*мин/л
Токсодоза смертельная - 150,0 мг*мин/л
Средства и способы дегазации: водяная завеса (20 т воды на 1 т аммиака),
обработка 1-20% раствором щавелевой кислоты и минеральными кислотами.
Средства индивидуальной защиты: ватно-марлевая повязка, смоченная
5% раствором уксусной, лимонной или борной кислот; респираторы РПГ-67-КД,РУ-60М-КД, противогаз марки КД, средства защиты кожи.

Клинические проявления отравления аммиаком: Аммиак обладает раздражающим и прижигающим действием. При действии низких концентраций вызывает конъюнктивит, ринит, головную боль, боли в груди, потливость. При воздействии высоких концентраций - химический ожог конъюнктивы и роговицы, ожог слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ларингоспазм, токсический бронхит, через час может развиться токсический отек легких. Действие раздражающих газов на слизистую оболочку дыхательных путей зависит от их растворимости в воде или липидах. Газы с повышенной растворимостью в воде (аммиак, хлор) оседают на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, вызывая раздражающее действие. В случае вдыхания больших концентраций развивается токсический отек легких. Вещества, имеющие тропность к липидам (окислы азота, фосген) осаждаются преимущественно в альвеолах, растворяясь в сурфактанте и повреждают эндотелий легочных капилляров. В клинике токсического отека легких выделяют 4 стадии: 1. Рефлекторная стадия начинается с момента попадания в зараженную атмосферу и длится 15-20 минут после выхода из нее. 2. Скрытая стадия (стадия мнимого благополучия) длится от 1-2 до 24 часов. При высокой концентрации скрытого периода может не быть. 3. Стадия клинических проявлений токсического отека легких начинается с возбуждения, одышки, болей за грудиной, кашля с пенистой мокротой, тахикардии, артериальной гипотензии, гипертермии, цианоза (“серая гипоксия”). 4. Стадия обратного развития токсического отека легких наступает на 2-3 сутки. При отравлениях аммиаком, хлором, ФОВ может развиться экзотоксический шок. Основные патофизиологические механизмы экзотоксического шока: нарушение проницаемости клеточных мембран и гиповолемия. При попадании на кожу аммиака развивается химический ожог I-II степени с колликвационным некрозом. Врачебная тактика при отравлении аммиаком. 1. Обильное промывание глаз фосфат-буферным раствором или водой, закапывание 0,5% раствора дикаина, потом 30% альбуцида. 2. Пораженные участки кожи обрабатывают 5% раствором аскорбиновой, уксусной, борной или лимонной кислот. 3. Борьба с острой дыхательной недостаточностью. При ларингоспазме, остром токсическом ларингите, бронхите ингалируют нафтизин или санорин, преднизолон. Внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, седуксен 0,5% раствор 2,0 мл, преднизолон 60-300 мг, димедрол 1% - 1,0 мл. При развитии токсического отека легких - морфин 1% - 1,0 мл с дроперидолом 0,25% - 1,0 мл, строфантин 0,05% - 1,0 мл, лазикс 40-200 мг, преднизолон в больших доза до 1,5 г. У спасателей ряда Европейских стран на оснащении имеется препарат (дексаметазон изоникотинат) в виде дозированного аэрозоля, который применяют по 5 ингаляций однократно каждые 10 минут. При неэффективности мер - интубация трахеи и перевод на ИВЛ (в зараженной атмосфере используются специальные аппараты с противотоксическими фильтрами. 4. Борьба с экзотоксическим шоком. Обезболивание проводится путем введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с седуксеном. Инфузионная терапия: в одну вену вводится реополиглюкин 5 мл/кг, во вторую вену - глюкозоновокаиновая смесь (10% раствор глюкозы 500 мл и 2% раствор новокаина 30 мл), потом 4% раствор гидрокарбоната натрия. Объём инфузий контролируется по показателям гемодинамики и клиническим симптомам (аускультация легких). Медикаментозная коррекция: допамин 5 мкг/кг/мин., при отсутствии эффекта - норадреналин 0,1% раствор 2,0 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы, преднизолон 60-300 мг. 5. Оксигенотерапия. Хлор. Хлор - газ желто-зеленого цвета, с резким запахом, негорючий. Применяется для обеззараживания воды и в некоторых отраслях народного хозяйства. На свету при высокой температуре взаимодействует с водородом (взрыв). При этом образуется фосген. Плотность по воздуху - 2,5; на воздухе с водяными парами образует белый туман. ПК - 0,9 - 8,7 мг/м3 ; ПДК в воздухе рабочей зоны - 1,0 мг/м3 ПДК в атмосферном воздухе - (среднесуточная/макс.разовая - 0,03 /0,1 мг3) Токсодоза пороговая - 0,3 мг*мин/л Токсодоза поражающая - 0,6 мг*мин/л Токсодоза смертельная - 6,0 мг*мин/л Очаг нестойкий быстродействующий. Зараженное облако скапливается в низинах. Для осаждения его применяют распыление воды. Места разлива разлива заливают известковой водой. Средства и способы дегазации:

