Правило информированного согласия

От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность, авторитет профессии.

Чаще всего в законодательствах большинства государств оговаривается достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам.

Правило конфиденциальности

В процессе лечения или научного исследования врачи и ученые получают информацию, касающуюся состояния здоровья и генетических характеристик пациентов, клиентов или испытуемых. Разглашение этой информации может представлять для них серьезную опасность. Поэтому правило конфиденциальноститребует, чтобы передача подобной информации третьим лицам происходила только с согласия самих пациентов, клиентов или испытуемых.

В форме понятия врачебной тайныправило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо­крата.

 

Предметом конфиденциальности являются:

· диагноз заболевания,

· данные о состоянии здоровья,

· прогноз

· и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента.

· конфиденциальной должна быть и немедицинская информа­ция о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

1Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятель­но выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается пре­дел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана роди­телям или другим лицам только с согласия самих подростков.

2Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро­зы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений.

3Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основа­ния предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или но­жевые ранения.

4По запросу органов правосудия

Каковы же биоэтические причины необходимости соблюдения данного правила в медицине?

1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она являет­ся подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy. На русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием «неприкосновен­ность частной жизни».

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты соци­ального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская инфор­мация может стать клеймом (стигмой) (В Др. Греции стигма – это клеймо на теле раба) для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения. В качестве стигматизирующей нередко выступает, к примеру, информация о нали­чии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачествен­ного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического страдания, сексуального расстройства.

3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и эко­номические интересы пациентов.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и кли­ентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Обви­няемый, начиная разговор с адвокатом, не должен опасаться, что пере­данная им откровенная информация может быть использована против него в суде. Аналогично и пациент, обнажаясь и телесно, и душевно перед врачом, должен быть, убежден, что это не приведет к нежелатель­ным последствиям, часть из которых была перечислена выше.

Вместе с тем при всей важности соблюдения правила конфиденци­альности для поддержания должного стандарта медицинской деятельно­сти, существует ряд ситуаций, в которых его применение проблематично. Выше уже указывались те исключения, которые должны быть сделаны в соответствии с действующим законодательством. Однако круг подоб­ных ситуаций значительно шире, так что вряд ли когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с помощью закона.

Во-первых. Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицин­ская информация о данном пациенте касается жизненно-важных инте­ресов третьих лиц - родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Характерным примером являются ситуации, возникаю­щие при генетическом тестировании индивидов. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, определяющего или предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию се­рьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Совсем не всегда пациент расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами кон­кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Воз­никает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.

Рассмотрим и другой характерный пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию (приступы судорог). Пациент от­казывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость пере­квалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во вре­мя рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную угрозу. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.

Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в практи­ке психотерапевта или психиатра. Например, во время беседы на приеме клиент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о гро­зящей им опасности или же ему надлежит сохранить эту информацию конфиденциальной? Психиатр, предупредивший этих родственников об опасности, рискует потерять доверие пациента и тем самым резко ослож­нить процесс лечения. Не предупредив их, он рискует поставить под угрозу жизнь другого человека.

В биоэтической литературе стал классическим случай, имевший ме­сто в США, в Калифорнии, в 1969 г. и называемый «казус Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав о навязчивой идее пациента убить де­вушку — Татьяну Тарасову, которая не отвечала ему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь поста­рался переубедить своего клиента не делать этого. Пациент на словах согласился с мнением врача, но через какое-то время убил Татьяну. Вспециальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с паци­ентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия к врачу со стороны пациента медицинская практика невозможна.

Как же разрешать подобные конфликты, если они возникают в ре­альной практике?Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсудить ситуацию и с коллегами (которые, заметим, по­сле получения этой информации также оказываются связанными нормой конфиденциальности). Может случиться так, что несогласие пациен­та на передачу информации обусловлено тем обстоятельством, что он либо недооценивает опасность своего состояния, либо преувеличива­ет те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разгла­шения.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он зна­ком с опытом своих коллег, тем более ответственным и нравственно обоснованным будет его выбор.

Термин информированное согласиена медицинское действие впервые появился в 1957г. во время судебного процесса больного Мартина Сальго против Стенфордского университета, в котором лечился этот больной. При выполнении транслюмбальной аортографии у больного возникло осложнение, и он остался парализованным инвалидом. Больной не был заранее информирован о возможности такого осложнения, иначе он не согласился бы на это исследование, зная о такой его опасности. Больной выиграл этот процесс, и с тех пор сам термин, так и необходимость получения информированного согласия перед опасными медицинскими действиями, вошли в повседневную практику большинства стран.