О гипертонической болезни

План лекции

1. Современные представления о распространенности ГБ и актуальность изучения данной темы для фельдшера.

2. Современные представления об этиологии и патогенезе ГБ.

3. Современная классификация и ее значимость для определения тактики ведения пациентов с гипертонической болезнью.

4. Диагностика ГБ на современном этапе.

5. Осложнения гипертонической болезни.

6. Классификация гипертонических кризов, диагностика и тактика фельдшера.

7. Современные представления о лечении и профилактике гипертонической болезни.

 

Распространенность и актуальность АГ

Сегодня мы с вами будем вести разговор о заболевании, которое является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией и одной из основных причин преждевременной смертности и инвалидизации населения во всем мире.

Это заболевание носит название – гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия.

 

На настоящий момент АГ является самым распространенным заболеванием в мире и имеет тенденцию к дальнейшему росту. В России около 40% населения страдает ГБ (около 25% взрослого населения среднего возраста и 50% лица старше 60 лет).

Артериальная гипертензия является фактором риска номер один в развитии атеросклероза и ИБС. В медицине распространено такое образное выражение: За гипертонией как тень за человеком постоянно следует атеросклероз, а за ним и инфаркт миокарда!!!!!

Если говорить о последствиях ГБ, то мы с вами должны вспомнить, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет от общей смертности около 54 %. А приводят к смертности такие заболевания как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и, конечно же, хроническая сердечная недостаточность. Все эти заболевания – осложнения гипертонии.

А вот по инсультам (острое нарушение мозгового кровообращения – тоже осложнение ГБ) Россия занимает лидирующее 2 место в мире после Болгарии.

Чем же можно объяснить такие печальные последствия?

· Несвоевременная диагностика. ГБ – это очень коварное заболевание, которое протекает скрыто, и о повышении АД пациент часто узнает случайно или уже при развитии осложнений.

· Неправильное лечение. Вот какую грустную картину показывают нам цифры статистики: из всех страдающих артериальной гипертензией только 22 % лечатся правильно, а 34% даже не знают как правильно лечиться; 12 % знают, но не хотят лечится и 32% знают, но по различным причинам лечатся неправильно.

А всем известно и давно доказано, что регулярное измерение АД и удерживание его в пределах нормы сокращает развитие инфаркта миокарда на 20 %, а число инсультов на 45 %.

 

Исходя из выше сказанного, можно с уверенностью сказать, что все вопросы артериальной гипертензии являются актуальными для фельдшера. В своей практической деятельности и в повседневной жизни, в своей семье вы постоянно будете сталкиваться с этим коварным заболеванием. Ваша задача: если не удалось предупредить развитие артериальной гипертензии, то необходимо максимально смягчить последствия и осложнения. Вы должны научить своих пациентов жить в любви и согласии с гипертонической болезнью, чтобы улучшить качество жизни пациентов и увеличить продолжительность жизни.

 

Все артериальные гипертензии подразделяются на первичные и вторичные. Среди всех гипертензий 90% приходится на долю первичной (эссенциальной), а 10 % составляют вторичные гипертензии.

Причинами вторичной АГ чаще всего являются заболевания почек и заболевания эндокринной системы. Это важно знать для своевременной дифференциальной диагностики гипертензий.

 

Гипертоническая болезнь (первичная АГ или эссенциальная гипертензия) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение АД в результате первичного нарушения сосудистого тонуса и не связанное с наличием патологических процессов в других органах и системах.

Этиология и патогенез ГБ

В развитии ГБ немаловажную роль играют предрасполагающие факторы - факторы риска.

Необратимые факторы риска: возраст и пол (мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет) и наследственность.

Обратимые факторы риска: курение, стрессы (а вернее реакция человека на стрессовую ситуацию), гиподинамия, ожирение, СД, гиперхолестеринемия, избыточное потребление соли, некоторые лекарственные препараты.

Некоторые черты характера человека тоже могут способствовать развитию ГБ. В медицине уже прочно укоренился термин «Характер гипертоника»: завистливый, вечно всем недовольный, мастер выяснять отношения преимущественно криком, вечно возбужденный и стремящийся «прошибить лбом стены», суетливый боящийся куда-то опоздать и что-то не успеть, любитель вкусно покушать и поздно ложиться спать, выматывается до предела на работе, не любит свою работу и ходит туда как на каторгу, снимает стресс сигаретой или большим количеством алкоголя, сильно переживает и огорчается не потому что у него корова сдохла, а потому что у соседа жива.

 

Патогенез ГБ носит мозаичный характер (множественный) – это означает, что в патогенезе гипертонической болезни играют роль множество механизмов.