распыление воды,

· для дегазации жидкого хлора применять известковое молоко, растворы соды и каустика (60-80% раствор при расходе 2 л/кг хлора), · для нейтрализации газообразного хлора использовать 1-5% раствор едкого натра. Средства индивидуальной защиты : ватно-марлевая повязка, смоченная 2% раствором гидрокарбоната натрия, противогаз марки А, В, Е, Г, средства защиты кожи. Клинические проявления отравления хлором: При воздействии невысоких концентраций возникает возбуждение, раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, одышка, слезотечение, кашель. Высоких концентраций - рефлекторное апное, а через 2-4 часа - токсический отек легких. При ожоге глаз развивается коагуляционный некроз. Врачебная тактика при отравлении хлором. 1. Промывание глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, водой или фосфат-буфером, закапывание 0,5% раствора дикаина, 30% раствора альбуцида. 2. Обработка кожи щелочным раствором. 3. Борьба с поражением дыхательных путей и экзотоксическим шоком проводится также, как при отравлении аммиаком. Ингаляции дополняются спреями 2% раствора гидрокарбоната натрия или 1-2% раствора гипосульфита натрия (”антихлор”). Все пострадавшие госпитализируются для наблюдения, так как возможно развитие отека легких через несколько часов после периода мнимого благополучия. Оксид углерода(СО). Оксид углерода - бесцветный газ, без запаха. Плотность по воздуху - 0,97. ПДК - 3 мг/м3, токсодоза - 7 мг*мин/л. Очаг нестойкий быстродействующий. Взрыво- и пожароопасен. Образуется во всех случаях неполного сгорания углесодержащих веществ, входит в состав различных ядовитых токсических смесей (доменный, коксовый, светильный, взрывной газ и др.). Клинические появления отравления оксидом углерода: Окись углерода обладает сродством к гемоглобину в 300 раз больше, чем кислород. Она вступает в соединение с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин, вследствие чего развивается гемическая гипоксия. Токсический эффект объясняется и другими механизмами: взаимодействие с геминовыми ферментами - цитохромоксидазой, тканевыми железосодержащими биохимическими структурами - миоглобином и другими ферментами, а также прямым токсическим влиянием на клетки. Клиника определяется содержанием карбоксигемоглобина в крови. При содержании карбоксигемоглобина более 75% наступает молниеносная потеря сознания и смерть от остановки дыхания. При содержании 30-60% - одышка, возбуждение, судороги, коллапс. При этом кожа и слизистые оболочки - ярко-розового цвета. При содержании 20-30% - головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, тошнота. Наблюдаются и две атипичные формы отравления: эйфорическая и синкопальная. При эйфорической форме наступают нарушения психики: галлюцинации, бред; при синкопальной - длительное коматозное состояние, бледная кожа и слизистые оболочки. Средства индивидуальной защиты : противогаз марки СО. Врачебная тактика. 1. Оксигенотерапия 100% кислородом, при тяжелой степени отравления - гипербароооксигенация. При апное - ИВЛ. 2. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы 20 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5,0-20,0 мл, цитохрома С 5,0 мл, при судорожном синдроме - 0,5% раствор седуксена 2,0 мл. вводится антидот - ацизоль. 3. Ультрафиолетовое облучение крови ускоряет диссоциацию карбоксигемоглобина. Сероуглерод. Сероуглерод используется в качестве растворителя, как экстрагент в химической промышленности, в сельском хозяйстве /пестицид/. Он представляет собой бесцветную летучую жидкость. Пары в 2,6 раза тяжелее воздуха , взрывоопасны в смеси с воздухом. Очаг нестойкий быстродействующий , локальный. Зараженное облако стелется по земле и может распространяться на большую глубину. Возможно загрязнение воды. Местность обеззараживают известковым молоком, затем водой. Эвакуация людей осуществляется в пределах 1 км. Средства индивидуальной защиты: фильтрующий промышленный противогаз марки А, М, БКФ, РПГ-67А.