Катаральный аппендицит.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволя­ют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с други­ми признаками подтвердить диагноз.

Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10⁹/л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10⁹/л и более.

Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у ²/з больных обнаружи­вают более 75%нейтрофилов.

Однако у 10% больных количество лейко­цитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

 

1. Наиболее постоянным симптомом на­чальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые за­ставляют больного обратиться к врачу.

· Боли возникают чаще всего вече­ром, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток.

· Даже при типичном поло­жении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возни­кают в эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации.

· В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными.

· Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации чер­веобразного отростка.

Это смещение болей является характерным для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Он объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположен­ным в эпигастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

Начальная боль, этот сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота как будто подтверждает это предположение. Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов.

Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными при­знаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую боль­ной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.

 

2. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота,которая в этой стадии носит рефлекторный характер.

· Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной.

· Гораздо чаще наблюдается тошнота.

3. В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Ис­ключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового располо­жения червеобразного отростка, при которых наблюдается неоднократный жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного отростка к стенке толстой кишки.

4. Нарушения мочеиспускания(дизурические явления) наблюдаются ред­ко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отрост­ка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

При объективном исследовании:

в первые часы заболевания общее со­стояние больного страдает мало.

Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обло­женный язык.

При осмотре живота:

как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут и участвует в дыхании.

Для уточнения локализации болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметрич­ных точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большин­ства больных отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольского).

При глубокой пальпации:

· здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность.

· Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы за­болевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу.

· В ранних руководствах описаны специальные точки проекции червеоб­разного отростка (точки Мак-Берни, Ланца, Кюммелля и др.), болезнен­ность в которых будто бы характерна для приступа острого аппендицита. Однако ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка кли­ническое значение этих точек невелико.

Ø В связи с этим при исследовании живота следует руководствоваться только наличием болезненности в пра­вой подвздошной области безотносительно к определённым точкам.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеоб­разном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита:

1. К ним в первую очередь относится симптом Ровзинга,вызываемый та­ким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовид­ную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные дви­жения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой под­вздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

2. Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, кото­рый заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характе­рен для впервые возникшего приступа, он более присущ повторным при­ступам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изме­нении положения тела.

3. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе-Михелъсона. Он характеризуется усилением болезненности при паль­пации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

4. Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита явля­ется повышение температуры тела,которая при катаральной его форме находится в пределах 37° - 37,5°С.

5. К таким же ранним симптомам относит­ся повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците на­ходится в пределах 10х10⁹-12х10⁹/л.

Флегмонозный аппендицит

- наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар.

· Боли при флегмонозном аппендиците:

-довольно интенсивны и постоянны.

- Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области и

- нередко принимают пульси­рующий характер.

· Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер­на,

· больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

· Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту.

· Язык обложен.

При осмотре живота:

· обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а

· при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки( defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров.

Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины:

1. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдерги­вании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в облас­ти воспалительного очага.

2. Симптом Воскресенского(симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через ру­башку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль пе­редней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом от­мечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной об­ласти. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует.

· Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение.

· Температура может достигать 38-38,5°С,

· число лейкоцитов 12х10⁹ -20х10⁹/л.