Давно установлено, что в основе патогенеза лежит расстройство регуляции сосудистого тонуса. Общепринятым является мнение, что под воздействием различных этиологических факторов (в первую очередь стрессовых реакций) повышается возбудимость коры головного мозга и симпатической нервной системы. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек. Ишемия почек в свою очередь вызывает усиленную продукцию почками ренина в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы крови (ангиотензин 1) переходит в активную (ангиотензин11), обладающую выраженным сосудосуживающим действием. В результате этого повышается АД. На первом этапе описанные реакции проявляются только в условиях стрессовых воздействий. При прогрессировании процесса повышенная секреция ренина увеличивает выработку ангиотензина 11, который стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Альдостерон (натрий задерживающий гормон) воэдействует на минеральный обмен и способствует задержке натрия и воды в стенках сосудов, что приводит к отеку и набуханию сосудистой стенки и, соответственно, к сужению сосудов. А это в свою очередь еще больше повышает АД.

Вы достаточно подробно изучали нейрогуморальную теорию развития ГБ на занятиях по терапии и синдромной патологии, она подробно описана во всех учебниках.

А мы сегодня поговорим с вами о последней теории патогенеза ГБ.В конце девяностых годов двадцатого столетия была выявлена еще одна причина многих заболеваний ССС, в том числе и АГ. В 1998 году было сделано одно из величайших открытий конца 20 века – открыт оксид азота, который вырабатывается эндотелием сосудов. Он расслабляет мускулатуру, является антиагрегантом, соответственно понижает АД и предупреждает тромбоз. Было доказано, что эндотелий сосудистой стенки является главным дирижером сердечно-сосудистой системы, а оксид азота играет первую скрипку в этом оркестре. За это открытие ученым была присвоена Нобелевская Премия.

Эндотелий вырабатывает факторы, влияющие на расширение и сужение сосудов. Эта система работает в соответствии – равновесие факторов дилятации (расширения) и констрикции (сужения) сосудов.

Если повреждается структура эндотелия, то это равновесие нарушается, в первую очередь прекращается выработка оксида азота и преобладает выработка веществ, вызывающих сужение сосудов. Было доказано, что на эндотелий отрицательно влияют длительный постельный режим, гиподинамия, избыточное питание, курение, лекарственные препараты, воспалительные заболевания сосудов. Больной эндотелий приводит к развитию АГ. И еще доказано, что оксид азота вырабатывается только при движении, а в покое его выработка прекращается.

Поэтому в целях профилактики необходимо не допускать прекращение выработки оксида азота. А если эндотелий неизлечимо болен, то необходимо моделировать оксид азота с помощью лекарственных препаратов. Такие лекарственные средства разработаны и успешно применяются для лечения в настоящее время (моночинкве – нитрат).

 

Клиника гипертонической болезни

Основной симптом ГБ – повышение АД. Нормальным АД принято считать цифры АД до 139/89 мм рт ст. О гипертензии можно говорить в том случае, если цифры АД выше 140/90 мм рт ст. На первых стадиях заболевания субъективные ощущения у пациента отсутствуют, жалобы появляются только во время гипертонического криза или припораженииорганов-мишеней. При длительном стойком повышении АД поражаются органы-мишени:

 

Сердце: развивается гипертрофия левого желудочка. Диагностика – при перкуссии увеличение левой границы относительной сердечной тупости (в норме левая граница расположена слева в пятом межреберье по срединоключичной линии или на 1.5 см кнутри от нее, всегда совпадает с верхушечным толчком); при аускультации – акцент второго тона на аорте, приглушение первого тона; дополнительные методы исследования – ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка),

R-графия органов грудной клетки, УЗИ сердца. Исходом при прогрессировании заболевания может быть хроническая сердечная недостаточность.

 

Сетчатка глаза: гипертоническая ретинопатия. Развивается сужение и извилистость артерий сетчатки и расширение вен, гемморагии на глазном дне. При прогрессировании заболевания развивается дегенерация соска зрительного нерва в виде белых пятен. Исходом может быть отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва с потерей зрения. Диагностика – исследование глазного дна у офтальмолога.

 

Мозг: преходящие и стойкие нарушения мозгового кровообращения. Исходом может быть инсульт.

 

Почки: гипертоническая нефропатия. При стойком повышении АД происходит склерозирование сосудов почек, нарушение проницаемости клубочков (в моче появляется белок и эритроциты – протеинурия и гематурия), уменьшение количества действующих нефронов и развитие почечной недостаточности. При хронической почечной недостаточности происходит задержка в организме токсических веществ азотистых шлаков (мочевина, креатинин, остаточный азот), которые циркулируют в крови и вызывают интоксикацию организма, развивается уремия, исходом которой может быть уремическая кома и летальный исход.

Диагностика гипертонической нефропатии: боли в пояснице, отеки на лице по утрам, полиурия и олигоурия, в моче протеинурия и гематурия.