Пути проникновения: ингаляционный и перкутанный, пероральный. Клинические проявления отравления сероуглеродом: Сероуглерод обладает наркотическим, нейротоксическим и местно-раздражающим действием. При легкой степени отравления возникает головная боль, головокружение, чувство опьянения, тошнота, снижение кожной чувствительности. При отравлении средней степени тяжести -сонливость, нарушение координации движений, которым предшествует психическое и двигательное возбуждение. Возможны судороги. В тяжелых случаях - потеря сознания и смерть от остановки дыхания. При контакте с кожей -гиперемия, пузыри. Врачебная тактика. Ингаляции нафтизина/санорина/,преднизолона, оксигенотерапия, при необходимости -ИВЛ. При возбуждении и судорогах - 0,5% раствор седуксена 2,0 мл Инфузионная терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы с последующим введение лазикса, 40% раствор глюкозы 40,0 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 3,0мл, тиамин бромид 6% -3,0 мл, раствор глютаминовой кислоты 1%-20,0 мл. Синильная кислота. Синильная кислота - бесцветная жидкость с запахом горького миндаля. Широко применяется в химической промышленности, производстве пластмасс, органического стекла, в сельском хозяйстве. В смеси с воздухом взрывается. Плотность паров - 0,93. ПДК - 0,11 мг/м3 , токсодоза - 0,3 мг*мин/л. Очаг нестойкий быстродействующий. Клинические проявления отравления синильной кислотой: Синильная кислота блокирует цитохромоксидазу, в результате чего возникает тканевая гипоксия. При действии невысоких концентраций возникает - горечь во рту, слабость, слюнотечение, тошнота. При продолжающемся действии возникают нарушения дыхания, судороги, потеря сознания. Кожа и слизистые оболочки розовой окраски. При высоких концентрациях возможна молниеносная (апоплектическая) форма, развивающаяся в течении нескольких секунд или минут: одышка, головокружение, судороги, остановка дыхания. Средства индивидуальной защиты: противогаз марки В, М, В 8, ГП 5. Врачебная тактика. 1. Вдыхание антидота амилнитрита. 2. Обработка кожи щелочным раствором. 3. Внутривенное введение 1% раствора нитрита натрия 10-15 мл (2-5 мл в 1 мин.), или хромосмона 50 мл, затем 30% раствора тиосульфата натрия 20-50 мл. При коллапсе 1,5% раствор ЭДТА 40 мл внутривенно. 40% раствор глюкозы 40 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 20 мл, цитохром С, витамин В . 4. Оксигенотерапия. Фосфорорганические вещества. Фосфорорганические вещества - это наиболее распространенная группа пестицидов, применяемых в сельском хозяйстве. По химическому составу - сложные эфиры фосфорных кислот. ФОВ представляют собой твердые кристаллические вещества или желтовато-коричневые жидкости с запахом чеснока. Большинство из них в воде нерастворимы. При горении образуются токсические вещества. Очаг стойкий быстродействующий. Местным раздражающим действием не обладают. Резко выражено кожно-резорбтивное действие. Клинические проявления отравления ФОВ: ФОВ избирательно блокируют холинэстеразу, что ведет к накоплению в организме ацетилхолина. Основные клинические симптомы отравления определяются мускариноподобным, никотиноподобным, курареподобным и центральным действием. В зависимости от путей проникновения в организм выделяют ингаляционную, перкутанную и энтеральную формы отравления. В начальный период отравления ингаляционная форма проявляется миозом, нарушениями дыхания, перкутанная - фибрилляциями мышц в месте контакта, энтеральная - диспептическими явлениями. Постепенно различия нивелируются. При легкой степени отравления через 15-30 минут появляется головная боль, нарушения зрения, одышка, саливация. При средней степени тяжести - потливость, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм. При тяжелой степени - судороги, кома, аспирационно-обтурационные нарушения дыхания, нарушения ритма сердца, коллапс. ПДК хлорофоса - 0,04 мг/м3 , карбофоса - 0,015 мг/м3 . Средства индивидуальной защиты : фильтрующие противогазы марки А и В, респиратор Ф-46-К, защитная одежда. Врачебная тактика при отравлениях ФОВ. 1. Промывание глаз водой. 