Вопрос 3. Понятие о переживании тканей, значение признаков переживания тканей.

 

Необходимость констатации смерти мозга до наступления биологической смерти определяется тем, что ряд органов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например: почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смерти такие непереживающие органы и ткани для трансплантации становятся непригодными, не могут быть использованы в качестве донорских в связи с их необратимой гибелью. Следует отметить, что некоторые ткани человека остаются пригодными для трансплантации после наступления биологической смерти (кости, кожа, элементы глазных яблок, связки и другие); такие ткани определяются как переживающие.

После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время существовать без кислородного питания, проявляя функции подобно тому, как в живом организме (суправитальные реакции). Смерть тканей составляющих тело человека определяется их способностью переживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткий период переживаемости в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5 - 2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3 - 4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5 - 6 часов после наступления биологической смерти. До суток и более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.

Явление переживаемости имеет значение не только при трансплантации органов и тканей. Оно имеет еще и большое судебно-медицинское значение, позволяя более точно определить время наступления смерти. В большинстве старых учебников можно встретить выражение «момент наступления смерти». С современных позиций, говорить о моменте наступления смерти нельзя. Смерть не некое одномоментное происшествие, начинающееся и заканчивающееся практически в одно и тоже время, она имеет достаточно длительный процесс своего развития, завершающийся прекращением деятельности трех важнейших функций организма человека. При этом многие органы и ткани продолжают жить и их реальная смерть наступает через более длительный промежуток времени, чем смерть человека как социального и биологического существа. Постмортальные явления, которые мы можем наблюдать, принципиально следует разделить на первоначальные постмортальные явления, ранние трупные явления и поздние трупные явления.

Первоначальные постмортальные явления обусловлены переживаемостью органов и тканей и могут быть обнаружены в сроки непосредственно после наступления биологической смерти и до 12-14 часов после нее. Выявление этих признаков имеет очень большое значение в установлении времени наступления смерти, а некоторые из них сохраняются и более длительное время. Реагируют на механический и электрический раздражитель мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение некоторых лекарственных растворов (атропина или пилокарпина и их аналогов). Способны «переживать» целый ряд других субклеточных, клеточных и тканевых структур. Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа, по крайней мере, значительно удлиняется при пониженной температуре. Следует отметить, что именно переживание головного мозга определяет длительность клинической смерти.

Способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти. В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ – атропина или пилокарпина.

Электровозбудимость мышечной ткани определяют с помощью соответствующего прибора – источника электрического тока с прерывателем (Билкун В.В.). При определении реакции зрачка на электрический раздражитель игольчатые электроды вкалывают на границе склеры и роговицы – в бороздках между веками и глазом. Определяют возникающее после воздействия электрического тока сужение зрачка, его деформацию, время изменения реакции, рассчитывают соотношение диаметров зрачков до и после реакции. Давность наступления смерти определяется по скорости реакции и ее выраженности. В течение первых 4 часов после наступления биологической смерти на электрораздражение реагируют практически все группы мышц: мимическая мускулатура, мышцы шеи, верхних и нижних конечностей. До 5 - 7 часов могут отмечаться фибриллярные подергивания в отдельных группах скелетной мускулатуры, а затем сохраняется только реакция мышц глаза, которые перестают реагировать на воздействие электротоком через 11 - 12 часов после смерти. Проводя подобные исследования необходимо учитывать, что ответная реакция мускулатуры в зоне кровоизлияний может наблюдаться значительно дольше. Так, мышцы век при кровоизлиянии в окологлазничную клетчатку реагируют на раздражение электротоком на протяжении 28 - 30 часов. И для правильного определения времени наступления смерти необходимо проводить исследование и учитывать результаты в областях, не имеющих видимых повреждений. Для определения электровозбудимости мышц лица игольчатые электроды вкалывают в веки в области углов глаза, в мышцы вокруг рта. По сжатию век («зажмуриванию») при введении электродов в верхнее и нижнее веко у наружного угла глаза, по подрагиванию век возможно устанавливать давность смерти (при условии давности ее наступления до 10-12 часов на момент проведения исследования). При введении электродов в углах рта сокращение круговой мышцы рта наблюдается до 5 часов после смерти. Также аналогичным образом возможно определение электровозбудимости сгибателей и разгибателей пальцев рук и ног, в которых реакция наблюдается до нескольких часов после смерти.

Зрачковую реакцию на фармакологическое воздействие определяют путем инъекции лекарств – 1 % растворов атропина или пилокарпина в переднюю камеру глаза; по выраженности реакции судят о давности наступления смерти.

