Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.
Клинические формы рака желудка.
Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром малых признаков.
Пути метастазирования рака желудка, коллекторы лимфогенного метастазирования. Отдаленные метастазы, методы их выявления.
Предраковые заболевания желудка. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.
Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины. Этиология.
Рак желудка и пищевода.
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий
Лимфогранулематоз дифференцируют со следующими заболеваниями:
А) с НХЛ – обычно к моменту обращения к врачу поражение л. у. ниже диафрагмы, а также органов брюшной полости обнаруживают чаще, чем при лимфоме Ходжкина; увеличенные л. у. вначале мягкоэластические, в дальнейшем приобретают плотноэластическую и даже плотную консистенцию, спаиваются в конгломерат, который имеет бугристые контуры и может достигать значительных размеров; кожа над ним не изменена, но при быстром увеличении узлов растягивается, становится истонченной, синюшной; пораженные л. у. обычно безболезненны, болезненность при пальпации появляется при быстром увеличении конгломерата
Б) с хроническим лимфолейкозом – л. у. мягкие, безболезненные, значительных размеров не достигают, кожа над ними не изменена; л. у. одинаковой консистенции (при лимфоме Ходжкина она неодинакова даже в пределах одной группы узлов); чаще удается обнаружить увеличенную селезенку; симптомов интоксикации не наблюдается
В) с острым лимфобластным лейкозом – сопровождается геморрагическим синдромом, лихорадкой, слабостью, быстрой утомляемостью в результате анемии, болью в брюшной полости, в костях, особенно голени; л. у. увеличены, эластичны, безболезненны; селезенка и печень увеличены
Г) с острыми воспалительными процессами – увеличенные л. у. болезненны, кожа над ними гиперемирована, иногда есть лимфангит; есть источник инфекции; в течение недели должен быть эффект от антибиотикотерапии
Д) с хроническим неспецифическим лимфаденитом – характерны плотные, малоболезненные, не спаянные между собой и с кожей л. у.
Е) с метастазами злокачественных опухолей внутренних органов – характерны плотные, безболезненные, подвижные л. у.
Заболеваемость раком желудка » 1 млн человек ежегодно, максимальный уровень заболеваемости – Япония, минимальный – США (у белых женщин), высокая заболеваемость также в России, Беларуси, Китае, Эстонии, Латвии.
В РБ рак желудка на 3-ем месте в структуре злокачественных опухолей (9,5%, мужчины 11,3%, женщины 7,7%), заболеваемость 33,4 случая на 100 тыс в год, у мужчин больше, чем у женщин, у жителей села больше, чем у жителей города. Пик заболеваемости: 65-79 лет. Показатель смертности в РБ 25,9 на 100 тыс, у мужчин выше, чем у женщин.
Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.
Этиология рака желудка:
- воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития рака желудка снижается)
- питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание
- эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)
- Helicobacter pylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)
- вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).
- злоупотребление алкоголем, курение
- хронический дуодено-гастральный рефлюкс
Предраковые заболевания желудка:
А) Облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:
1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.
2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)
3. ригидный антральный гастрит
Б) Факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:
1. хронический атрофический гастрит
2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)
3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)
4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.
При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии: нормальный эпителий ® поверхностный гастрит ® атрофический гастрит ® тонкокишечная метаплазия ® толстокишечная метаплазия ® дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы ® дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ) ® рак.
Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака: организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.
8.3. Формы опухолевого роста при раке желудка:
А) экзофитная (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная с изъязвлением или без него – 60% случаев)
Б) эндофитная (язвенно-инфильтративная – в 30% случаев)
В) смешанная (в 10% случаев)
Гистологически рак желудка в 95-98% случаев представлен аденокарциномой, в 2-5% случаев – аденоакантомой и плоскоклеточным раком.
Чаще всего раком поражаются малая кривизна и задняя стенка желудка.
Опухоль обычно растет вдоль слизистой в проксимальном направлении, прорастает серозную оболочку, врастает в сальник, поджелудочную железу, селезенку, печень, почку, надпочечники, переходит на пищевод и метастазирует тремя основыми путями:
А) лимфогенно – 4 этапа лимфогенного метастазирования:
1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы л. у.)
2 этап – лимфатические узлы по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки)
3 этап – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14)
4 этап – лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы)
1-2 этап – регионарное метастазирование, 3-4 этап – отдаленное метастазирование.
Б) гематогенно – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.
В) имплантационно:
- метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства);
- метастаз Крукенберга (поражение яичников);
- метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
- метастаз в пупок (имплантация по ходу круглой связки печени).
Методы выявления отдаленных метастазов:
1) физикальное исследование: пальпация надключичной области, пупочной области, печени; ректовагиновальный осмотр у женщин, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин
2) специальные методы: сканирование и сцинциграфия печени; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; целиакография; лапароскопия.
Клинические особенности рака желудка:
- длительное время развивается без симптомов;
- продолжительность латентного периода не уточнена;
- ранних признаков заболевания нет;
- специфических симптомов нет – клиническая картина совпадает с клиникой гастрита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.;
Все клинические проявления определяются следующими факторами: а) локализацией опухоли, б) клинико-анатомическая формой ее роста, в) степенью распространения.
Симптоматика рака желудка:
А) первичные симптомы в зависимости от локализации опухоли:
1) кардиальный отдел желудка:
- дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи
- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются
- боль с иррадиацией в область сердца;
- слюнотечение;
- регургитация, отрыжка
2) тело желудка:
- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;
- отсутствие аппетита (анорексия);
- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;
- анемия.