2. Обработка кожи щелочным раствором. 3. Введение антидота атропина 0,1% раствора в дозе 3,0 мл внутривенно. Оценить эффект через 3 минуты (уменьшение потливости, расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи). При отсутствии эффекта - введение атропина повторяют до явлений атропинизации. Введение реактиваторов холинэстеразы: дипироксим 15% раствор 1,0 мл внутримышечно, диэтиксим 10% раствор 5,0 мл внутри- мышечно или внутривенно, или изонитрозим 40% раствор 3,0 внутривенно. 4. Борьба с острой дыхательной недостаточностью. Аспирация слизи, мокроты, оксигенотерапия. При гиповентиляции интубация трахеи и перевод на ИВЛ. 5. При пероральном отравлении - при наличии условий промывание желудка с последующим введением энтеросорбента через зонд. 6. При явлениях экзотоксического шока - противошоковая терапия. 7. Гемосорбция, гемодиализ Отравления соединениями ртути Впервые упоминание об отравлениях “живым серебром”(сулемой) встречается в IV веке. Известны случаи массовых отравлений ртутьорганическими соединениями, применяемыми для протравки семян, такими как гранозан,меркуран, меркургексан. Они выпускаются в виде дустов или растворов различной концентрации. Токсодоза дуста (2-2,5%) -27,6 мг*мин/л. Смертельная доза растворимых соединений ртути 0,5 г. Токсическая концентрация ртути в крови 10 мкг/л, в моче - 100 мкг/л. Ртутьорганические соединения обладают различной летучестью, причем с повышением температуры летучесть возрастает в 2-3 раза. Пары хорошо поглощаются цементом, штукатуркой, деревом, тканью. Десорбция осуществляется медленно и резко увеличивается с повышением температуры. При аварийных ситуациях на в местах производства и складах ядохимикатов возможен выброс ртутьорганических соединений и образование за счет этилмеркурхлорида зоны химического заражения. Территорию обеззараживают концентрированными щелочными растворами с последующим обильным смыванием водой. Средства индивидуальной защиты: промышленный фильтрующий противогаз марки Г, Г8, респиратор со специальным фильтром, ватно-марлевая повязка, смоченная 2% раствором гидрокарбоната натрия, защитная одежда. После окончания работы проводится санитарная обработка. Токсикокинетика: Пары ртути попадают в организм в основном ингаляционным путем, а также через кожу и слизистые оболочки. Депонируются в тканях, богатых липидами. Проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Выводятся с мочой и калом, потовыми и слюнными железами. Механизм действия определяется соединением ртути с сульфгидрильными группами ферментов. Нарушается жировой, белковый и углеводный обмены, снижается содержание РНК в клетках. Ртутьорганические соединения обладают избирательной токсичностью по отношению к нервной системе, а также оказывают капилляротоксический эффект. Особенно чувствительны к ним дети и беременные женщины. Клинические проявления отравления ртутью: Клиника острого отравления развивается медленно, ей предшествует скрытый период- от нескольких часов до суток. При легкой форме отравления наблюдаются признаки гингивита, ощущение металлического привкуса во рту., саливация, жажда, тошнота, рвота, боли в животе. Развиваются неврологические расстройства (возбуждение, тремор, нарушение речи, глотания, снижение остроты зрения, слуха). В более тяжелых случаях появляются галлюцинации, тремор, парезы, токсическая энцефалопатия, нефропатия, миокардиодистрофия. Врачебная тактика: Антидотная терапия: 5% раствор унитиола 200 мл в/в капельно, промывание желудка при пероральном отравлении с введением через зонд 100 мл 5% раствора унитиола; сукцимер 0,3-0,5 г в 5 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия в/м в течении 7 дней; 30% раствор тиосульфата натрия 100 мл в/в капельно; 5% раствор глюкозы 500 мл с витаминами гр. В и аскорбиновой кислотой; форсированный диурез с ощелачиванием плазмы; при тяжелых отравлениях - ранний гемодиализ.