Реакция поперечно-полосатой мускулатуры на механические раздражения может иметь двойственный характер. Во-первых, реакция мышц на поколачивание неврологическим молоточком по сухожилиям или телам мышц. При этом наблюдаются сокращения соответствующих мышц, либо фибриллярные подергивания их. Эти реакции отмечаются в течение первых 2 - 3 часов после наступления биологической смерти. Так, при ударах средней силой на 4 - 5 см ниже локтевого сустава происходит разгибание кисти. При ударах по межпястным промежуткам на тыльной поверхности кисти наблюдается сближение пальцев. Удар по передней поверхности бедра в нижней его трети влечет за собой сокращение четырехглавой мышцы. Вторым вариантом этой реакции является проба Прокопа или идиомускулярная опухоль. Формирование идиомускулярной опухоли представляет собой реакцию поперечно-полосатой мускулатуры на более грубые механические воздействия. Механическую раздражимость мышечной ткани определяют на мышцах плеча и предплечья. Наносят резкий удар по мышцам тупым предметом с ограниченной поверхностью (неврологический молоток. металлическая трубка, линейка и т. п.). При давности наступления смерти до 7–9 часов в месте удара возникает выбухающий плотный тяж, получивший название идиомускулярной опухоли. У лиц с хорошо развитой мышечной тканью идиомускулярная опухоль возникает до 10–11 часов после смерти.

Криминалистическое и судебно-медицинское значение исследования признаков переживания тканейзаключается в том, что они позволяют устанавливать давность наступления смерти в период первых суток(с определенными допусками) после наступления смерти.

 

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что после наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время существовать без кислородного питания, проявляя функции подобно тому, как в живом организме (т.н. суправитальные реакции). Способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти. В первую очередь, это определение реакции мышечной ткани на электрический и механический раздражитель, а также реакции зрачка на введение фармакологических веществ – атропина или пилокарпина.

 

Вопрос 4. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.

 

В зависимости от свойств действующих причин, вызывающих смерть, выделяют две категории: насильственную и ненасильственную смерть.

Насильственная смертьнаступает от действия внешних причин. Насильственную смерть разделяют по роду, каждый из которых представляет собой обстоятельства и ситуацию наступления смерти, связан с определением умысла лица, действия которого привели к смерти.

Выделяют следующие роды смерти: убийство, причинение смерти по неосторожности, самоубийство, несчастный случай, казнь (как мера наказания).

Убийствомявляется умышленное, противоправное лишение жизни другого человека (по ст. 139 УК Республики Беларусь).

Причинение смерти по неосторожности(ст. 144 УК Республики Беларусь) подразумевает отсутствие умысла со стороны лица, причинившего смерть человеку (по аналогии с убийством по неосторожности в законодательстве ряда стран). В случае самоубийствачеловек умышленно лишает жизни себя сам. Несчастный случайпредусматривает стечение обстоятельств, когда внешние факторы приводят к смерти по непосредственно независящим от людей причинам, при отсутствии у кого-либо умысла в наступлении смерти.

В зависимости от действующего фактора внешней среды, приводящего к смерти, выделяют виды насильственной смерти. Во всех случаях внешний фактор непосредственно вызывает травму, закономерно приводящую к смерти и являющейся ее первоначальной причиной.

По виду насильственная смерть может быть:

1) от действия физического фактора(механического повреждения – огнестрельного, тупыми либо острыми предметами, механической асфиксии и прочее; действия крайних температур, электричества, лучистой энергии, баротравмы);

2) от действия химического фактора(возникновение телесных повреждений от агрессивных химических агентов, химических ожогов, либо отравлений);

3) от действия биологического фактора(когда последний вызывают закономерно развивающуюся травму).

Ненасильственная смертьнаступает от действия внутренних причин. Условием наступления смерти может явиться глубокая старость, когда происходит «изнашивание» организма, истощение восстановительных способностей тканей и органов. Смерть от старости нередко называют физиологической (естественной).

В основном ненасильственная смерть людей наступает от заболеваний. При этом в зависимости от условий наступления выделяют смерть ожидаемую (прогнозируемую) и наступающую неожиданно (внезапная либо скоропостижная смерть). Прогнозируемая смерть наступает от тяжелого, неизлечимого заболевания, при резко отрицательном прогнозе о выздоровлении больного (при неизлечимых онкологических заболеваниях, СПИДе и других). Внезапная (скоропостижная) смерть наступает на фоне видимого благополучия (видимого здоровья). Такая смерть может явиться исходом:

1) острого осложнения установленного хронического заболевания, непосредственно не угрожающего жизни (например, ишемическая болезнь сердца смертельно осложняется инфарктом миокарда);

2) острого осложнения скрыто протекающего не диагностированного заболевания, когда неизвестная и не проявляющаяся болезнь заканчивается смертью (например, повышенное артериальное давление, не проявляющееся у человека при жизни, осложняется кровоизлиянием в мозг и наступлением смерти);

3) острого заболевания, в своей обычной форме не угрожающего жизни, но у индивидуума протекающего тяжело, молниеносно, со смертельными осложнениями (например, вирусная инфекция грипп).

Установление рода насильственной смерти является юридической компетенцией. Род ненасильственной смерти для определения условий (обстоятельств) ее наступления требует квалифицированной оценки медицинских данных, таким образом определяется врачом. Вид насильственной или ненасильственной смерти определяет врач, формулируя диагноз и устанавливая первоначальную причину наступления смерти.

 

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что существует судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти, согласно которой выделяют категорию, род, вид и причину смерти. Установление рода насильственной смерти является юридической компетенцией.