3) дистальный отдел желудка:
- ноющая боль в подложечной области;
- тяжесть в области желудка;
- отрыжка;
- гнилостный запах изо рта;
- рвота;
- анемия
Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.
4) Дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей
Б) симптомы местно-распространенного рака:
- икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);
- левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы);
- постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно);
- желтуха.
В) осложнения рака желудка:
- декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;
- кахексия, обусловленная продолжительной дисфагией;
- кровотечение (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул);
- перфорация опухолью стенки желудка;
- пенетрация в поджелудочную железу.
Г) симптомы отдаленных метастазов
- головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;
- боли в костях, патологические переломы;
- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.
Основные синдромы при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного дискомфорта 3. диспептический 4. анемический 5. нарушения эвакуации из желудка.
«Синдром малых признаков» - имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство Запущенной стадии заболевания:
А) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)
Б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)
В) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище
Г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)
Д) анемия
Е) беспричинное прогрессирующее похудение.
Клинические формы рака желудка:
1) гастралгическая
2) стенотическая
3) энтероколитическая
4) диспепсическая
5) анемическая
6) асцитная
7) фебрильная
8) кардиальная
9) легочная
Локализация рака желудка (по частоте убывания):
1. Выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65%
2. Тело желудка – 10%
3. Кардиальный отдел – 10-15%
4. Большая кривизна – 5%
5. Дно желудка – 5%
8.7. Методы диагностики рака желудка:
А) Первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:
- рентгенография (2 проекции)
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
- пальцевое исследование прямой кишки.
Б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:
- компьютерная (ЯМР) томография
- ректоскопия и колоноскопия
- ирригоскопия;
- гинекологический осмотр
- рентгенография органов грудной клетки.
8.8. Дифференциальная диагностика рака желудка:
- язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;
- хронический гастрит;
- хронический панкреатит;
- хронический холецистит;
- дискинезия желчных путей;
- ахалазия (рак) пищевода;
- доброкачественные опухоли желудка
8.9. Принципы лечения рака желудка:
А) методом выбора считается хирургический – золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление
Б) лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий
Виды хирургических вмешательств:
1) радикальные операции:
- дистальная субтотальная резекция желудка;
- проксимальная субтотальная резекция желудка;
- гастрэктомия
+ моноблочное удаление регионарных л. у. с окружающей клетчаткой
2) паллиативные операции:
- гастростомия;
- еюностомия;
- гастроэнтероанастомоз.
Также выделяют Комбинированные операции– моноблочное удаление желудка или его части с регионарными л. у. и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка и Расширенные операции – одновременно с желудком удаляют л. у. всех этапов лимфогенного метастазирования.
Лучевая терапия при раке желудка может быть:
А) предоперационной – при местно-распространенном процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и уменьшить их имплантационные возможности
Б) интраоперационной (выполняется однократно во время операции)
В) послеоперационной
Заболеваемость раком пищевода в РБ на 2005 год: 4,2 на 100 тыс, смертности 3,4 на 100 тыс. Мужчины болеют в 7-14 раз чаще, чем женщины.
Факторы риска:
- хроническое воздействие на слизистую пищевода:
- алкоголь - 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь
- табак – более 70% больных – курильщики; курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза
- горячая пища
- грубая (твердая) пища
- нитрозамины и анилиновые красители
- наследственная предрасположенность
- тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)
Предопухолевые заболевания:
- синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром):
Дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее (до 40 лет) поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия
N Жалобы:
U Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей
N Внешний вид:
U Кожа сухая, тонкая, блестящая
U Шелушащиеся губы, красные, с трещинами
U Рот сужен
U Язык гладкий, лишен сосочков (м. б.тонким и заостренным как у птиц)
U На слизистой полости рта часто образуются трещины
U Больные рано теряют зубы
N Данные обследования
U Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения
U При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко
N Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма витаминов C и B2
N Чаще бывает у женщин (90%)
N Рак обычно возникает в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе
N Гистологически – плоскоклеточный рак
- пищевод Баррета
N Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
N Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода
N Основным гистологический тип рака при пищеводе Баррета - аденокарцинома
- ахалазия
N Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению
N Т. е. происходит нарушение моторной функции пищевода.
N Стенка пищевода гипертрофируется и просвет его расширяется
N Причина ахалазии – нарушение иннервации
N Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва
N Возможно ахалазия вызвана инфекцией
N В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi
N Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания
- дивертикулы пищевода
N Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)
N Если слизистая оболочка отсутствует – это ложный дивертикул
N Самая частая локализация – нижний отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже - в среднем и нижнем отделах
Дивертикул Ценкера:
N Возникает на задней стенке глотки как результат слабого развития m. cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул
N Может накапливать большие количества пищи
N Типичный клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии
N Может осложняться аспирационной пневмонией
Тракционные дивертикулы:
N Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита
N Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода
N Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.
N В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно
Наддиафрагмальные дивертикулы:
N Располагаются непосредственно над диафрагмой
N В 2/3 сочетается с ахалазией
N В отличие от других дивертикулов может встречаться у молодых людей
N Характерный симптом – регургитация по ночам
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- лейкоплакия (очаговый дискератоз)
- рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения
- доброкачественные опухоли (лейомиома)