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Врачебная тактика при массовых радиационных поражениях.

Врачебные бригады располагаются на незараженной территории или на территории с мощностью экспозиционной дозы не более 0,5 Р/час. Медицинские бригады проводят первичную медицинскую сортировку, купируют первичную лучевую реакцию, проводят йодную профилактику и назначают радиопротекторы, проводят лечение лучевых ожогов. Бригады должны быть обеспечены индивидуальными дозиметрами и средствами защиты. Прогностическая медицинская сортировка. Проведение первичной сортировки. Первичную сортировку и оценку возможной степени тяжести ОЛБ проводят по данным клинической дозиметрии. По возможности используют и данные физической дозиметрии, но реально, такие данные отсутствуют или значительно опаздывают. Оценка степени тяжести ОЛБ.

Доза внешнего облучения	Степень тяжести ОЛБ	Прогноз
< 1 Гр	без признаков болезни
1-2 Гр	легкая, I степень	лечение возможно в амбулаторных условиях
2-4 Гр	средняя, II степень	при лечении выживание гарантировано
4-6 Гр	тяжелая, III степень	при лечении выживание вероятно
> 6 Гр	крайне тяжелая, IV степень	при лечении выживание возможно
> 10 Гр	крайне тяжелая, “кишечная”	при лечении выживание сомнительно

Первичную сортировку проводят для разделения пострадавших на два потока. Первый - лица, подвергшиеся облучению в дозах, не вызывающих ОЛБ или у которых будет легкая форма болезни. Они могут быть отправлены любым видом транспорта на амбулаторное наблюдение. Вторая группа - лица, получившие дозу выше 2 Гр, требуют лечения в специализированном стационаре. Во второй группе выделяют две подгруппы: со средней (до 6 Гр) и тяжелой (более 6 Гр) степенью предстоящей ОЛБ. Во вторую подгруппу включают и пострадавших с комбинированными поражениями. Эта группа пострадавших требует проведения интенсивной терапии и наблюдения во время транспортировки.

При первичном контакте с пострадавшими наибольшую информацию может дать время возникновение рвоты. В первые часы это единственный критерий отбора. Другими существенными в диагностике степени тяжести предстоящей ОЛБ могут служить снижение уровня АД и повышение температуры тела.

Диагностика степени тяжести ОЛБ при первичной сортировке.

Показатель	Степень тяжести ОЛБ (доза)
	I (1-2 Гр )	II (2-4 Гр )	III (4-6 Гр)	IV (6 Гр)
Рвота (начало и интенсивность)	через 2 часа и более, однократная	через 1-2часа, повторная	через 30 мин. - 1 час, многократная	через 10-20 мин., неукротимая
Температура тела	37,0-37,6	37,4-38,4	37,8-39,0	38,8-40,0
Снижение АД мм рт. ст.	120/80	110/70	100/70	90/60

Важным симптомом для проведения отсроченной сортировки являются эритема кожи и лучевой мукозит. Эритема кожи появляется через 6-12 часов после гамма-нейтронного и через 12-20 часов после гамма- и гамма-бета облучения. Пороговые дозы для век - 2 Гр, лица и шеи - 5-6 Гр, груди - 6-8 Гр, живота и спины - 10-12 Гр, конечностей - 12 Гр. Через 4-6 часов после гамма-нейтронного и через 8-10 часов после гамма- и гамма-бета облучения появляется лучевой мукозит. Пороговые дозы для слизистой мягкого неба, десен, глотки, носа - 7-8 Гр; для языка - около 10 Гр. Появление отеков на конечностях свидетельствует о крайней степени тяжести ОЛБ (доза больше 15 Гр). Более точная прогностическая оценка проводится по уровню абсолютной лимфопении к исходу первых суток.

Стандарт врачебной помощи при радиационных катастрофах.

Йодная профилактика.

Экстренную профилактику препаратами йода начинают уже при угрозе радиационного поражения. Применяют препараты стабильного йода-127, который конкурирует с радиоизотопами йода-131 при накоплении в щитовидной железе. Используют таблетки йодида калия в дозах: 0,125 г взрослым и детям старше 2 лет, младше 2 лет - 0,04 г внутрь после еды с молоком 1 раз в сутки в течении 7 дней. Можно применять 5% водно-спиртовой раствор йода по 3-5 капель 3 раза в день с молоком взрослым и детям старше 2 лет, детям младше 2 лет - 1-2 капли на 100 мл молока 7 дней.

Следует учесть, что максимальный защитный эффект (снижение дозы облучения железы в 100 раз) достигается при предварительном или одновременном приеме с поступлением радиоактивного йода. При более позднем приеме (через 2 часа) эффективность снижается в 2 раза, достигая 10-15% к концу суток. Однократный прием полной дозы обеспечивает защитный эффект на сутки. Следует помнить о возможности аллергической реакции на йод.

Купирование первичной лучевой реакции.

Назначение противорвотных препаратов: церукал (0,5% раствор 2,0 мг внутривенно). Наиболее эффективны: навобан 5 мг, и зофран 8 мг в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

Инфузионная терапия

Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, лактасол, ацесоль, дисоль), коллоидные препараты (полиглюкин, реополиглюкин), желатиноль, гемодез.

Медикаментозная коррекция.

Лечение лучевых ожогов.

При лучевых ожогах кожи её обрабатывают растворами антисептиков, противоожоговыми спреями, накладывают повязки с метилурациловой мазью. При попадании радионуклидов на раневую поверхность проводят деконтаминацию большими объёмами комплексообразователей.

При инкорпорации радионуклидов промывают желудок с последующей дачей адсорбентов.

Назначение радиопротекторов.