Диагностика ХПН: характерные жалобы, биохимическое исследование крови – повышение мочевины и креатинина; в пробе Зимницкого полиурия, олигоурия, анурия, никтурия, гипоизостенурия; проба Реберга.

 

Сосуды: происходит атеросклеротическое поражение артерий, в первую очередь – коронарных. Развивается ишемическая болезнь сердца. Ангиография сосудов. Холестеринемия (повыш.ЛПНП).

 

 

Современная классификация гипертонической болезни

Правильная формулировка диагноза: Гипертоническая болезнь, 11 стадия, риск 3, ХСН стадия11А.

Гипертоническая болезнь, 111 стадия, риск 4, ХСН стадия 11-Б.

Помните: Стадия обозначается римскими цифрами; риск –арабскими цифрами.

Классификация ГБ по стадиям:

1 стадия – повышение АД, могут быть жалобы на периодические головные боли, нарушения сна, раздражительность. Отсутствуют признаки поражения органов-мишеней.

11 стадия – обязательно присутствуют признаки поражения органов-мишеней.

111 стадия – обязательно имеются ассоциированные заболевания, развивающиеся на фоне пораженных органов-мишеней. Это хроническая сердечная недостаточность, стенокардия, в анамнезе инфаркт миокарда и инсульт, ХПН, атеросклеротические поражения сосудов.

 

Классификация ГБ по уровню АД (это необходимо для определения риска):

Оптимальное давление - менее 120/80 мм рт ст

Нормальное давление – менее 130/85 мм рт ст

Высоко нормальное или пограничное давление – до 139/89 мм рт ст

Степень 1 – от 140/90 до 159/99 мм рт ст

Степень 2 – от 160/100 до 179/109 мм рт ст

Степень 3 – выше 180/110 мм рт ст

Изолированная систолическая гипертензия, когда повышается только систолическое давление при нормальном диастолическом давлении.

 

Стратификация риска:

Когда мы говорим об определении риска, то подразумеваются не факторы риска развития ГБ, а определение риска развития осложнений в процентах. Это важно для решения вопроса дальнейшей тактики ведения и лечения пациента. Уровень риска – это риск развития инсульта и инфаркта в ближайшие 10 лет.

Риск 1 – риск развития осложнений составляет менее 15 %.

Риск 2 – риск развития осложнений составляет от 15 до 20 %.

Риск 3 – риск развития осложнений составляет от 20 до 30 %.

Риск 4 – риск развития осложнений составляет более 30 %.

Тактика при риске 1 и риске 2: нормализация образа жизни для снижения АД в течение 3-4 месяцев, постоянный мониторинг. Медикаментозная терапия назначается только при отсутствии эффекта при немедикаментозной терапии. Диспансеризация 2-3 раза в год.

Тактика при риске 3 и риске 4: необходимо незамедлительно начинать медикаментозную терапию. Диспансеризация 4 раза в год.

Для определения риска необходимо знать уровень АД в межкризовый период, количество факторов риска приводящих к развитию ГБ (пол, возраст, мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, наследственность, курение, СД, повышение холестерина ЛПНП и уменьшение ЛПВП, ожирение, малоподвижный образ жизни, хронические стрессы); наличие признаков поражения органов-мишеней; ассоциированные заболевания, развивающиеся на фоне пораженных органов-мишеней.

 

Диагностический поиск для определения уровня риска:

Первоначально определяем по цифрам АД степень артериальной гипертензии.

· АГ 1 степени (давление от 140/90 до 159/99 мм рт ст). Если отсутствуют ФР, ПОМ и АЗ – риск 1. Если при дальнейшем обследовании у пациента выявили один-два фактора риска (кроме диабета) – риск 2. Если при дальнейшем обследовании выявили 3 и более факторов риска или СД или поражение органов-мишеней – риск 3. А если у пациента даже в анамнезе есть ассоциированные заболевания (например: инфаркт или инсульт) – риск 4.

· АГ 2 степени (давление от 160/100 до 179/109 мм рт ст). У такой категории пациентов уровня риска 1 не бывает. Если при обследовании не выявлены факторы риска или выявлены один-два ФР (кроме диабета) – уровень риска 2. Если при обследовании выявлены три и более ФР или СД или поражение органов-мишеней – риск 3. А если выявлены клинические проявления ассоциированных заболеваний (повторяю – даже в анамнезе) – риск 4.

· АГ 3 степени (давление 180/110 и выше). У такой категории пациентов не бывает 1 и 2 риска. Если при обследовании не выявлены ФР, ПОМ и АЗ – уровень риска 3. А если выявлен хоть один фактор риска или поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания – это риск 4.

Запомните – если есть ассоциированные заболевания, то это всегда 4 риск.