При выявлении крайне тяжелой степени ОЛБ необходимо назначение радиопротектора типа РС-11. Препарат токсичен и должен быть применен через 15 минут после облучения у лиц с дозовыми нагрузками больше 6 Гр. Для ликвидаторов с целью уменьшения действия предстоящего облучения применяют препарат “Б”.

Защитное действие радиопротекторов проявляется при применении их перед облучением. Но при поступлении радионуклидов внутрь радиопротекторы должны использоваться в течении всего периода пребывания источника излучения в тканях.

Радиопротекторы: серосодержащие (цистамин, глютатион, тиомочевина и др.), спирты (этанол), аминокислоты (аланин, валин, лейцин и др.), В-каротин, адаптогены, пектины.

Механизм защитного действия радиопротекторов:

1. Конкуренция за сильные окислители и свободные радикалы, образующиеся в результате радиолиза воды.

2. Увеличение содержания в тканях эндогенных тиоловых соединений.

3. Образование смешанных дисульфидов.

4. Образование временных обратимых связей с радиочувствительными ферментами, гормонами и др. белковыми молекулами, защита их от повреждающего действия в момент облучения.

5. Образование прочных соединений с тяжелыми металлами.

6. Миграция избытка энергии с макромолекулы на радиопротектор.

7. Торможение цепных реакций окисления.

8. Угнетение обмена веществ.

9. Детоксикация и ускорение выведения токсических веществ.

10. Повышение иммунного статуса организма.

Комбинированные травмы.

При комбинированных радиационно-механических, радиационно-химических, радиационно-термических поражениях развивается синдром взаимного отягощения. Он характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугубляет симптомы отравлений, увеличивает склонность к кровотечениям, снижает иммунитет и репаративные способности организма. Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. По степени выраженности каждого фактора следует выделять ведущий компонент.

Взаимовлияние лучевых и не лучевых травм.

1. Лучевые поражения до 2 Гр и легкая механическая или термическая травма - синдром взаимного отягощения практически не возникает.

2. Лучевые поражения до 2 Гр и тяжелая травма - тяжелое состояние, шок, замедленная регенерация.

3. Лучевые поражения 2-4 Гр и травма - сидром взаимного отягощения возникает постоянно. Неотложная хирургия должна быть дополнена терапией лучевых поражений.

4. Лучевые поражения более 5 Гр и травма - определяют, как правило, неблагоприятный прогноз. Проводится, в основном, симптоматическая терапия.

В течении комбинированной радиационной травмы выделяют 4 периода:

1. Первичная реакция на облучение и не лучевые травмы.

2. Преобладает не лучевой компонент комбинированной травмы.

3. Преобладает лучевой компонент комбинированной травмы.

4. Период восстановления.

Второй период комбинированной лучевой травмы соответствует латентному периоду ОЛБ. В это время преобладают симптомы механических повреждений и ожога. Третий период соответствует разгару лучевой болезни. Ожоги ускоряют развитие лучевой болезни.

Учитывая развитие синдрома взаимного отягощения, необходимо проводить хирургические вмешательства в скрытый период лучевой болезни.

В ранние сроки (часы и сутки) лучевой компонент не оказывает влияния на анестезиологическое обеспечение и технику оперативных вмешательств. Необходимо тщательно осуществлять гемостаз. В случае заражения раневой и ожоговой поверхностей радиоактивными веществами, необходимо их удалять путем промывания ран, хирургической обработки и наложения гигроскопической повязки, в которую всасывается 50-75% радиоактивных веществ.

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Особенности работы врача в эпидемическом очаге.

Основная тяжесть на организацию и оказание помощи инфекционным больным будет возложена на сохранившиеся в зоне катастрофы амбулаторно-поликлинические учреждения, бригады скорой помощи, прибывшие врачебно-сестринские бригады. При определенных условиях к этой работе привлекаются инфекционные бригады , созданные на базе инфекционных больниц. На всех этапах медицинской эвакуации до установления диагноза заболевания соблюдается строгий противоэпидемический режим работы. В дальнейшем режим работы определяется в зависимости от формы заболевания и степени контагиозности заболевших. В организации противоэпидемических мероприятий особое место занимает активное выявление инфекционных больных, своевременная диагностика, оказание неотложной медицинской помощи и эвакуация в инфекционный стационар. Активное выявление инфекционных больных проводится путем опроса населения и осмотра больных одновременно с забором материала для бактериологического исследования. При этом надо помнить, что диагностика инфекционного заболевания в очаге катастрофы может быть трудной. Это связано с необычными клиническими проявлениями, обусловленными применением нескольких возбудителей -”микробных рецептур” или необычным путем заражения (аэрозольный). На клинические проявления заболевания могут оказать влияние предварительно проведенные профилактические прививки или экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия. План обследования эпидемического очага. 1. Опрос и обследование больных и здоровых людей. 2. Осмотр санитарного состояния населенных пунктов, источников воды, коммунальных и пищевых объектов. 3. Определение объектов народного хозяйства, ухудшающих санитарно-гигиеническую и эпидемическую обстановку в очаге. 4. Визуальное и лабораторное обследование внешней среды, экспертиза воды и продуктов питания. 5. Обработка материалов, анализ динамики и структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам. Основные противоэпидемические мероприятия в очаге. - экстренная изоляция инфекционных больных, - ограничение контакта людей друг с другом, - экстренная неспецифическая профилактика, - дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия. Медицинская сортировка при массовом поступлении инфекционных больных. В районах катастроф при массовом поступлении инфекционных больных должна проводиться медицинская сортировка. При этом все больные делятся на две группы, в зависимости от эпидемиологической опасности: 1 группа. Больные с неконтагиозными или малоконтагиозными инфекциями, такими как бруцеллез, туляремия, менингококковая инфекция, ботулизм, некоторые геморрагические лихорадки и др. 2 группа. Больные с контагиозными и высококонтагиозными инфекциями, такими как чума, сибирская язва, холера, инфекционный гепатит и др. По клиническим признакам целесообразно распределить инфекционных больных на 5 групп: 1. Больные с преимущественным поражением дыхательных путей и легких. 2. Больные с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. 3. Больные с признаками очагового поражения нервной системы. 4. Больные с поражением кожи и слизистых. 5. Больные с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений. Наиболее опасны для окружающих больные с поражением органов дыхания. Менее опасны больные с поражением жедудочно-кишечного тракта, Мало опасны больные с поражением нервной системы. В отношении больных с поражением кожи и слизистых оболочек, а также с выраженным синдромом общей интоксикации о степени эпидемической опасности надо решать индивидуально. После осмотра всем больным начинается комплексное этиотропное лечение. При установлении диагноза лечение проводится по общепринятой схеме. Одним из наиболее надежных средств предотвращения заболеваний в очаге является экстренная профилактика. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную. Общая экстренная профилактика проводится до установления вида возбудителя. Специальная экстренная профилактика осуществляется после определения вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и подтверждения диагноза. В качестве средств общей экстренной профилактики используют антибиотики широкого спектра действия. Для проведения общей экстренной профилактики может быть использован один из 3 утвержденных антибиотиков широкого спектра действия:

Доксициклин по 0,2 г 1 раз в сутки 5 дней.
Рифампицин по 0,6 г 1 раз в сутки 5 дней.
Тетрациклин 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней.

Специальная экстренная профилактика, проводимая после определения вида возбудителя и антибиотикочувствительности, предусматривает несколько вариантов схем. В общей системе предупредительных и противоэпидемических мероприятий большое место занимают прививки. Прививки осуществляются в любые сроки, когда в них возникает необходимость. Эвакуация инфекционных больных из района катастрофы организуется в зависимости от эпидемической опасности для окружающих специальным транспортом.

СТАНДАРТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

Особенности оказания помощи детям при катастрофах

При катастрофах дети составляют около 25% пострадавших. Дети являются приоритетной группой при оказании помощи. При этом необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского организма. Вследствие функциональной незрелости центральной нервной системы у детей на все виды раздражителей возникает генерализованная ответная реакция, проявляющаяся гипертермией, судорогами, рвотой, нарушениями дыхания. В связи с относительно небольшим объёмом циркулирующей крови дети чувствительны к кровопотере. Характерным для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже в условиях выраженной гиповолемии до 30-40% ОЦК. Срыв компенсаторных механизмов манифестируется резким падением сердечно-сосудистой деятельности. Костная система детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящем. Это обуславливает типичные для детского возраста переломы по типу “зеленой веточки”, поднадкостничные переломы, апофизеолизы. У детей при закрытой травме груди без перелома ребер могут возникнуть повреждения легких, при травме позвоночника без его перелома может быть повреждение спинного мозга. Слизистые оболочки дыхательных путей склонны к отекам. Вследствие ограничения буферных резервов крови у детей младшего возраста быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного балланса. Кроме того, надо учитывать особенности психоэмоционального состояния детей. В условиях дефицита времени на догоспитальном этапе исключен общепринятый в клинической практике метод динамического наблюдения. Прогностическая медицинская сортировка. Наиболее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния ребенка и диагностика шока. Ориентация на традиционные признаки шока - артериальную гипотензию, тахикардию приводит к несвоевременной диагностике и, соответственно, неадекватной терапии. Результаты исследований последних лет позволяют предложить в качестве метода выявления шока (до развития классических клинических признаков) квалиметрию повреждений, представляющий по сути количественную характеристику шокогенности травмы. Параметрическая шкала тяжести повреждений у детей ( В.М. Розинов )

№ п/п	Характер и локализация повреждений	Балльная оценка
	Черепно-мозговая травма: - легкая - средней тяжести - тяжелая	0,5 2,5 5,0
	Переломы позвоничника: - неосложненные - осложненные	0,4 1,6
	Ушиб сердца	1,1
	Ушиб легкого	3,0
	Разрыв легкого	4,0
	Разрыв легкого с напряженным гемопневмотораксом	6,0
	Множественные переломы ребер: - односторонние - двусторонние	1,5 3,7
	Разрыв трахеи или главного бронха	8,0
	Травматическая асфиксия	2.0
	Разрыв диафрагмы	1,2
	Разрыв печени	6,0
	Разрыв селезенки	3,2
	Ушиб почки	2,1
	Разрыв почки	3,5
	Разрыв брыжейки	3,0
	Разрыв желудка и кишечника	2,4
	Разрыв прямой кишки	1,9
	Разрыв мочевого пузыря	2,0
	Разрыв уретры	1,0
	Разрыв влагалища	0,1
	Перелом лопатки	0,2
	Перелом плечевой кости	2,1
	Травматическая ампутация плеча	2,6
	Перелом костей предплечья	1,3
	Травматическая ампутация предплечья, кисти	1,8
	Перелом костей кисти, стопы, лицевого скелета	0,6
	Переломы бедренной кости: - закрытые - открытые	2,7 3,4
	Травматическая ампутация бедра	4,0
	Переломы костей голени	1,9
	Травматическая ампутация голени, стопы	2,8
	Переломы костей переднего полукольца таза	1,6
	Переломы костей заднего полукольца таза	2,9
	Вывихи в крупных суставах	1,0
	Обширные скальпированные раны	3,6

Балльная оценка тяжести политравмы определяется как сумма баллов частных повреждений. Реальная угроза развития травматического шока возникает при тяжести повреждений, превышающей 6 баллов.

Диагностика ожогового шока осуществляется с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Определение тяжести ожогового шока возможно с применением скрининг-программы.

Диагностическая скрининг-программа

Клинические признаки	Степень тяжести шока
	I (легкий)	II (средний)	III (тяжелый)
	превышает возрастную норму
ЧСС	на 10%	на 20%	на 30%
АД	норма	норма или повышено	снижено
ЦВД	норма или снижено	от 20 до 0	ниже 0
Гемоглобин в г/л	120-140	140-160	более 160
Гематокрит в ед.	до 0,45	0,45-0,50	более 0,50
Почасовой диурез	снижен по сравнению с возрастной нормой
	до 1/3	от 1/3 до 1/2	более 1/2

Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.

Возрастные показатели ЧСС, ЧД, почасового диуреза.

Возраст	ЧСС, уд/мин	ЧД в 1 мин	Диурез мл/(кг*ч)
1 мес	120-140	40-6-	10-15
6 мес			20-25
1 год			30-40
5 лет			40-5-
10 лет			60-70
			60-70

Расчетные величины уровня АД у здоровых детей.

Минимальное систолическое АД = 70 + 2 * (возраст в годах)

Минимальное диастолическое АД = 2/3 систолического АД.

Стандарт оказания лечебных мероприятий у детей:

При травматическом шоке.

1. Обезболивание. Методом выбора обезболивания у детей является атаралгезия (анальгин 25% раствор 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% - 0,5 мг/кг; кетамин 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно 2 мг\кг У детей старше года промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном.

2. Венозный доступ. При технических сложностях внутривенного доступа лекарственные препараты можно вводить в мышцы дна полости рта Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения .Доза должна быть возрастной, а концентрация разведена в 10 раз.

3 Инфузионная терапия начинается с введения кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, потом 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг.

3. Транспортная иммобилизация.

4. Медикаментозная коррекция. Допамин в дозе 10 мкг/кг/мин. При тяжелом шоке с массивной кровопотерей скорость инфузий должна быть 40 мл/кг. Если в первые 15-20 минут не удается поднять АД до 3/4 возрастной нормы, то скорость должна быть увеличена за счет введения в две вены.

При ожоговой травме ИТ начинают с введения кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол (5 мл/кг)).